Система гемостаза

Система гемостаза при операциях на открытом сердце зависит от следующих факторов:

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ:

А) врожденная функциональная недостаточность факторов

Б) лекарственные препараты (антикоагулянты, аспирин)

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ

А) разведение свертывающих факторов

Б) механическое разрушение тромбоцитов

В) ограниченный ДВС-синдром (недостаток гепарина)

Г) гиперфибринолиз

Д) неполная нейтрализация гепарина

Е) передозировка протамина

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ

А) хирургическое кровотечение

Б) фибринолиз

В) высвобождение гепарина (из зон возможного депо)

Г) гепарин-вызванное разрушение тромбоцитов

Д) гипокальциемия

Е) излишек протамина

На этапе операционного периода наиболее важными фактороми являются два из них:

-адекватная доза гепарина

-адекватная его нейтрализация

Стандартным является введение гепарина до ИК в дозе 3 мг/кг. Гепаринизация должна мониторироваться временем АСТ. ИК можно начинать при времени АСТ более 400 сек. При этом необходимо помнить, что метаболизм гепарина увеличивается по мере уменьшения возраста. В том случае, если отсутствует контроль АСТ, то следующее введение гепарина в условиях нормотермической перфузии осуществляется через 1 час в половинной дозе. Необходимо помнить, что превышение времени АСТ более 800 сек влечет за собой непредсказуемый эффект при нейтрализации гепарина протамином. После окончания ИК нейтрализация гепарина протамином осуществляется в соотношении 1:1 дробным путем по 50-100 мг. Введение протамина прекращают при достижении исходного времени АСТ. Необходимо иметь ввиду, что быстрое введение протамина в дозе 3 мг/кг и более может вызвать антитромбопластиновое действие за счет снижения активности 8 фактора. При введении протамина необходимо помнить 3 типа реакций его применения:

1-й характеризуется транзиторной системной гипотонией

2-й возникновение анафилактоидной реакции с высвобождением вазоактивных медиаторов, приводящих к коллапсу

3-й выраженная вазоконстрикция легочных сосудов, приводящих к острой сердечной слабости правого желудочка.

Для контроля за коагуляцией используется определение величины протромбинового индекса и времени свертывания крови. В том случае, если время АСТ соответствует исходным значениям, то от дальнейшего введения протамина отказываются. При этом используется введение эпсилон-аминокапроновой кислоты в дозе 100-200 мл для лечения возможного фибринолиза. Наряду с введением протамина вводится дицинон 1.0-1.5 г и преднизолон 1-2 мг/кг. В обязательном порядке используется свежемороженная плазма в количестве 5-10 мл/кг. В послеоперационном периоде дополнительное введение протамина по 40-50 мг осуществляется под контролем АСТ, протромбинового времени и времени свертываемости. При определении протромбинового индекса необходимо помнить, что он отражает только 5 факторов свертывания крови.

Для восстановления коагуляционного потенциала крови после ИК крайне важен температурный уровень. К моменту отключения от ИК температура ядра тела больного должна быть не менее 36С. Это обстоятельство является очень важным, поскольку как умеренная, так и начальная гипотермия вызывает после перфузии дисфункцию тромбоцитов и коагуляционных энзимов, что приводит к кровотечению.

Массивной кровопотерей требующей в послеоперационном периоде немедленной интенсивной терапии и реторакотомии следует считать следующие цифры: 500 мл в первый час, 400 мл в течении второго часа, 300 мл в течении третьего часа или 200 мл/час в течении первых 6 часов. Внезапное массивное поступление крови также является показанием для реторакотомии. Реторакотомия производится даже в том случае, если не удалось добиться восстановления коагуляционного потенциала крови. Кровопотеря в первые 4-6 часов после операции возмещается только цельной кровью. Консервативная терапия включает переливание свежезамороженной плазмы, малых доз протамина, ранее заказанной тромбомассы, капельное введение апротининов в дозе 50000 ЕД/час и при подозрении на фибринолиз использование аминокапроновой кислоты в следующем режиме: в течении 10 мин дается 4-8 г ЭАКК и далее в течении последующих 5-8 часов осуществляется ее инфузия в дозировке 1 г/час.

Особое значение в плане профилактики послеоперационной кровопотери следует отводить внимание такому фактору как тромбоциты крови при исходной тромбоцитопении. Здесь необходимо учитывать, что на исходную тромбоцитопению накладываются следующие негативные факторы ИК – речь идет о том, что после перфузии закономерно снижается общее количество тромбоцитов, которые оседают на различных ловушках оксигенатора и, далее необходимо помнить, что гепарин сам может вызывать иммунореактивную тромбоцитопению. Поэтому при исходной тромбоцитопении необходимо учитывать то обстоятельство, что на получение тромбомассы необходим заказ на ее получение за 3 дня до операции. Полученная свежая тромбомасса сохраняет свою активность в течении одних суток.