Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

181

жеэффективотношуменьшечастотыЖККии,нопрнемия

наблюдаетсяменьшаячастотапневмониилетал

ьность.

Гистамин2 (Н 2)антигонист ы

Лекарственныевзаимодействия

Циметидин ↑ уровеньтеофиллина33

-50%,фамотидин

невлияетнауровеньтеофилл,влияранитидинае

min исомн

и-

тельное.Цим тидин

↓ клиренсфенитоинаварфарина(

Coumadin®);

егоследуетпривмеэтиминятьстелекарств

амисбольшойост

о-

рожностьюилучшеивообщенеиспользоватьвместеними.Цимет

и-

диноблад аеттакжеантиандрогеннымдействием.

Циметидин(

Tagamet®)

L: Взрослые ≤65лет: 300мгРОр4/д, 300мгв/вкаждыеч8

(прив/ввведениичерезкаждыедействие8 п

репнЦНСарата

уменьшается)В.возрасте>65летпринормальнойфункциипочек: 300

мгв/вкаждые12ч.Припочнечнойдостаточностинеобходимодал

одействия см.выше .

ь-

нейшее ↓ дозы.Лекарственныевзаим

L: Дети: 20-40мг/кг/дРОилив/враздельнымиозамич

е-

резка ждыеч6.

Ранитидин(

Zantac®)

L: Взрослые≤65лет: мг150РО2/дили50мгв/ведин

о-

разовокаждыеч8.Ввозрасте>65летпринормальнойфункциипочек:

50мгв/вкаждые12ч.

В/вкапельнообес( болеепостоянныйечиваетвысокий

уровеньрНбезпи

ковипадений;возникающееприэтомпрот

иворечие,

чтоэтоможетспособствовать

↑ конценбаквжтерациислудкерий

↑

риаскапирационнойпневмонии,

поканерешено

): мг/ч6,25напр(.

разведите150мгв42млр

-радляв/ввлив,чтода3,125нияетмг/мл;

вводитесоскоростьюмл2/ч).

Фамотидин(

Pepcid®)

L: Взрослые: мг20/чРОдляподдержания; мг40/чРОдля

активнойпротивоязвеннойтерапии;/: мг20каждые12чдля(гипе

117.

р-

секреторныхсостоянпо20мгв/ведикаждыейноразовоч6)

Разные

Омепразол(

Prilosec®)

32.Диффередиагнциальныйоз

182

↓ желудочнуюкислотностьзасчетподавленияконечного

этапасекреции

HCl париетальнымиклеткамижелуд.Блокиирует

с-

лотнуюсекрециюнезавотст симуляции( мо

ндрЗомллингера

-

Элл,гипергастринемиясона.д.)Полное. восстановлениекислотной

секрециипослепрекрпрепараиеащеможенпроизойтиияв а

течне.Нниедрекомендуетсяльдлядлитлечения,..льв ого

дальнейшемприводитк

↑ уровнягастрина,трофичэффкотектский

о-

рогоможетвызыватькарциноидныеопухолижелу.По авление

не-

которыхР

-450ферментовпечениприводитк

↓ клиренсаварфарина

фенитоина. ↓ эффективностьпреднизона.

L: Взрослые:приязвеннболезниэз йфагеальномр

е-

флюксе20

-40мг/дРО.ПрисиндромеЗоллингера

-Эллисона:от20мг/д

РОдо120мгРОр3/ддоза(

подбираетсятак,чтобыуровеньработки

HCl был<60мэкв/ч).

Сукральфат(

Carafate®)

Min всасываниеизЖКТ.Действуетзасчобволакивания

эрозированнойповерхнслизистойбездавлстикиселотнойния

к-

реции.Этомспособствжетболеенизкчастойвать

отевозникновения

пневмонийболеенизкойтальности,чемприиспользованиипреп

см.выше

а-

ратов,влия

ющихнарНвжелудке(

).

L: 1гРОр4/днапустойжелуд.Втечениепоплучасак

о-

слепр иемасукранеприльфатазяниматьтациды.

1.Злокачественны7.8.

