Нейрохирургия (Гринберг)
.pdf32.Диффередиагнциальныйоз |
281 |
|
o Р3четверохолмной( цистерны):ЗМАотустьянижней |
|
|
височнветвидоустьякойнве.чныхтвей |
|
|
1. четверохолмныеикол |
енчаветвиые |
! |
четверохолмнуюпл |
астинку |
|
2.задняяперикаллартерия(валзнаяика мозолистоготела):анастомозируперикаллезнойт артериПМАейз
o Р4:сегментпослетхождениятеменно |
-затылочнойи |
|
шпорнойарт |
ерий,включаеткорковетЗМАиые |
|
Рис. 3-10.Виллкругвоснованияд(с зиевмозга)
32.Диффередиагнциальныйоз |
282 |
ВнутренняясоннаяартерияВСА() |
Кровоснабжениепереотделовних |
|
|
|
|
ОстраязакуВСАпроркаинсультуводит15 |
-20%случаев. |
|
СегменВСАиихветвиы |
|
|
«СифонВСА |
»:начинаетсяотзаднегоколенакавернознойчасти |
|
ВСАизаканчиуразвилВСАаетсяключает( авернозныйи, |
|
офтальикоммуникантныйическийсегменты) |
17 |
|
•С1 (шейный):начинаетсяотразвилкиобщейсоннойартерии. Проходитвместевнутреняремновенойиблуждающимей
нервом каротидномчехле ;постганглион арныесимпатические волокна( ПГСВ)охватываютего.Располагаетсякзади медиальнее наружсонартерииной.Заканчиваетсяувхода кансоннойартериил.Неимв твейет
•С2 (каменистый):такжеокруженПГСВ.Заканчивается
заднегокраяваногоотверстия( |
нимедижекраяльнее |
|
Гассеровогоу |
злавМекелевойпазухе)Им. с3 гментыет: |
|
A.вертикальныйсегмент:ВСАподнимаетсявверх,затем изгибается,образуя
B.заднеекол но :кпередиот кохлеа,затемизгибаетсяв передне-медиальномнаправлении,образуя
C.горизонтальныйсегмент:располагаглубжи ется
медиальнеебольшмалкаменистогонервов, впередиотб арабаннойперепонки(
• С3 (сегмеотверстиярваного
отверстиемане(сквнего), бразуязьлатеральноеколено.
Подниметсявканали куляподороколоселлярногойции положения,прободаяТМО,проходячерезпетролингвальную связкуистановитсякавернозсегме.В натвиАГ(ымтом обычноневидны):
A. каротико-тимпаветвьничеепо() скаятонная ! барабаннаяполость
B.крылонебная(vidian)ветвь :проходитчерезрваное отверстие,имеется30%случаев,можетпродолжатьсяв
|
видеартериикрылонебного |
анала |
• С4 |
(кавернозный):покрытсосудистоймембраной, |
|
высти,всенуслающейещеопутанПГСВ.Проходитвперед, |
д,образуя медиальную |
|
затемвверхимедиально,загибаетсяназа |
||
петлю ВСА,проходитгор загибаетсязонтальновпередчасть( |
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
283 |
перетлидней |
ВСА)кпереднемуклиновидномуотростку. |
|
Заканчиваетсяупроксимадуральнкольцакоторое( ного |
|
|
непохватываетлностьюВСА)И. много,наиболеевей |
|
|
важнымиизкот |
орыхявляются: |
|
A.менинго-гипофизарныйстволнаибольшая( наиболее проксимальнаяветвь):
1. |
артенториумария( |
артерия Бернаскони |
|
Кассинари) |
|
2. |
дорсальмениартериянаягальная |
|
3. |
нижняягипофизарнаяартерия( |
! заднююолю |
|
гип):ееокклюзияфизавызыва |
етинфарктыгипофиза |
|
припослеродсиндрШехана;однако,вомме |
|
|
развитнесахдианаблюдаетсябетарногоредко, |
|
|
т.к.стебельгипохранфиза |
яется) |
B.перменингдняяартерияальная
