Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

81

прокааритмиина ид

диурез:гиперволемия+осмотичдиур тикиские

Предупреждение

выявлениепациентовс

↑ риском:

единственнживойад:биопсияжныйсм4 мы

шечной

тканализадля

in vitro проводитсятолькон

ескольких

регисследовательскихональныхцентрахСШАнено(

р-

мальнаясократ

имостьвответнакофеингалотан)

семейныйанамнез:наличподобногосиндромаеулюбиз го

родственниковповышаетриск

сопутствующиепризнаки: 50%пацсЗГентовмеютсильно

развитуюмускулату,мышечндисттипаДруофию

ю-

шенаилисколиоз

пациенты,укоторыхнавведенсукцвозникаенилхолина

спазмж

евательноймускулатуры

упациентовсповышеннымриском:избегайтесукцинилхоли

нае( с-

литребуеобездвиживан,тпредпочтсянедеполярительнее

и-

зующиеблокат);испнегалогенизированныхльзованиеры

е-

стетикможетбытьбезопаслеевнаркотические( ымальг

е-

тики,бар,бензодиазепиныитураты,дроперидол,

N2O ит.д.)

обычноявляется

эффективнымпрофилактическоеназначение

дантролена per os (РО): 4-8мг/кг/д

×1-2дней(

д)последняя( доза

зач2донарк

оза)

ППТм(

2) = ×0рост.007184

0,725 (см)×вес

0,425 (кг)

Ур-ние1

Ур-ние2

длябыстрогоподсчетав(смикг).

ППТм(

2)√=

Ур-ние2

В табл.

17-3 приведенынормальныепоказателидлянекот

о-

рыхп

араметров гемодинамики.

Табл.

17-3. Нормальныепоказатели

гемодинамики

ФракциявыбросаФВ()

0,55 – 0,80

32.Диффередиагнциальныйоз

82

Сисосудистоетемноесопротивление

770 –

1500

динсек/см

5

Давления

(ммрт.ст.)

Легочноекапиллярноедавление(

призаклинив

ании)

≤12

Правоепредсердиесреднее( )

≤6

Правоепредсердие

(махсистолическое

)

15 – 30

Правыйжелуконе( диастолическоеекное)

≤6

Легочныйстволсистолическое( )

15 – 30

Легочныйстволдиастолическое( )

4 – 12

Сердечныеиндсердечный( ксывыброс/ППТ)

(л/мин/

2)

Нормальный

2,8 – 4,2

Субклиническаягипоперфузия

2,2 – 2,8

Гипоперфузия

1,8 – 2,2

Шок

<1,8

Среднееартериальноедавление

ур-

Среднееартериальноедавление(

САД)рассчитываетсяпо

нию3 ,гдеСКДиДКД

– систолическоедиастолическоекровяное

давление,аПД

- пульсовоедавление.

САД =⅓×СКД(

– ДКД)ДКД+=⅓×ПД+ КД

Ур-ние3

Аритмии

11

Табл. 17

-4Лечение. различныхаритмий

32.Диффередиагнциальныйоз

83

Аритмия

Основное

Альтернатив-

Примечания

лечение

ноел

ечение

Фибрилляция

Верапамил,

Дигоксиндля

Квинипрокаинамид, ,диз

о-

предсердий

дилтиазем

уменьшения

пирамид,флекаинид,пропаф

е-

илипредсер

д-

илиβ

-

желудочкого

нон,соталолилинебольшаяд

о-

ныйфла

т-

блокатордля

ответа;ибут и-

заамиодаронадлядлительной

тер*†

уменьшения

лиддляпр

е-

супрессии‡

желудочкого

кращения

ответа*†

аритмии

Дрсугиепра

-

Аденозин,

Эсмолол,др

у-

Внекоторыхслучаяможетп

о-

вентрикуляр-

верапамилΔ

гойβ

-блокатор

мочь постояннотоковая кардио-

ные тахикар-

илид лти

а-

илид го

ксин

версилпредсердныйиявод

и-

дии§

земΔдля

дляпрекращ

е-

тельритма;радиочастотная

аб-

прекращения

ния

лацияудаление( ?)

может выле-

читьмнбольныхгих.