йнейролептическийсиндром

Редкаярасче( частота: 0,5ная

-1%пациентов,получающих

нейролептиреакци),угрожающаяжизнфенотиазиновыеант

и-

психособенно( галоперидфлуфеназинтики,нотакжеможетбыть

)118.Характеризуется

иприотменеантипаркинсоническихепаратов

двигательнымисимптомамиакинез( →мут→соп→кязмо, мар

экстрапирасиндром),треилиышечнойидныйригидностьюом,

иногдаопистотонусом,вегетарушениямитивныминаиболее( часто

гипертермия,гипо

- илигипертензия,тахикардия)

инарушениями

уровсознанияобычно( сонлив)Также. монаблгутстью: даться

лейкиповышениецитозКФКобычно( 500

-1,500м.ед),

окулогириче-

ский криз.Вознсиндрома,кновениевозмож,связаноцентральной

дофаминэргическблокадвбазальныхганглияхой

игипоталамусе.

Летальность: 20

-30%,восновномиз

-задыхательнойнедостаточности.

32.Диффередиагнциальныйоз

183

Проявподобнызлокачеениягипертс(.мтвеннойрмии

Злокачествен-

наягиперте рмия,с. 4).

Лечение

БольногонаблюдаютвБИТнеотложное( состояние);пр

е-

крантипсихотическщают

ийпрепарат;симптоматическоелечение

(напр.охлаждающее, обертываниедля

↓ температуры);в70

-80%сл

у-

чаевэтимероприяткисчезновениюводятмптомовя

×5-7ддля(

недепонируемыхфенотиазинов).

Прес(п,орнаяатывозможнаяэффективность):дантр

о-

лен (Dantrium®)начнитес(2

-3мг/кг/д:возмо

жныедозыРО=50

-200

мг/дилив/в0,8

-10мг/д)и/илибромокриптин(

Parlodel®):на

чнитес2,5

мгРОр3/д,потомувеличьтедор4/.

1Легочныепроблемы.8.

1.Нейрогенный8.1.отлегких

Редкоесостояние,связанно

есразлвиинтрдамичными

а-

краниальпатологии:САК,генойерализованныесудороги,ЧМТ.

Патофизиология

Возможныдвзаимодополняющихмеха.Внезапноеизма

↑ ВЧДилиповреждениегипотамогутвызватьлавинообразноемуса

выделениесимпатмедиаторов, ческих

чтоприводиткперераспред

е-

лениюкровималыйкругкровоспобращенияследующимсоотве

т-

ствующим ↑ заклинивающегода легочныхлениякапиллярах

ип

о-

вышенихпрон.Последующийойицаемости

выброс катехоламинов

прямоповреждаетэндотелийкапилляров,чтоприв

одитк

↑ проницае-

мостиальвеол.

Лечение

Поддерживющее,используятакиемеры,каквентиполяция

о-

жительнымдавлениемс

см..651

низким уровнем положитдав енияльного

концевыдоха(

)имерамипонормализацииВЧД.

Обычноп

о-

лезенкатвлегочномтерствол

е.

119 принеобходим

Некоторыйэффдаинфузияктдобутамина

о-

стивместефуросемидом.Теоретпреидобутаминаческимуществом

передранееиспользовавшимися

α- и β-блокаявляется,чторами

оннеуменьшаетперфузиимозга.Ни мопомочьуссиджетвра

с-

ширениилегочногокровеносногорусла.

32.Диффередиагнциальныйоз

185

гическая

взрослых

группа

Альбутерол*

β-

Р-рдляра

с-

0,5млв 2,5

(Proventil®,

адрености-

пыления5

млФРдля

Ventolin®)

муляторс(

е-

мг/мл

распыления

лективноβ

2)

3-4р/д

Отмеренная

2вдохака

ж-

доза

90

дые4

-6ч

µг/вдох

Пирбутерол*

β-

Отмеренная

2вдохака

ж-

Толькоингал

я-

(Maxair®)

адрености-

доза

200

дые4

-6ч(1 -

тотмерес

н-

муляторс(

е-

µг/вдох

3минме

жду

нымид

озами

лективноβ

2)

вдохами)

Салметерол

β-

Отмеренная

2вдохар2/

Действуетдл

и-

(Serevent®)

