Дифдиагноз+гепатоспленомегалии
.pdf
Течение НАЖБП
Histological Subtypes[1,2]
Гистологические варианты
НАЖБП
|
70% - 75% |
|
25% - 30% |
||
|
|
Стеатоз и |
|
|
|
стеатоз |
|
|
НАСГ |
||
|
субклиническое |
|
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
воспаление
Цирроз |
|
Фиброз |
|
|
|
1.Ludwig J, et al. Mayo Clin Proc. 1980;55(7):434-438.
2.Kleiner DE, et al. Hepatology. 2005;41(6):1313-1321.
3.McPherson S, et al. J Hepatol. 2015;62:1148-1155.
4.Singh S, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 Apr;13(4):643-54
Динамика фиброза[3,4]
Change in Fibrosis*
Регресс: 18%-22%
Стабильное течение:
40%-43%
Прогрессирование: 34-42%
*N = 108 больных НАЖБП Медиана наблюдения 6.6 лет (данные повторных биопсий)
Нормальные уровни АЛТ не исключают прогрессирования НАЖБП
•Стабильно повышенный уровень АЛТ может отражать прогрессирование [1]
•У больных с нормальным уровнем АЛТ НАЖБП может прогрессировать [2-4]
•до 80% больных НАЖБП имеют нормальный уровень АЛТ [5]
•Не определено пороговое значение АЛТ для прогноза НАСГ и фиброза [6]
1.Ekstedt M, et al. Hepatology. 2006;44:865-873.
2.Maximos M, et al. Hepatology. 2015;61:153-160.
3.Mofrad P, et al. Hepatology. 2003;37:1286-1292.
4.Amarapurkar DN, Patel ND. Trop Gastroenterol. 2004;25:130-134.
5.Dyson JK, et al. Frontline Gastroenterol. 2014;5:211-218.
6.Verma S, et al. Liver Int. 2013;33:1398-1405.
МР спектрометрия
• Основана на разнице длин волн жиров и воды
Измеряемый
жир
6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 ppm
Методы диагностики НАЖБП
Метод |
Чувствительность |
Специфичность |
Комментарии |
|
|
|
|
|
|
|
|
▪ ГГТП[1] |
|
63% |
65% |
Ненадежна для диагноза |
|
|
|
|
|
|
|
УЗИ[2] |
|
85% |
94% |
Доступно и недорого, но не дифференцирует |
|
▪ Любая степень[3] |
|
61% |
100% |
фиброз и стеатоз. Высокая зависимость от |
|
▪ Порог ≥ 20%[3] |
|
100% |
90% |
оператора. Скрининг и первично |
|
|
|
|
|
|
|
КT без контраста[4] |
|
79% |
97% |
Информативна при морбидном ожирении, |
|
▪ Порог > 30% |
|
|
|
зависит от отложений железа, фиброза, |
|
|
|
|
|
менее точна при минимальном стеатозе. |
|
|
|
|
|
Отбор кандидатов на трансплантацию |
|
|
|
|
|
|
|
МРТ[5] |
|
|
|
|
|
▪ порог PDFF 6,4%, стадия ≥ |
|
86% |
87-100% |
Выявляет начальный стеатоз, более точно |
|
1 |
|
|
|
оценивает печеночный жир. Но дорого и долго |
|
▪ порог PDFF 17,4%, стадия |
|
64% |
92-97% |
|
|
≥ 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МРС[6] |
|
|
|
Выявляет начальный стеатоз, наиболее точно |
|
▪ Порог ≥ 5% |
|
90-96% |
87-100% |
оценивает печеночный жир. Но дорого, долго, |
|
▪ Порог > 33% |
|
92-100% |
92-97% |
недоступно |
|
|
|
|
|
|
|
Биопсия печени |
1. |
Alam S, et al. BSMMU J. 2015;8:61-67. |
|
Золотой стандарт, но инвазивна, велик риск |
|
|
|
|
|
||
|
2. |
Hernaez R, et al. Hepatology. 2011;54:1082-1090. |
|
ошибок при получении материала |
|
|
3. |
Dasarathy S, et al. J Hepatol. 2009;51:1061-1067. |
|
64 |
|
|
|
|
|||
|
4. |
Rogier J, et al. Liver Transpl. 2015;21:690-695. |
|
|
|
|
5. |
Tang A, et al. Radiology. 2015;274:416-425. |
|
|
|
|
6. |
McPherson S, et al. J Hepatol. 2009;51:389-397 |
|
|
|
Ограничения неинвазивных тестов
•Ферменты и методы визуализации не дифференцируют гепатит и другие формы НАЖБП и АЖБП
1.Alam S, et al. BSMMU J. 2015;8:61-67.