Квинипрокаинамид, ,диз

о-

пирамид,ди

лтиазем,β

-блокатор,

верапамил,флекаинид,пр

о-

пафенонилид длягоксин

и-

тельнойсупрессии

Вентрикуляр-

Бессимптом-

Приналичии

Нетдоказательствтого,чтом

е-

ныепрежд

е-

ноетечение

:

клинических

дикаментозподавленоеие

временные

лечениене

проявлений:β

-

предотвращаетсердечную

комплексы или

требуется

блокатор

смерть.ПослеИМлетальность

нестойкая

уменьшаютβ

-блокаторы,

желудочковая

флекаинидморицизин

–

уве-

тахикардия

личивают

Стойкаяж

е-

Лидокаин

Прокаинамид,

Соталол,другиеβ

-блокаторы,

лудочковая

дляэкстре

н-

бретилий,

про,кваин,амиамдинд

о-

тахикардия*¶

ногол

ечения

амиодарон*

дарон,дизопирамид,фл

екаинид,

пропафенонилимексилетиндля

длительнойсупре

ссии

Фибрилляция

Лидокаин**

Амиодарон,

См.сноску‡

желудочков

прокаинамид,

бретилий

Желудочковая

Антидигок-

Лидокаин,ф

е-

Прекращаетсясамосто

ятельно

тахикардия,

синфра(

г-

нитоин(

Dilan-

послепрекра

щенпрдияема

и-

вызванная

меанты

и-

tin®)

гоксина.Избегайте

постоянно-

сердечными

телкдиго

к-

токовой кардиоверсииилибр

е-

гликозидами

сину)

тилиякромефибриляциижел

у-

(напр.диго,

к-

(Digibind®)

дочкилистжелудочквйкой

о-

сином)

войтахикард.Прокаиин

амид

илиβ

-блокаторымогуху

д-

шитьблок

аду

32.Диффередиагнциальныйоз

85

Всвязипрямвазоартериидилатацией( вен>,малыекорон

а-

рыбольших> )нитропруссид

↑ ВЧДубольныхсвнутричерепными

объемнымипроцессами

12.Избиратрасширениеп риферльное

ических

сосудовможетнаступраньшеремозговыхкциитьсосудов,чтопр

и-

водит ксиндромумозговогообкрадыва.Препаратначиденияает

й-

ствтечоватьс,продолжительностькниеде

йствия3

-5мин.

ПД:токсическоедействитиоцианмогут( вызыватьидата

13 илигипот)ур(тиоцианатаниювень

неврологическоеухудшение

необходимокон

тролировтехслуч,когдапрепаратяхтьиспользуе

т-

ся>24ч,еслитемпвведения≥10г/кг/мµилиприпочнечнойдост

а-

точности;еслиуровеньтиоционатабудет>10мг%,товведениенитр

о-

пруссиданеобходимопрекратить),тахикард,тахиф,гипотлаксия

о-

ниявп лотьдоИМ,коронарное« обкрадывание»Не.следуетприменять

нитропприбеременнуссид

ости.

L: в/вкапельно0,25

-8г/кг/минµвсреднем( =3)Для.

↓ риска

отравленияцианиввеслдначинатьамидуоченьмедлет

нно,по

0,3г/кг/мин.Введениеµ смахскорост

ью10г/кг/миннеµдолжнопр

о-

должатьсяболее10мин.

Приготовление:разведите50мг500мл5%

водногор

-раглюкозыразв( м толькожнодитьвэтомр

-ре;для

↓ вод-

нойилисахнагрузкирнойдопускаудв ениенцентртся

ации),что

=100г/мл;флакон(µ

фл)нео

бхобернутьдимофольгой,.к.

-рн

е-

устойчивнасв

ету.

{Гидралазин(

Apresoline®)

↑ ВЧД.Прямвазодилататор,артериий вен>.Менпредсказ

у-

ем,чемдругиепарантпрепаратыльнпредпдля(в/вввед ния

о-

чтительнеенитропруссид)Начало. в/вдействия: 10

-30мин,продолж

и-

тельность: 2

-4ч.Можноиспользоватьприбеременности.

ПД:вырефлектаженнаятахикардиясвозможнойрнаястен

о-

кардиейантагонизм( сβ

-блокаторами)Возможна. реакцтипас я

и-

стемнойкраснойволчанки.

в/м ):мг,можно10п

L: внутримышечно(

овторятькаждые2

-4ч,

добкаразждыйвляяпо10мгвплоть( до60мг)В./предпочтительнее(

использовать Nipride®): 20-40мг единоразово понеобходимости.Д

е-

тямв/в(ив/м): 1,7

-3,5мг/кг/дразнадозыдевведенияливчерез

каждые4

-6ч.

