Задача №51.

Больная 32 лет предъявляет жалобы на появляющиеся к концу дня ощущение тяжести и полноты в левой ноге, пастозность в области голеностопного сустава и стопы, а также боли по ходу расширенных вен. Все эти проявления исчезают после ночного отдыха. Начальные признаки заболевания появились 6 лет назад во время беременности и постепенно нарастают.

При осмотре в положении стоя отмечается варикозное расширение вен в системе большой подкожной вены в нижней трети левого бедра и голени по магистральному типу. В горизонтальном положении вены спадаются. Трофические изменения со стороны кожи отсутствуют.

Диагноз при поступлении: варикозная болезнь левой нижней конечности, I стадия хронической венозной недостаточности.

По данным проведенного исследования имеет место несостоятельность остиального и нижележащих клапанов большой подкожной вены, глубокие вены проходимы, перфорантные состоятельны. Больной предложено операция – типичная флебэктомия, от которой больная отказалась.

Вопросы:

Назовите возможные альтернативы типичной флебэктомии и хирургическому лечению варикозной болезни вообще.

В наши дни появились альтернативы классической флебэктомии: инвагинационная сафенэктомия, криостриппинг, эндовенозная лазерная облитерация, радиочастотная окклюзия.

Инверсионный (инвагинационный) способ предполагает выворачивание вены наизнанку, наподобие чулка. Для этого используется специальные зонды, стрипперы Эша, криозонд и другие технические приспособления. Инверсионный способ гораздо менее травматичен, чем метод Бэбкока. Это обусловлено тем, что при выворачивании наизнанку вена бережно отслаивается от окружающих её тканей.

Наибольшее распространение получил ПИН-стриппинг по Эшу. ПИН-стриппер представляет собой металлический зонд с отверстием на конце. После кроссэктомии в просвет большой подкожной вены или малой подкожной вены вводится ПИН-стриппер, конец которого легко прощупывается под кожей. К проксимальному участку стриппера прочной нитью фиксируется БПВ или МПВ. Далее делается прокол кожи в дистальной части над стриппером и через это отверстие «вытягивается» инвагинированный сосуд. Таким образом, дополнительный разрез в дистальной части не делается.

Другим инвагинационным методом удаления магистральных подкожных вен является криостриппинг. Он представляет собой удаление вены на криозонде, который за несколько секунд охлаждается до -850С и примораживается к стенке вены за счет криоадгезии. Криозонд вводится через разрез для кроссэктомии в магистральную подкожную вену и проводится дистально до границы распространения рефлюкса. Там он примораживается к стенке сосуда и оперирующий хирург резким движением отрывает вену. Кровотечения из дистального конца практически не бывает из-за возникающего холодового спазма. Кроме этого, кровотечения практически не бывает и в раневом канале, за счет того же спазма.

Последнее время происходит широкое внедрение в практику внутрисосудистых методов для амбулаторного лечения варикозной болезни.

Наиболее распространёнными из них являются эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО), радиочастотная облитерация, микропенная эхоконтролируемая склеротерапия.

 

В чем смысл склерохирургического метода лечения варикозной болезни?

Флебосклерозирующий метод основан на химическом разрушении внутренней оболочки стенки вены с последующим асептическим тромбофлебитом и облитерацией просвета вены.

Метод обладает хорошим косметическим эффектом, может применяться в амбулаторных условиях, но ввиду возможных осложнений и большого процента рецидивов заболевания он имеет ограниченные показания.

Как самостоятельный метод показан для удаления телеангиэктазий и при начальных формах варикозного расширения вен по сегментарному или рассыпному типу, когда отсутствует клапанная недостаточность вен и нет прямых показаний к хирургическому лечению.

Как дополнение к хирургическому методу используется для склерозирования отдельных мелких ветвей, оставшихся после удаления основных стволов. Склерозирующее лечение не следует проводить больным с выраженным варикозным расширением вен и несостоятельностью их клапанного аппарата, при наличии у больных тромбофлебита, облитерирующих заболеваний артерий конечностей, гнойничковых поражений, тяжелых сопутствующих заболеваний и беременности.

Необходимо строгое соблюдение методики введения склерозирующих веществ, так как возможны такие осложнения, как флеботромбозы с повреждением клапанного аппарата глубоких вен и эмболии ветвей легочной артерии, некрозы кожи и клетчатки при паравазальном введении концентрированных растворов.

Инъекции целесообразнее начинать в более мелкие вены дистальных отделов конечности.

Не следует вводить склерозирующий раствор в вены стопы, около крупных перфорантных вен с несостоятельными клапанами и в верхней трети бедра из-за возможности попадания склерозанта в глубокую венозную сеть.

Вена пунктируется тонкой иглой в положении больного стоя или сидя.

Что включается в понятие «комплексная консервативная терапия» варикозной болезни и чем определяется ее объем?

Консервативное лечение варикозной болезни включает в себя два основных направления: компрессионное и медикаментозное лечение.

Компрессионное лечение направленно на улучшение оттока крови и лимфы из конечностей, увеличение функциональной способности недостаточного клапанного аппарата вен. Для этого используют эластические бинты или специальный компрессионный трикотаж (колготки, чулки, гольфы), который различается по степеням компрессии и имеет свои показания. Так, например, показанием к ношению компрессионного трикотажа 1 -й степени компрессии являются: «синдром тяжелых ног», склонность к отекам, профилактика варикозной болезни у беременных, появление «сосудистых звездочек» на ногах, профилактика тромбоза глубоких вен. 2 -й степени – варикозная болезнь, в том числе у беременных, тромбофлебит, компрессионная терапия после флебосклерозирования и хирургических вмешательств на венах нижних конечностей.

Медикаментозное лечение преследует несколько целей. И, прежде всего, это купирование симптомов заболевания и профилактика осложнений, нормализация функции венозной стенки и коррекция нарушений микроциркуляции и лимфотока, купирование воспалительных реакций. Для этого используются флеботропные, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты системной энзимотерапии, вазоактивные средства и дезагреганты, средства для местного лечения.

 

Что является основным компонентом консервативного лечения варикозной болезни?

Консервативное лечение варикозной болезни включает в себя два основных направления: компрессионное и медикаментозное лечение.

 

Назовите наиболее эффективные и безопасные флебосклерозирующие препараты, используемые в настоящее время.

В настоящее время наиболее популярны тромбовар, который выпускается в виде 1%-ного и 3%-ного растворов по 2,0 мл в ампуле, этоксисклерол 0,5, 1,2 и 3%-ные растворы также по 2,0 мл в ампуле и фибо-вейн в концентрации 0,2, 0,5, 1 и 3% во флаконах и в ампулах.