C.артериянижнейчастикаверзногосинусаимеется( 80%)
D. капсуляартерииМакКные |
|
оннелаимеются(в 30% |
случаев):кров |
оснабжаюткапсулугипофиза |
21 |
|
•С5 (клиновидный):заканчиваетсяудистальногодуральн го кольца,котп лносроеохваВСА;тпослеьюыванегоВСАт располагаетсяужеинтрадурально
• С6 (офтальмический):начинаетсяотдистальног |
одурального |
||
кольцаизаканчиваетсяпроку ЗСАимальнеетья |
|
|
|
A. офтартерияльмическаяОфтА() |
– в89%случаетотходит |
|
|
отВСАдистальнеекаверсиинтракаверно( озногоуса |
|
зное |
|
отхождениенаблюдаев8%случаев;ОфтАот я |
|
тствует |
|
в случаев3% |
22)Проходит. через |
зрительныйканалв |
|
орбиту.НабоковойАГимеетхарактерныйштыкообра |
|
зный |
|
изгиб |
|
|
|
B. верхниегипофизарныеартерии |
! переднююдолю |
|
|
гипофизастебэто( еветвьльрваясупраклиноидной |
|
|
|
частиВСА) |
|
|
|
C. задняясоединительнаяартерияЗСА(): |
таламоперфорирующих |
||
1. несколькопередних |
|||
артерий( |
! зрительныйтракт,хиазмузадние |
Кровоснабжениезадних |
|
отделыгипоталамуса):см. |
|
||
отделов ниже) |
|
|
|
D. передняя ворсинчатаяартерия |
:отходитна2 |
-4мм |
|
дистальнееЗСА |
! частьзрительногобугра,медиальные |
ВК)в( |
|
отделыбледногошара,коленовнутренней |
капсулы( |
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
|
284 |
|||
|
|
50%случаев),нижнюючастьзаднейножкиВК,крючок, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ретролентикулярныеволокналучистыйвенец() |
омы см..751 |
|
|
||||
|
|
(окклюзионныесиндр |
) |
|
|||||
|
|
1. сегментсплетения:входит |
|
|
|
|
|
супракорнуальный |
|
|
|
карманвисрогачного |
|
|
|
|
! |
толькоэтучасть |
|
|
|
сосудиссплетенияого |
|
|
|
|
|
|
|
• С7 |
(коммуникантный):начинаетсясразужепроксимальнее |
|
|||||||
устьяЗСА,проходитмеждуII |
|
|
|
-ым |
и III |
-им |
ЧМН,заканчивается |
||
нижеп |
ереднейпродырявленнойсубстанции,гденалитсяПМА |
|
|
|
|
|
|
||
иСМА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средняямозговаяартерия |
(СМА) |
:ветвиангиографическийвидсм. |
|||||||
рис. 19 -3, с.560. |
|
|
|
|
|
|
|
||
Передняямозговаяартерия |
(ПМА) |
:проходитмеждуII |
-ым ЧМНи |
||||||
переднейпродырявленнойсу |
бстанцией.Ветвиангиографическийвид |
||||||||
см. рис. 19 |
-2,с.560. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кровосзаднихотделовабжение |
|
рис. 19 -5,с.562. |
|||||
Ангиосновныеограммыветвисм. |
|
|
|
|
|||||
Вертебральнаяар |
терия |
(ВА)являетсяпервойиобычно |
|||||||
основнойветвьюподключартерии.Вслучаев4%леваяВАчной |
|
|
|
|
|
|
|
||
можеттходитьнепосредс |
твенноотдугиа .ВАртыимсегмента4 ет: |
|
|
||||||
• первый:направляетсякверхуиназадивходитпоперечное |
|
|
|
|
|
|
|||
отверстиеобычно6 |
-го шейногопозво |
|
нка |
|
|
||||
• второй:поднимавертикальноввчерезпоперечныерхтся |
|
|
|
|
|
|
|||
отверстияшейныхпозвонксопровождениисети |
|
|
|
|
|
|
|||
симпатическихволокониззвездчатого( ганглия)венозного |
|
|
|
|
|
|
|||