PО:начнитес

10мгкаждыеч6,постепенно

↑ дозупр(

е-

делы: 40

-200мг/день).

}

32.Диффередиагнциальныйоз

86

↑ ВЧДменьше( ,чемнитропруссидиз

-задействнапериферя

и-

ческуювенознуюсистему

12)Вазодилататор. ,веныартерий> бол(

ьшие

коронарымалых>)Результат. :

↓ давлениянаполнения

левогожел

у-

дочка.Невызываеткор« обкна»рср.адыванияного(

Нитропруссид).

L: 10-20г/минв/вµкапельмож( увеличиватьнопо5

-10г/минµ

каждые5

-10мин)Пристенокардии. : мг0,4подязыкчерезкаждые5

минраза3,п

ередкаждойследозойнужноующейп

роверитьАД.

Лабеталол (Normodyne®, Trandate®)

Селективноблокируетα

1 рецепторыинеселективноβрецепторы

14.Пульс:

(активнчем<упропранололасть)ВЧД.

↓ илибезменений

↓ илибезм;сененийрдечныйвыбросменяется.Неусугубляет

коронарнуюи

шемию.Можетиспользоватьсяприконтр

олируемой,но

неприявнойхроничсердечнойдостаточностиской(

ХСН)Прот.

и-

вопоказанастмери.Припочнечнойдостаточности:

озировкатаже.

ПД:слабость,головокружение,ортостатичгипотония. ская

В/вприменение : началодействчерезмин5,пчерезяк10мин,

продолжительность3

-6ч.

L: в/в :пациентувлежачемполокадозуювводятенииме

д-

леннов/вкапельно

единоразово (> 2мин)каждые10мин,поканеб

у-

детдостигнутожела.влениеемИзмеряйтедавлениекажд

ыемин5.

Последовательностьдоз: 20,и80мг4всего( ,300мг8). , 80

о-

гокакдопределеназа,используйте≈такуюжеобщуюдозув/в

едино-

разово каждыеч8.

L: в/вкапельно

(альтернва):раиантзведитетивный40мл(200

мг)в160млр

-радляв/в

вливания→мг1/мл.Вводитепомл2/мин(2

мг/мин)покадостигнитежелаемогоАДобычная( эффективнаядоза

50-200мл)илипоканебудвве300тмлдено.Поэтогослекорость

введеннеобходимотитроватьбрадикардия( ограничиваетдозу;

↑

скоростьпостепе

нно,п сколькудляэффтребуется10кта

-20мин).

РОприменение :разлагапеченьюприпртсярвохом

ждении,

поэтомуРОтребуетсябольшаядоза.ПриприемеРОпрепаратначинает

действоватьчерез2,пикчерез6.

L: РО:чтобыперейтиотв/ввведениякРО,

начнитес200мгРО

р/д.ЧтобыначатьРОприем,начнитес100мгр2/дувеличивайтед

о-

зуна100мгкаждыедня2,махдо2мг./д400.

Эналоприлат(

Vasotec®)

32.Диффередиагнциальныйоз

87

Ингибангиотензинтор

-превращающегофермента.Активный

см.ниже

метаболитпрепэн ,назначаер таприл

могоРО(

)Действ.

у-

етв ечение15минпослеазначения.

ПД:гиперкалиемияв≈1%случаев.Нерекомендуетсявремя

беременности.

L: в/в:начнитесмедленного(

> 5мин)в/ввведен1мг,пр25ия

необходимостиможно

↑ домг5каждыеч6.

Эсмолол (Brevibloc®)

15.Испытыв а-

Кардиоселективныйβ

-блокаторкороткогодействия

етсяприэкстренныхгипертоническихсостояниях.Метаболизируется

эстеразойэритр.Срп цитовлувыведениякмин9.Терапевтический

эффектснижение( ЧСС>20%,ЧСС<100илипереходксин

усовому

ритму)в72%случаев.

ПД:зависящаяотдозыгипотония(20

– 50%),обычнопроходит

втечение30минпослепрекращевведения.Броменеехоспазмия

е-

роятен,чемприиспользованиидругихβ

-блокаторов.Неследуетназн

а-

чатьприХСН.

