- •Методические рекомендации
- •5. План изучения темы:
- •Контроль параметров сердечного ритма
- •Мониторинг параметров давления крови
- •Прямые инвазивные методы измерения давления крови
- •Значения физиологической нормы параметров давления крови
- •Клиническое использование прямых методов измерения давления крови
- •Косвенные методы измерения давления крови
- •Мониторинг сердечного выброса
- •Инвазивное измерение сердечного выброса
- •Неинвазивная оценка величины сердечного выброса
- •Производные гемодинамические показатели
- •Клиническое значение мониторинга параметров давления крови, сердечного выброса и их производных
- •Транспорт кислорода
- •Содержание кислорода
- •Доставка кислорода
- •Потребление кислорода
- •Утилизация кислорода
- •Физиологическая реакция
- •Показатели транспорта кислорода в норме
- •Кривая dо2 - vo2
- •Зависимость vo2 от кровотока
- •Кислород в смешанной венозной крови
- •Показатели, определяющие содержание кислорода в смешанной венозной крови
- •Оксиметрия
- •«Ловушки»
- •Причины низкого уровня кислорода в смешанной венозной крови
- •Молочная кислота
- •Кинетика лактата
- •Нейромышечный мониторинг Проблема контроля нейромышечной функции во время наркоза
- •Методики мониторинга уровня нмб
- •Эффективность применения различных методов энс во время анестезии
- •Операции на сердце и магистральных сосудов Вмешательства при ишемической болезни сердца
- •Операции на восходящей аорте и её дуге
- •Операционный период с использованием искусственного кровообращения Оборудование, мониторинг
- •Вводный наркоз
- •Катетеризация сосудов
- •Искусственное кровообращение Подготовка к перфузии
- •Кардиоплегия
- •Восстановление сердечной деятельности
- •Постперфузионный период
- •Реконструктивные операции на дуге аорты в условиях полной гипотермической остановки кровообращения с ретроградной перфузией головного мозга
- •Операции на брахиоцефальных артериях
- •Послеоперационная интенсивная терапия Послеоперационное наблюдение за больным. (Мониторирование)
- •Система дыхания
- •Критерии для экстубации:
- •Сердечная деятельность и гемодинамика
- •Система гемостаза
- •Послеоперационные назначения.
- •Антибиотикотерапия
- •Терапия при не осложненном течении послеоперационного периода:
- •Больные после реконструктивных операций на дуге аорты в условиях полной гипотермической остановки кровообращения с ретроградной перфузией головного мозга
- •После реконструктивных операций на дуге аорты
- •Больные ппс после протезирования клапанов сердца:
- •Осложнения. Острая сердечная недостаточность
- •Фармакотерапия сн.
- •Отек легких
- •Внутриаортальная баллонная контрпульсация
- •Нарушения ритма сердца
- •Острая почечная и полиорганная недостаточность
- •Лечение
- •Показания к заместительной почечной терапии: (гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ)
- •Противопоказания к заместительной почечной терапии
- •Печеночная недостаточность.
- •Лечение
- •Тромбэмболия легочной артерии (тла)
- •Легочные осложнения
- •Неврологические осложнения в раннем послеоперационном периоде
- •Стресс-язвы
- •Терапия стресс-язв
- •Нутритивная поддержка.
- •Парентеральное питание
- •Вопросы для самоподготовки:
- •8. Тестовые задания по теме:
- •Ситуационные задачи по теме
- •Рекомендуемые темы учебно-исследовательской работы (уир) курсантов:
- •Перечень практических умений:
Острая почечная и полиорганная недостаточность
Острая почечная недостаточность (ОПН) - внезапный рост азотемии и (не всегда) снижение количества мочи - олигоанурия или относительный дефицит диуреза.
Олигурия - суточный диурез 400 (500) мл (у взрослого)
Анурия меньше 400 мл
Полиурия свыше 3000 мл
Диагноз олигурии, анурии и полиурии не зависит от объема инфузионной терапии, внепочечных потерь жидкости и медикаментозной стимуляции диуреза.