адрености-

доза

21

тельно

муляторс(

е-

µг/вдох

лективноβ

2)

Тербуталин*

β-

Отмеренная

2-3вдоха

Ингаляторс

т-

(Brethaire®)

адрености-

доза

200

каждые4

-6ч

мереннымид

о-

муляторс(

е-

µг/вдох

(1-3мин

зами

лективноβ

2)

междувд

о-

хами)

(Brethine®,

П/к (1 мг/мл)

0,25мгп/к

Единственный

Bricanyl®)

можноп

о-

препаратд

о-

втодрить

н

ступныйвСША

разчерез15

-

дляп/квведения

30минма(

к-

симально0,5

мгзач4)

Битолтерола

β-

Р-рдляра

с-

1,5-3,5мг

мезилат*

адрености-

пыления2

каждые4

-6ч

(Tomalate®)

муляторс(

е-

мг/мл

лективноβ

2)

Метапротере-

β-

Р-рдляра

с-

0,3млв 2,5

Присклонности

нол†

адрености-

пыления

млФРка

ж-

ксердечной

(Alupent®,

муляторн(

е-

дые4 -6ч

арисполтмии

ь-

Metaprel®)

значительно

Отмеренная

2вдохака

ж-

зуйтеменьшую

селективно

доза

0,65

дые4

-6ч

дозу

β2)

µг/вдох

Беклометазон

Кортикосте-

Отмеренная

2вдохар4/

Ингаляторс

т-

(Beclovent®,

роид

доза

42

иливдоха4 2

мереннымид

о-

Vanceril®)

µг/вдох

р/д

зами

Будесонид

Кортикосте-

Отмеренная

400-2400г

µ

(Pulmicort®)

роид

доза50,

200

разделенные

µг/вдох

на2

-4р/д

32.Диффередиагнциальныйоз

186

Триамсинолона

Кортикосте-

Отмеренная

2вдоха3

-4

роид

доза

100

р/дили4

ацетонид

µг/вдох

вдохар2/

(Azmacort®)

N-ацетил

и-

Муколитик

200мг/мл

1-3млв 0,5

стеин

(20%р

-р)

млраспыл

я-

(Mucomyst®

емогобро

н-

)

ходилататора

*длядополнительнойэффективностичередуйтеингаляцатропина

1мгв

2,5млФРсингаляциямиβ

-адреностимулбронходирующегол

а-

таторавкачес( альтможевеернабытьиспользовандеривативы

атропинаипратропий(

Atrovent®)поингаляции2 каждая( по36),ноµ

111)

онимеетсятольковвидеотмеренныхдоздляингаляций

†старый препаратсменьшейизбирательностью,соответственно,

з-

лишвлияниемнасердцеим

Теофиллин

1мг≈0,8мгаминофиллина

дозировка0,6мг/кг→уровню1

µг /мл

терапевтическийуровень: 10

-20 µг/мл;токсичэффектым ские

огут

наблюдатьсяуровня15г/ µ

мличавстречаютсяоприуровне

>20

нагрузочная доза:болюсно5

-6мг/кгсоскоростью<25мг/минну(

ж-

новводимедленно,чтизбежатьобыТ

\Риаритмии)

поддерживающеекапельноевведение:

дети≤9лет: мг1,0/кг/ч

дети>летли9здоровыекурящиевзрослые:

0,8мг/кг/ч

здоровыенекувз:ящиеослыемг0,5/кг/ч

больные>60лет,спеченочнойнедостаточностьюилиХСН:

0,2мг/кг/ч

проверьтеуровеньчерез30минпослезавболюсногоршениявв

е-

дения,затчерез16м

-24чпосленачалаподдерживающейтер

а-

пии

еслиуро

веньслишкомнизкий,повторитеболювведениесное

о-

ответствии ур-нием17

-5

реболюсмг() =мг/кг×вес0,6больногокг()×желаемый( уровень

– факти-

ческийуровень),

Ур-ние17 -5

азатемпрододдерживающеелжайтевведпо ние

ур-нию17

-6

32.Диффередиагнциальныйоз

187

новаяско

ростькапельноговведж= уровеньлаемыйния/фактический

Ур-ние17

-6

о-

вень×скоростькапелвведенияного

астоящеевремя

лекарства,уменьшающиеклиренстеофиллина,соответственно

требующие уменьшения егод зировки:цим,петроральныедин

контрацеп,эри,тфуросемидромицинивы,

β-блокаторы

лекарства,приемеко орыхбуется

увеличить дозутеофилл

и-

на:фенит,фенобарбиталин

}

1Литература.9.

