- •Методические рекомендации
- •5. План изучения темы:
- •Контроль параметров сердечного ритма
- •Мониторинг параметров давления крови
- •Прямые инвазивные методы измерения давления крови
- •Значения физиологической нормы параметров давления крови
- •Клиническое использование прямых методов измерения давления крови
- •Косвенные методы измерения давления крови
- •Мониторинг сердечного выброса
- •Инвазивное измерение сердечного выброса
- •Неинвазивная оценка величины сердечного выброса
- •Производные гемодинамические показатели
- •Клиническое значение мониторинга параметров давления крови, сердечного выброса и их производных
- •Транспорт кислорода
- •Содержание кислорода
- •Доставка кислорода
- •Потребление кислорода
- •Утилизация кислорода
- •Физиологическая реакция
- •Показатели транспорта кислорода в норме
- •Кривая dо2 - vo2
- •Зависимость vo2 от кровотока
- •Кислород в смешанной венозной крови
- •Показатели, определяющие содержание кислорода в смешанной венозной крови
- •Оксиметрия
- •«Ловушки»
- •Причины низкого уровня кислорода в смешанной венозной крови
- •Молочная кислота
- •Кинетика лактата
- •Нейромышечный мониторинг Проблема контроля нейромышечной функции во время наркоза
- •Методики мониторинга уровня нмб
- •Эффективность применения различных методов энс во время анестезии
- •Операции на сердце и магистральных сосудов Вмешательства при ишемической болезни сердца
- •Операции на восходящей аорте и её дуге
- •Операционный период с использованием искусственного кровообращения Оборудование, мониторинг
- •Вводный наркоз
- •Катетеризация сосудов
- •Искусственное кровообращение Подготовка к перфузии
- •Кардиоплегия
- •Восстановление сердечной деятельности
- •Постперфузионный период
- •Реконструктивные операции на дуге аорты в условиях полной гипотермической остановки кровообращения с ретроградной перфузией головного мозга
- •Операции на брахиоцефальных артериях
- •Послеоперационная интенсивная терапия Послеоперационное наблюдение за больным. (Мониторирование)
- •Система дыхания
- •Критерии для экстубации:
- •Сердечная деятельность и гемодинамика
- •Система гемостаза
- •Послеоперационные назначения.
- •Антибиотикотерапия
- •Терапия при не осложненном течении послеоперационного периода:
- •Больные после реконструктивных операций на дуге аорты в условиях полной гипотермической остановки кровообращения с ретроградной перфузией головного мозга
- •После реконструктивных операций на дуге аорты
- •Больные ппс после протезирования клапанов сердца:
- •Осложнения. Острая сердечная недостаточность
- •Фармакотерапия сн.
- •Отек легких
- •Внутриаортальная баллонная контрпульсация
- •Нарушения ритма сердца
- •Острая почечная и полиорганная недостаточность
- •Лечение
- •Показания к заместительной почечной терапии: (гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ)
- •Противопоказания к заместительной почечной терапии
- •Печеночная недостаточность.
- •Лечение
- •Тромбэмболия легочной артерии (тла)
- •Легочные осложнения
- •Неврологические осложнения в раннем послеоперационном периоде
- •Стресс-язвы
- •Терапия стресс-язв
- •Нутритивная поддержка.
- •Парентеральное питание
- •Вопросы для самоподготовки:
- •8. Тестовые задания по теме:
- •Ситуационные задачи по теме
- •Рекомендуемые темы учебно-исследовательской работы (уир) курсантов:
- •Перечень практических умений:
Кривая dо2 - vo2
Зависимость между доставкой и потреблением кислорода у здоровых людей представлена на (рис. 9). Ровная часть кривой, параллельная оси абсцисс, — область, где экстракция кислорода меняется в ответ на изменение кровотока. VO2 на этом отрезке кривой не зависит от кровотока. Точка, где VO2 начинает снижаться, соответствует моменту, когда поглощение кислорода максимально и не может больше возрастать. Эта точка — критический уровень доставки кислорода, который представляет собой порог DO2, необходимый для адекватной оксигенации тканей.
Критический уровень DО2 наблюдается в различных клинических ситуациях; например, его значение 300 мл/(мин.м2) отмечено после операций в условиях искусственного кровообращения и у больных с острой дыхательной недостаточностью. Однако в других исследованиях постоянного порогового уровня у больных, находящихся в критических состояниях, не выявлено. Это указывает на необходимость индивидуального мониторинга DO2 и VO2 при тяжёлых состояниях.
Зависимость vo2 от кровотока
Линейная часть кривой на рис. 9 характеризует прямую связь между доставкой кислорода и его потреблением. В этом случае VO2 зависит от кровотока.
Потребление кислорода будет зависеть от потока крови в том случае, когда экстракция кислорода не изменяется в ответ на изменение кровотока. Эта закономерность является общей для различных тяжёлых состояний.
Линейная зависимость между DО2 и VO2 — показатель нарушения поглощения кислорода из системы микроциркуляции. У больных, находящихся в критических состояниях, экстракция кислорода может оставаться на одном уровне и VO2 септическом шоке. В такой ситуации принципиально важным является поддержание сердечного выброса для сохранения доставки кислорода к тканям на должном уровне.
Рис. 9. Зависимость потребления кислорода (VO2) от его доставки (DО2).
Кислород в смешанной венозной крови
Связь между сердечным выбросом и поглощением кислорода подтверждает высказанное выше предположение о том, что уровень кислорода в венозной крови будет изменяться пропорционально изменению сердечного выброса. Это является основной причиной использования показателя насыщения кислородом смешанной венозной крови (из лёгочной артерии) для мониторинга сердечного выброса.
Показатели, определяющие содержание кислорода в смешанной венозной крови
Показатели, определяющие содержание кислорода в смешанной венозной крови, легко получить путём перестановки членов в уравнении Фика:
VО2 = СВ х Hb x 13 (SaO2 - SvO2), из этого следует, что SvO2 = SaO2 - (VO2/CB х 13 х Hb),
где SvCO2 — насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом.
Наиболее известным фактором в уравнении SvO2 является отношение потребления кислорода к сердечному выбросу (VO2/CB). Если доставку кислорода подставить вместо сердечного выброса, то исходное отношение превращается в коэффициент утилизации кислорода (КУО2 = VO2/DO2). Это свидетельствует о наличии обратной связи между SvO2 и показателем утилизации кислорода. В табл. 2-2 приведены основные причины сниженного содержания кислорода в смешанной венозной крови с использованием членов уравнения SvO2.
Оксиметрия
Насыщение артериальной крови кислородом можно оценить по показателям газов артериальной крови (рO2, pCO2 и рН), тогда как насыщение кислородом венозной крови необходимо измерять прямым способом. Это обусловлено S-образной формой кривой диссоциации оксигемоглобина. Насыщение артериальной крови кислородом (точнее, SaO2) попадает на отлогую часть кривой и может быть оценено с незначительной ошибкой. Насыщение кислородом венозной крови (точнее, SvO2), напротив, попадает на крутую часть (например, SvO2 в норме равно 68-77%) и может значительно варьировать даже при незначительной ошибке в измерении. Это является основанием для того, чтобы определять насыщение кислородом венозной крови прямым способом.