2.Hernaez R, et al. Hepatology. 2011;54:1082-1090.
3.Dasarathy S, et al. J Hepatol. 2009;51:1061-1067.
4.Rogier J, et al. Liver Transpl. 2015;21:690-695.
5. Tang A, et al. Radiology. 2015;274:416-425. |
65 |
6. McPherson S, et al. J Hepatol. 2009;51:389-397. |
|
Клинические предикторы развития НАСГ при НАЖБП
Признак
Старший возраст[1]
Пол[2]
Раса[3]
АГ, центральное ожирение, дислипидемия (↑ TГ, ↓ ЛПВП), инсулинорезистентность, диабет
[4]
AST/ALT > 1,[7]
тромбоцитопения[8]
Стабильно высокая ALT[9]
*критерии ATP III.
Исход
Большая продолжительность болезни
Прогрессирование ускоряется у женщин в постменопаузе
↑ частота и тяжесть у азиатов и латиноамериканцев ↓ частота и тяжесть у африканцев
Риск повышен при метаболическом синдроме,* у лиц с диабетом или ожирением в 66% выявляется мостовидный фиброз [5,6]
Индикаторы развития цирроза на фоне НАСГ
Риск прогрессирования м.б. выше |
▪2. Yang JD, et al. Hepatology. 2014;59:1406-1414. |
|
|
▪1. McPherson S, et al. Am J Gastroenterol. 2016;[Epub ahead of print]. |
|
|
▪3. Pan JJ, Fallon MB. World J Hepatol. 2014;6:274-283. |
|
|
▪4. Younossi, Z M, et al. Hepatology. 2016;64:73–84. |
|
|
▪5. Ratziu V, et al. Gastroenterology. 2000;118:1117-1123. |
|
|
▪6. |
Angulo P, et al. Hepatology. 1999;30:1356-1362. |
|
▪7. |
Neuschwander-Tetri BA, et al. Hepatology. 2010;52:913-924. |
|
▪8. McPherson S, et al. Gut. 2010;59:1265-1269 |
|
|
▪9. |
Ekstedt M, et al. Hepatology. 2006;44:865-873.. |
Другие причины НАСГ
•Склерокистоз яичников
•Гипогонадизм
•Гипопитуитаризм
•Панкреатодуоденальная резекция
•Синдром сонного апное
•Дефицит витамина D
•Прием тамоксифена
РОПИП РГА 2016 |
67 |
Неинвазивная диагностика фиброза печени при НАЖБП
|
Клинические и лабораторные методы |
|
|
Визуализация |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Простые |
|
|
Комплексные |
|
|
Эластография |
|
|
|
|
|
|
|
|
▪ |
Индекс |
|
▪ |
NASH FibroSure |
|
|
|
|
|
▪ |
VCTE FibroScan |
||||
|
AСT/тромбоциты |
|
▪ |
ELF |
|
▪ |
MR elastography |
▪ |
Индекс FIB-4 |
|
▪ |
HepaScore |
|
|
|
|
|
▪ |
ARFI |
||||
▪ |
Индекс фиброза |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
NAFLD |
|
|
|
|
|
|
▪ |
Индекс BARD |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
AСT, аспарат аминотрансфераза; ARFI, acoustic radiation force impulse; ELF, enhanced liver fibrosis; FIB-4, fibrosis-4 score; MR, magnetic resonance; NAFLD, nonalcoholic fatty liver disease; NASH, nonalcoholic steatohepatitis; VCTE, vibrationcontrolled transient elastography; BARD: body mass index, AST/ALT ratio, diabetes.
Slide credit: clinicaloptions.com
Показания для биопсии печени
•Критерии выраженного фиброза по данным эластографии или расчетных индексов (APRI, FIB-4, NAFLD score, Hepascore
•Отсутствие нормализации АЛТ, АСТ, ГГТП при снижении массы тела и адекватных физических нагрузках у пациентов с ожирением
•Болезненность печени при пальпации
•Немотивированная слабость у больного со стеатозом печени
РОПИП РГА 2016
69
Стадии фиброза при НАСГ
F1: Перисинусоидальный |
F2: Перисинусоидальный + портальный |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
F3: Мостовидный фиброз |
F4: Цирроз |
|
|
|
|
Slide credit: clinicaloptions.com