2Неврология.

2Деменция.1.

Определение:потеимевшихяанееинтеллектуальныхспя

о-

собностейпам(

яти,рассуди,абстмышлениярактногоельностидр

у-

гихвысшихкорковыхфункций)достатосерьездлятого,чтобыная

1.Ка р-

сказатьсянаобщественнойи/илипрофессактивностиональной

динальнымпризявляетсяарушеопредкомпамят,однако,пои

е-

лению DSM-IV необходимо,чтобыбылинарушеещекакминиямум

воднойсфереречь(,восп,ориентациявпроятие,с,четтранстве

с-

судительность,абстрактноемышление,решениезадач)Деменцией.

страдают3

-11%люд>65,проживающетй обычныхуслов; иях

средилиц,

находящвспециализированныхучрежденияххсяэтотпр

о-

центвыше

2.

Фактриска:порывозрастжилой,наличиедем нциимейном

см..57 ).

анамнезеиналичиеЕ

-4аллеляаполипопротеина(

Делирий:т.н.состоянияостройспутанности.Отличаетсяотд

е-

менции;одн

ако,б сльныедеменциейимеютповышенныйрискво

з-

никновенияделирия

3,4.Перявичнымляетсярасстройствовнимания,

5.Частонаблюдается

чтозатемвлиянавсдругиесферытсознания

приж знеугрсостояниях,напр.гипок, жающих,сеп,уремичсисе

е-

скойэнцеф

алопатиитакже(

см..81

),электролитнаруше, ныхиях

е-

карственнойинтоксикации,инфармио. п50%тердациентовум

и-

раютвтечениелет2послепостановкитакогодиагноза.

Вотличиедеменцделириипринаблюдаютсяостроеначало,

двигательныесимптомы

(трем,ми,оклонуср

asterixis),смаза

ннаяречь,

нарушениясознаниягипервозбудимость( /сонливостьилирезкие

е-

32.Диффередиагнциальныйоз

188

хоодногодыткдругому),могутбытьяркиегаллюцин

ации.ЭЭГ→

выражендиффузноезамедление.

Классификациядеменции

{Классическаяклассиф

икациядеменциинакорк« »п«овую

д-

корковую»уступиламестобо ее,ожнойбазирующейсянаэтиологии

процессов.Дляполнотыпривотермитрадицио: нные

• подкорковаядеменци:

нетречевыхрасстройствно(могутбыть

нарушенияречи

)Затруднения. приинициа

циимыслительных

процессовбрадифрения( )Замедленное. илидепрессивноепов

е-

дение.Рановозникаютдвиг тельныерушенияполож( ние

е-

ла,мышечныйтонусидвижен)Трад. примеры:яционныеб

о-

лезньАл ,расцхаймсклерозеянныйидр. а

• корковаядеменция:афаз

ия,нобездизартрии.Амнез,нарушя

е-

ниярассудительно,способнокабстраксстиуждениным

и-

ям. Растормилинеозабженностьсвоимсостояниемченность

.

Двигнарушениятельныевозникаюттолькопозднейстадии.