Международные критерии ОПН
Мочевина крови свыше 16,0 ммоль/л
Креатинин крови свыше 240 мкм/л
Диурез меньше 30 мл/час (у взрослых) в течение нескольких часов
Обследование
Мониторинг суточного баланса жидкости, включая респираторные и перспирационные потери
Контроль мочевины, креатинина, электролитов крови и показателей КЩС, МСМ, общего белка ежедневно.
Альфа-амилаза крови не менее 1 - 2 раз в неделю
При затянувшемся течении ОПН/ПОН, подозрении на сепсис: альбумин крови, гемокультура.
Общий анализ крови в динамике, число тромбоцитов
При геморрагическом синдроме: развернутая коагулограмма
Анализ мочи (включая удельный вес) и бак. посев мочи
УЗИ почек и по показаниям почечных сосудов
Лечение
Нормализация сердечного выброса.
При гиповолемии – инфузионная терапия до восстановления внутрисосудистого объема
Постоянная инфузия допамина (добутрекса, норадреналина) в малых дозах (допамин 2 - 2,5 мкг/кг/мин)
Стимуляция диуреза при олигоанурии.
Проводится только фуросемидом, в первые сутки ОПН по одной из двух схем.
а) Furosemidi от 2 - 4 мг/кг до 10мг/кг через 1-2 часа. Максимальная доза для струйного введения – 350 мг. При ответном диурезе более 100 - 150 мл/час повторяется последняя доза в/в кап. на 6 часов.
б) более эффективна постоянная инфузия 2,5 - 10 мг/час. При отсутствии ответа (не менее 1,5 мл/кг/час) увеличить болюсы до 1-2 мг/кг, а инфузию до 600 мг -1 г фуросемида со скоростью 50 – 70 мг/час.
Максимальная суточная доза для взрослых 2 – 2,5 г.
Резистентность к фуросемиду может быть вызвана гипопротеинемией. Введение альбумина может увеличивать эффект фуросемида уже в небольших дозах.
При отсутствии ответа на стимуляцию в течение 16 (максимально 24 часов) - отмена фуросемида.
Стимуляция диуреза проводится только при восстановленном внутрисосудистом объеме и нормализации АД (систолическое не менее 80 мм).
При рентгенконтрастной нефропатии с высоким риском ОПН: в 1 сутки введение физ. раствора 1500 - 2000 мл, ацетилцистеин per os. Фуросемид только по показаниям (задержка диуреза). Противопоказан маннитол, нецелесообразно введение реополиглюкина.
Консервативное лечение гиперкалиемии:
Концентрированная глюкоза (10-20%) 200 мл с инсулином, глюконат кальция 10% до 50 мл в/в капельно, 4% р-р бикарбоната натрия 1-2 ммоль/кг.
Антибактериальная терапия для профилактики инфекционных осложнений
Обязательная профилактика желудочно-кишечных кровотечений (Н2-блокаторы в сочетании с местной гастрозащитной терапией)
7. Гастропротективная терапия, включая местные обволакивающие средства.
8. Нутритивная поддержка (не менее 35-45 ккал/кг/сут). При невозможности энтерального питания - парентеральное питание: 40% общего калоража за счет углеводов (глюкоза 3 - 5 г/кг/сутки), 30% - 40% за счет липидов (1 - 1,5 г/кг/сутки) и 20% - за счет белковых препаратов.
Суточная потребность в белке при ОПН - 0,6 г/кг, при заместительной почечной терапии 1,5 - 2 г/кг.
Суточная потребность в аминокислотах 1 - 1,5 г/кг, при заместительной почечной терапии 1,5 - 2 г/кг.
Повышенная азотемия не является противопоказанием для введения аминокислот: при необходимости подключается заместительная почечная терапия.
9. Отмена нефротоксичных препаратов (аминогликозиды, амфотерицин, нестероидные противовоспалительные, низкомолекулярные декстраны и некоторые др.). При ОПН, ОРДС противопоказано в/в введение аминокапроновой кислоты и большого количества декстранов Уменьшить дозы потенциально нефротоксичных препаратов. Консультация специалистов экстракорпоральной детоксикации
10. Консультация специалиста по экстракорпоральной детоксикации.