L: начальная(

нагрузочная)доза500г/кг µ

×1мин,затем

×4мин

по50г/кг/мин.Повтоµ нагрдоуизтеочную

↑ темпинфузиио50

µг/кг/минкаждыемин5.Вредкихслучаяхтр

ебуется>100г/кг/мин. µ

↑

дозы>200г/кг/минвлияетµ

ало.

Пропранолол(

Inderal®)

Восновномисп

ользв/вдляусеттахикардиираненияся,в

ы-

званнойвазодпри( лататорамизолированномисп льзованиибычно

резконесн

ижаетАД).

L: в/в:начальная(

нагрузочная)доза1

-10мгмедленнок

апельно

единоразово,затемпомг3/ч.РО: 80

-640мг/д,разбивнанеско

лько

приемов.

Пероральныепрепараты

Длянестольсрочногобыстрогокупиргипертониивания

см.ниже

[ис-

ключен:сублие

нгвальныйнифедипин(

)].

Клонидин(

Catapres®)

Влияетнарецепторыпродолговатогомозга,контролирующие

ССС,угнетаетсимпатическуюреакци

ю.Вызываетменьшуюспута

н-

ность,чем

альдомет,новсеравноимседативноеетдействие.Тахика

р-

32.Диффередиагнциальныйоз

88

диявсравнегидрнаиилазинблюредк.Началодействияается:м

<30мин.

ПД:задержкажидкчт(мприводитьжетстик

↓ эффективно-

с),т.к.ипрепаратпротивод

ействуетдиуретикам,сухворту,сость

н-

ливм(остьжно

↓ засчетмедленного

↑ дозы),за,порынижениесе

р-

дечноговыбросаича ердечныхтотысокращ

ений( ЧСС)засчет(

↑

тонусаблуждающегонерва),п езкойиотменево

зможноповторное

↑

АДособого( внимания

требуютпациенты,несоблюдающиережим

приемалекарст)Лечение. повторногоа

↑ АД:кл

онилабеталолдин,

см. с.468 .Повторное

↑ АДменеевероятноимез ачительноеепри

использованиинакожнпластыряклонго( дином

нед).

Catapres TTS®),к

о-

торыйменяютраз1в

неделю(

L: длябыстроэффекта: м0РО,гзатем2о0,1мгРОкаждыйч1,

придостижобщколегонии

-ва0,8мгиливозникновенортостатичи

е-

скойгипотонииследуетпрекратитьдальнейшийприем.Поддержив

а-

ющаядоза: мг0,1РО2

-3р/д,п

остепенно ↑ домах

2,4мг/добычно( 0,2

-

0,8мг/д).

Пропранолол(

Inderal®)

β-блокатпри.Испгипертониильзуется:снимаетрефлекто

р-

нуютахикардиюприиспользованиивазодилататоров.

ПД:ХСН,симптоматическаябрад

икардия,бронхоспазм,быстрое

прекращ→рефлекторнаяние

ахикардия→ус лениешемии

о-

кардаприишемическойболезнисердца(

ИБС).

L: 40мгРОр2/добычно( сдиуретик),можноувеличиватьдом

640мг/д,разделенныхна2

-3приема.

Нифедипин (Procardia®, Adalat®)

Блокаторкальциевыхканалов.

↓ сисосудитемное

стоепр

о-

тивление.

↑ сердечныйиндекс,кол

-воЦСЖна(10

-20%),скоростьп

о-

чечнойфильтрации,экскрец ю

Na.Эффективностьможетбытьра

з-

личной.Началоде: 1ствия

-15мин,продолжительность: 3

-5ч.

ПД:

приливная голбо(внаяль

Г/Б ),трепетание,отеки;рефл

ек-

торнаятахикардия,требуетсяостоприочетаниижностьβ

-

бло,тк..ониатмвзргауимномисиливатьотр цательное

о-

тропноедейств.Упацсосниженнымиентовобъемоциркулиру

ю-

щейкрови(

ОЦК)нифедипинможетвызватьтяжелуюгипотонию(

о-

этомусле

дуетиспсользоватьсторожвместеманиостьюнитолом

фуросемодом)Онможет.

↑ уровеньфен

итоина(

Dilantin®)вплазме.