Примеры:болезньПаркинсона,хореяХантигтон

а}

В10 -20%случаосновев д мл потенциальноижатзл

е-

чимыесостояния

6,7.Ввидуважностивыявленияэтихизлечиваемых

а-

вызыватьнеобратипоследствиядажемеыертельные

исходы, ,некоторыеакоаспектыихдействиямогут

бытьобратимыми):α

-метилдофа(

Alodmet®),наперстянка,

литий,ингибиторыМАО,трициклическиеантидепресса

н-

ты,β -блокаторы,бенз (собеннодиазепиныактивновза

и-

модействующиерецепторами:триазклоназепам, ,

лоразепалпразолом, ),опиаты,адренокортикоидныест

е-

роиды,антихолинэрг

ики,антигистамины

B. злоупотреблениеразличнымивеществами,включаяалк

о-

голь

C. приупотре

бленииразнообразныхпрепаратоввозможен

синергическийэффектнекоторыхизних;частоэтонабл

ю-

даетсяумногихгипотензивныхпрепаратовос( бенно

б-

ладающихцентральнымдействием,напр.α,

-метилдофа),

32.Диффередиагнциальныйоз

189

циметидинособен( вдозе>300мгкаждыеоч8),наркот

и-

ки

D. тяжме:мталлысвинец, шьяк,ртуть

• инфекциовоснов( ЦНС):любоениномаяфекционноезабол

е-

ваниемозгаможетпривестикразвитиюдеменции,напр.:

E. бактериальныйменинг:хронилинедолеченныйческий

F. вызваспирохетой:нныйейросифилисупациентов( со

СПИДнейрможетразвсифвсегозаиме4тьлис,см. я

с.232)Егочасреди. тотапациентовдеменциейсоставл

я-

ет0,5%

G. грибковый:криптококковый

H. хроничинф:включаяегрибковыйсккцеТБлимени

н-

гит,атакжевызванныйпростейшими

см..225 )

I.

вирусный:герпетический

энцефалит(

J.

деменцияприСПИД

8 (т.н.ВИЧ

-деменция):

1. триада:прогрессирующие( )умст,двигателенные

ь-

ныеичувствител

ьныенарушения

2. отличаетсянакладывающихинфекцийЦНС

3. наиболеечастоеневросложнлогичСП ескоение

ИД

4. обычноразвиваетсяужепосл

еустановлениядиагн

о-

заСПИД,новсериииз29пациентовонабылапе

р-

выму(23пациентовсумеренновыраженнымисим

п-

томамиСПИД)илдажеединственнымпроявлен

ием

(упациентов6 )

5. фактичнеизл,еноможчиваетсяскивременно

уменьшитьсяприеме

AZT

32.Диффередиагнциальныйоз

190

(морфологическиеизмеявляютсянеобратимения

ы-

ми), см..595

2. недостаточвитамиВ ностьа

12 (цианкобаламина):см.

Комбинированноесистемноезаболевание

,с.866

3. недостатфолки:ослевчностьбычновртый

е-

зультатенедостаточ

ногопоступлпищейния

(обычновтечениесколькихмесяцев),частоус

и-

леннаяалкоголизмом.При

комбинированномс

и-

стемномзаболевании

могутбытьлегкиемозговые

симптомыраздражительность( ,нарушенпамят, я

личностизменения)безневрологическихыенар

у-

шений.Нарушенияявляютсяпотенциальнообрат

и-

мымипраначалемчения

•

структурная

A. ГЦФ:включаяобструктивнуюГЦФГЦФнормального

давления(

см. с.191 )

B. СДГособе( хро)нноическая

• опух:ееможнолечитьая, врлионаможетдбытьизл

е-

чимаполност

ью

A. первичныеметастатическиеопухоли:большинствоявл

я-

ютсяглиомамиособе( лобдолейнномлиыхзолистого

тела)

см..469

B. менингеальныйкарциноматоз:

•

сосудистая

A. гиперособенно( тонияяжелая):можетвызыватьмул

ь-

тиинфарктнуюдеменциюгипертонию( можноск

орректи-

ровать,однако,возникшаярезультатееемультиинфарк

т-

наядеменцияявляужетсяобратимой)

B. васкулитыЦНС:

см..81

*наблюдающаясявэтихслучаяхдеменцияотличаетсяостр

ых бредовых состоянийвовремяде

й-

ствительныхнарушений.

Деменциясвязанахроническитяжелымиили

нарушениями

Неизлечиваемаядеменция

• дегенеративная

A. болезньАльц

хаймера (Альцгеймера) (

БА)т.н.(сенильная

деменцияпотипуболезниАльцхаймера):составляет50%

деме(щенций25%прихнакомбинациюдитсяБАмул

ь-

тиинфарктндеме.М циеемонправй(«ическоело

А»):