сплетения.Он |
оворачиваотросткекнаружипоп речномС2 |
|
|
|
•трет:выходитотверстиязйС 2,изгибаетсякзадимедиальнов борозденаверхнповатлантаерхнйивходитБЗОсти
•четвертый:проникачерезТМОсоединяется противоположнойВАнауровненижнейграницым, стабразуя
вместенейосновнуюартерию( |
ОА) |
|
ГиправойоплазияВАвстре |
чаетсяв10%случаев,левой |
– в5% |
случаев. |
|
|
Ветвивертебральнойартерии: |
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
285 |
1.перменингеальдняя:отходитнауровтелаС2,можетная участвоватькровоснабженхордомилименингБЗО, ииом можетбытьпуколлатераемкровоснабжениялучаеьного закупорки
2.задняяменингеальная
3.медулбу( л)артерииьбарныеярные
4.задняяспинномозговаяартерия
5. задняянижняямозжечковаяартерия( |
ЗНМК) – главнаяветвь: |
имсегмента4 ет,ветви3: |
|
A.пермедуллярначинается: яянижнейгр ницы оливы
B. латеральнаямедуллярнаяАГ( |
|
– |
каудальная петля): |
||
начинаетсяунижнегокраяпродолговатогомозга |
|
|
|
||
C. задняямедуллярная:направляетсявверхтонзилло |
|
|
|
- |
|
медуллярнойб |
орозде |
|
|
|
|
D. супратонзиллярная(АГ |
– краниальная петля): |
||||
1. ворсинчатаяартерия |
|
(1-ая ветвь) ( |
хориоидальная |
||
точка) ! сосудистоесплете |
ниеIV |
-го желудочка |
E.терминальныеветви:
1.тонзилло-полушарная (2-ая ветвь)
|
2. |
артериянижнегочервя |
|
(3-ья ветвь)нижнизг=ибй |
6. |
|
копулярнточкая |
|
|
передспинартерияяяномозговая |
|
|
||
|
Основнаяартерия |
(ОА)образуетсяприслияниидвух |
||
вертебральныхартерий.Ееветви |
|
: |
ПНМА):отходит |
|
1. |
передняянижняямозжечковаяартерия( |
|
||
|
нижчастиОАнапр, ей аилзвляетсяатеральнодвпередиVI |
|
-го, |
VII-го иVIII -го ЧМН.Частообразуетпетлю,котораязахв дит ВСК,гдеотнееотходитартерлаб.Онаикровоснабжаетяинта переднебоковыеотделынижнейчастимозжечка,затем анастомозируетЗНМА
2.внетренняяслуховаяартерия( лаб)иринтая
3.мостовыеартерии
4. |
верхняямозжечковаяартерия( |
ВМА) |
|
5. |
артверчервяхнегоия |
|
|
6. |
задняямозговаяартерия |
(ЗМА):соединяетсяЗСАв≈1смот |
|
|
устья.Сег |
ментыиихветви |
см..105 |
32.Диффередиагнциальныйоз |
286 |
Наружнаясоннаяартерия
1.верхняящитовиднарт:пперияваеятвьдняя
2.восходящаяглоточнаяартерия
3.язычнаяартерия
4.лицеарт:евеаяетвианастомозируютрияветвямиОфтА (важныйпутьколлатеральногокровоснабжения)
5.затылочнаяартерия
6.задняяушнаяартерия
7.поверхностнаявисочнаяартерия
A.лобнаяветвь
B.темветвьнная
8. верхнечелюстнаяартерия |
– |
первоначальнопроходитвнутри |
|
околоушнойслюннойжелезы |
|
|
|
A. средняяоболочечнаяартерия |
|
|
|
B. дополнительнаяоболочечнаяартерия |
|
|
|
C. нижняяальвеолярная |
артерия |
|
|
D. подглазнартеричная |
|
|
|
E. другие:дистальныев ,коттвиманастомозиррыегут |
|
овать |
|
вветвямиОфтАорбите |
|
|
|
3.Анатомия4.3венозной. системымозга |
|
|
|
Супратенторивенознаясистемальная |
|
рис. 19 -4,с.561. |
|
Ангиографическуюдиаграммуветвисм. |
|
|
|
Основными путямивенозногооттокаполостичерепаявляю |
|