32.Диффередиагнциальныйоз

89

L: 10 - 20мгРО,действуетбыстрееприподязыкилимеч

е-

резщеку(

дырчатые капсулы)илиразжеипациент( вываниипл

е-

вываетк

апсулупослеразжевывнаступления)Замеч. :дляаниде е

й-

ствияпрепаратапациентдолженпроего,т.к. отитьекарство

невс а-

сывается черезслизистую.Есличерез20

-30миннетэффек,даюта

о-

полнительно10мг.

Лабеталол (Normodyne®, Trandate®)

См.с.6.

ПрипостояннприментакиПД,какортостатичмении

е-

скаягипотония,лихо,нарсексуальныхадкаушениефункцийгепат

о-

токсичностьнаблюдаютсяóльшейчаст

отой,чемприиспользовании

другихβ

-блокаторов.

Метопролол (Lopressor®)

β-блотносительнымкатор

кардиоселективнымдействиемпри

дозах<200мг.

Эналаприл(

Vasotec®)

Ингибангиотензинтор

-превращающфермента.Нерекомего

н-

дуетсявовремябеременности.Можбытьменееэффективенучерн

эналоприлат выше.

о-

кожихпациентов.Для/введениясм.

1.2.2. Гипотонияшок()

Классификацияшока:

гиповолемический:первымпризнакомобычноявляетсятахика

рдия.

Нарушениеперфузиижизноргановважнкрыхвопотеря

наступаетпри

↓ ОЦК>20

-40%Включает:.

кровотеченаруж( ивнутр) оеиеннее

кишнепроходимостьчную(

секвесжидкостивтрация

е-

тьемпространстве)

[грам(

-)] сепсисе

септич:чащевсприграмотрицательномскийго

кардиогенный:включаетИМ,кардиом,нарушениятмоп тию

(включаяфибрилляциюпредсердий)

нейрогенный:напр.парал, прповреждениизацспинноя

гомозга

(СМ)Кровь. скапливаетвенозныхемкоостныхудахя

смешанный:

анафилаксия

реакциянаинсулин

32.Диффередиагнциальныйоз

90

Сердечно-сосудистыепрепаратыпришок

УвеличениеОЦК:

кристалл:ФРвызываетменьшийотекидымозга,чемдругие

-ры

(см. КонтрольВЧД,

Растворыдля

в/ввведения ,с.649)

коллоиды:

гетастарч (Hespan®). Внимание:повторноеназнач

ение

втечнениесколькихднейможет

↑

протромбиновоевр

е-

мя/ частичноетромбопластиновоевремя

(ПВ/ЧТВ

)ивремяобр

а-

зованиясгустка,такжеможет

↑ рискповторногокр

овотечения

прианевризматическомсубарахнокровоизлияниидаль ом

(САК)16 (см..760 )

продуктыкрови:дорого.Рискпередачзаболеваниятоящ

трансфузионныхреакций

Допамин

ДА),наблюдающиесяпразли

Основныеэффектыдопамина(

ч-

ныхдозах,приведены

табл. 17

-3.ДАвосноявляетсяномазок

о-

нстрикторомвлияние( наβ

1-рецеобычнопторыерекрываетсявозде

й-

ствиемнаα

-рецепторы). введенного25%ДАб престроращается

норэпинефрин( НЭ)Придозе. >10г/кг/минфактическиµвводитсяНЭ.

ПрибольшихдозахДАможетвы

зывзначтьгитпергликльную

е-

мию.

L: начинаютс2

-5г/кг/µмтитруютндозу.

Табл. 1 -3Дозыдопамина.

Доза

Эффект

Результат

(µг/кг/мин)

0,5 - 2,0

Допаминэргический

Расширепочеч,брыжжеениеых

ч-

(иногдадо

коронарных, имозговыхсос

у-

5)

дов, инот(+)

ропноедействие

2 – 10

β1

(+)инотропноедействи

>10

α,βидопаминэрг

и-

Образуетсянорэпинефринвазок(

о-

ческий

нстриктор)

Добутамин(

Dobutrex®)

Расширяетсозасчетудыβ

1-рецепторов (восновном)ипов

ы-

шенногосердечнинотропноговыброт (+)садейс

твияβ(

2-

рецепторы)Результат. :АД

↓ незначительноиливообще

↓,тахика р-

диявыраженаменьше,чемуДА.Невлияетнаα

-рецепторыиневыз

ы-

ваетвазокон.Наблюдаетсятрикцинергприсовместномизм

с-