тся |
|
пралеваяи нутренремвеныВЯВ().ие |
|
Правая ВЯВобы |
чно |
доминирует.Другимипутоттокаявляютсяглазничныевены |
|
|
позвеонсплетозное.чноеВеныдиплкожиниег млэовыгут |
23. |
|
бытьпутямиколл |
атеральногооттока,напр.приз, купоркеВСС |
ТипуоичныеткровитмозгакатВЯВописаны( в направленииотВЯВкмозгу):
A.нижнийкаменистыйсинус
B.сигмовидныйсинус
1.верхнийкаменистыйсинус
2.поперечныйсинусв(65%случпрдоминируетавыйевнад левым)
A.венаЛаббэнижняя( анастомотическаявена)
B.слиясин(torcularусовие herophili)
1.затылочныйсинус
2.верхнийсагиттальныйсинус
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
287 |
|||
|
|
a. венаТролверхняя(арданастомотическаявена): |
|
|||
|
|
хоразвитаяошокорковаявена |
|
недоминантной |
||
|
|
стороневена(Лаббэболеевыражена |
|
адоминантной |
||
|
|
стороне) |
|
|
|
|
|
|
3. прямойсинус |
|
|
|
|
|
|
a. нижнсагсинусттальный |
|
|
|
|
|
|
b. большвенамозгаГ( )ялена |
|
|
|
|
|
|
I. прецвенамозжечктрв(аАГжныйльная |
Колликулоцентральнаяточка |
|
||
|
|
|
признак,см. |
|
, |
|
|
|
|
с.562) |
|
|
|
|
|
II. |
базальнаявенаРозенталя |
|
|
|
|
|
III. внутренняявенамозга: |
|
соединяетсяу |
|
|
|
|
|
отверстияМонро |
|
с: |
|
|
|
|
1. персептальнойднейвенойи |
|
||
|
|
|
2. таламо-стриарнойвеной,образуя |
|
||
Кавернозныйсинус |
венозныйугол |
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
Поклассическимописанкаверинявляетсяямозныйус |
|
|
|
||
большимвенознымпросмножественнымитранствомтрабекулами. |
|
24 ихир ургическиеданные |
25 |
|||
Однако,исследованияпомощьюналивок |
|
|
||||
показывают,чтоонскопредставляетеесобойвенозноесплет. ние |
|
|
|
|||
1. |
участвующиевены: |
|
|
|
|
|
|
A. верхняяинижняяофтальмическиевены |
|
|
|
||
|
B. повесрхностнмозговедниевены(Сильвиевойныые |
|
|
|
||
|
|
щели) |
|
|
|
|
|
C. сфенопариетальныйсинус |
|
|
|
||
|
D. верхнийнижнийкаменистыйсинус |
|
ы |
|
||
2. |
содержимое26: |
|
(III-ий ЧМН) |
|
||
|
• |
глазодвигательныйнерв |
|
|||
|
• |
блоконер(IVвый |
-ый ЧМН) |
|
|
|
|
• офтальмическаяветвьтройничногонерва(V |
|
1) |
|
||
|
• верхнветвьтройниччелюстнерва(V2наяого |
|
|
): |
||
|
|
един,стерпроходящийвенныйчерезкаверси, нозныйус |
|
|
|
|
|
|
которыйвыходитизчернеепаре |
|
зверхнююглазничную |
|
|
|
|
щельон(выходитчекруглоеезотверстие) |
|
|
|
|
|
• |
отводящийнерв |
(VI-ой |
ЧМН):един,стервенный |
|
|
|
|
проходящийчерезкаверси,которыйнознусневязанс |
|
|
|
|
|
|
ТМО,образующейнаружнуюстенкусин са |
|
|
|
|
|
• |
внутресоннаяартерияняя |
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
288 |
3. треугольникПаркинсона |
:е |
говерхнийкрайобразованIII |
-им и |
IV-ым ЧМН,нижний |
– V1 |
и VI -ым ЧМН.Этоместодля |
|
хирургическогодоступавкаверсинозныйус |
27,28(с.3007) |
|
Рис. 3 -11.Правыйкаверсинусфрон( озразрез)тальныйпо(
F.Umansky and H.Nathan, J. of Neurosurgery, 1982, 56:228-34,с
разрешисизмен) ениями
3Внутренняя.5. капсула (ВК)
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
|
|
289 |
|||||
Табл. 3 |
-10. |
Четыре таламических «лучистости» |
(т.н.ножки |
|||||||||
таламуса)обозн( |
аченыA |
-Dна |
рис. 3 -12) |
|
|
|
|
|||||
Лучистость |
|
|
Связи |
|
|
|
Примечания |
|||||
Передняя |
|
Медиальное |
|
|
↔ |
|
Лобнаяд |
оля |
|
|
|
|
(А) |
|
|
переднее |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
таламические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ядра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Верхняя |
|
Роландова |
|
|
↔ |
|
Вентральные |
|
Волокнаобщей |
|||
(В) |
|
|
область |
|
|
|
|
ядратал |
амуса |
|
чувствительность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от елаиголовы, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
которые |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заканчиваются |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заднейцентральной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
извилинеполя( |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бродмана3, 2, 1) |
|
ЗадняяС() |
|
Затылочнаяи |
|
|
↔ |
|
Каудальный |
|
|
|
||
|
|
|
задняя |
|
|
|
|
таламус |
|
|
|
|
|
|
|
теменнаядоли |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нижняя |
|
Поперечная |
|
|
↔ |
|
Медиальное |
|
(небольшая) |
|||
(D) |
|
|
височная |
|
|
|
|
коленчатое |
|
включаетслуховую |
||
|
|
|
бороздаГешля |
|
|
|
|
тело |
|
|
лучистость |
|
Кровнутреннейоснкапсулыбжение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
1. |
передняяворсинчатаяартерия |
|
|
|
|
! всюретролентикулярнуючасть |
||||||
|
(включаязрительнуюлучистость)вентр |
|
|
|
|
|
|
альнуючастьзадней |
||||
|
ножкиВК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. латеральныестриарныеветви..(капсулярныев )СМАтви |
|
|
|
|
|
|
! |
|||||
|
большуючастьпередней |
|
|
И заднейножекВК |
|
|
|
|
||||
3. коленоВКобычнокровпрямымиснабжаетсяветвямиизВСА |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
БольшинпораженийВКвызваосудистымиство арушен |
|
|
|
|
|
|
ями |
||||
(тромбозыили |
кровоизлияния). |
|
|
|
|
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
290 |
Рис. 3 -12.Внутренняякапсула
3Вегетативная.6. нервнаясистема
3шейныхсимпганглиятических
1. |
верхний |
|
|
|
2. |
средний |
|
-ым грудганглым |
|
3. |
нижний:в80%случаевонсоединяется1 |
ием, |
||
|
образуяприэт.н.ом |
|
звездчатыйганглий |
|
3Дополнение.7. |
|
|
|
|
ЗоныОберштейнера |
-Редлиха |
|
||
|
Т.н.входныекорешковыезоны.Переходотмиелина |
ЦНС к |
|
|
периферическмиелинуЧМНобла=мевхствыхода()муида |
|
|
||
корешковЧМН,придавлениинакоторыеразличныхвнутричерепных |
|
|||
образований,могутвозникнутьсимптомысостороны |
|
|
||
соответсЧМНт(вующригемневралгия,гемифасциальныйхнальная |
|
|||
спазм,позиционноевертиго.д.) |
|
29.Такжеиметенденцияктся |
|
|
возникновениюоп |
ухолей,особенноневринслухнерва,оэтихмого |
|