- •Патофизиология боли Боль как ощущение
- •Пути восприятия и проведения болевых ощущений
- •Реакция организма на боль
- •Патофизиологические механизмы соматогенных болевых синдромов
- •Механизмы возникновения первичной гипералгезии
- •Механизмы развития вторичной гипералгезии
- •Патофизиологические механизмы нейрогенных болевых синдромов
- •Острая боль
- •Интраоперационое обезболивание Немного история наркоза
- •Наркоз закисью азота
- •Эфирный и хлороформный наркозы
- •Физиологические основы влияния общей анестезии на цнс
- •Влияние общей анестезии на цнс
- •Антиоксиданты-антигипоксанты – перспективы их применения при хирургической агрессии и острой боли Патофизиология окислительного стресса
- •Основные патологические процессы, инициируемые чрезмерной активацией пол
- •I. Клеточно-тканевой уровень:
- •II. Органы и системы:
- •Антиоксидантная система
- •Антиоксиданты
- •1. Антиоксиданты ферментативной природы:
- •2. 2. Мембранные антиоксиданты
- •3. Внеклеточные атиоксиданты;
- •III. По растворимости
- •Принципы антиоксидантной терапи
- •1. Острая патология
- •Нарушения энергетических и метаболических процессов в клетках и тканях
- •Реамберин:
- •Особенности реакции цикла Кребса, связанной с сукцинатом:
- •Коррекция окислительного стресса в периоперационном периоде
- •Распределение больных по группам и методика интраоперационной коррекции окислительного и хирургического стресса
- •Результаты и их обсуждение
- •Выводы:
- •Резюме: продолжить !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
- •Многоуровневая ноцицептивная защита от хирургического стресса
- •Стресспротекторы как компанент анестезиологического пособия
- •Резюме:
- •Применение стресс протекторных и адаптогенных препаратов в периоперационном периоде у пациентов, оперируемых по поводу диффузного токсического зоба
- •Научная новизна
- •Материалы и методы исследования
- •Методика стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином в периоперационном периоде у больных, оперируемых по поводу диффузного токсического зоба
- •Результаты собственных исследований
- •Практические рекомендации
- •Анестезия в акушерстве стреспротекторная анестезия при кесаревом сечении
- •Механизм действия пролонгированной стресспротекции ганглиолитиками и фармакологические эффекты
- •Метод пролонгированной ганглиоплегии:
- •Анестезия и интенсивная терапия в нейрохирургии
- •1. Ингаляционная анестезия ( j. Е. Cotterel, 1999);
- •2. Тотальная внутривенная анестезия (а. Н. Кондратьев с соавт, 1991; и. Смит, п. Уайт, 2002).
- •Общая характеристика методов общей анестезии, применявшихся в исследуемых группах больных, оперированных на мозге
- •Результаты и их обсуждение
- •Обезболивание у детей Стресспротекция при оперативной коррекции сколиоза у детей
- •Стресспротекция клофелином и адреноганглиолитиками при операциях у детей по поводу сколиоза Общая характеристика больных
- •Распределение больных, оперированных по поводу сколиоза, по возрастным группам
- •Распределение больных по характеру оперативных вмешательств
- •Сопутствующие заболевания у оперированных больных
- •Методика антистрессорной защиты клофелином и пентамином (азКиП)
- •19.2.3. Методы исследования
- •Центральная гемодинамика и микроциркуляция у детей на фоне стресспротекции
- •Функциональное состояние эндокринной системы больных при хирургической коррекции сколиоза на фоне стресспротекции
- •Изменение волемии и показателей красной крови при хирургической коррекции сколиоза на фоне стресспротекции
- •Коррекции сколиоза
- •Осложнения у детей при хирургической коррекции сколиоза
- •Резюме:
- •Практические рекомендации:
- •Регионарная анестезия
- •Эпидуральная анестезия
- •Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
- •Региональные нейроблокады в различных разделах хирургии
- •Результаты использования са в нашей клинике
- •Общая характеристика пациентов, методики анестезии и методы исследования
- •Общая характеристика пациентов старше 60 лет, в контрольной и исследуемой группах (м±m)
- •Результаты исследования
- •Показатели уос (мл) и мос (мл/мин) в контрольной и исследуемой группах на основных этапах периоперационного периода (м±m, р)
- •Показатели SpO2 и EtCo2 в контрольной и исследуемой группах на основных этапах операции (м±m, р)
- •Показатели чдд и до в контрольной и исследуемой группах на основных этапах операции (м±m, р)
- •Показатели кщр в контрольной группе (м ± m, р)
- •Практические рекомендации:
- •Резюме:
- •Проблемы послеоперационной боли
- •Современные тенденции послеоперационного обезболивания:
- •Преимущества эпидуральной инфузии
- •Наропин (ропивакаин)
- •Концепция и преимущества мультимодальной анальгезии
- •Метамизол и послеоперационное обезболивание
- •Послеоперационное обезболивание
- •Наркотические анальгетики
- •Ненаркотические анальгетики
- •Предупреждающая анальгезия
- •Предлагаемая методика нашей клиники
- •Результаты исследования
- •Премедикация:
- •Послеоперационная терапия:
- •Резюме:
- •Хронический болевой синдром
- •Вспомогательные средства для лечения хронической боли
- •Антагонисты nmda-рецепторов
- •Рекомендации по лечению болевых синдромов:
- •Основная литература:
Общая характеристика пациентов старше 60 лет, в контрольной и исследуемой группах (м±m)
Показатели |
Контрольная группа (n=25) |
Исследуемая группа (n=25) |
Р |
Возраст (лет) Масса тела (кг) Пол (ж/м), (n) Анестезиологический риск ASA I/II/III (n) Продолжительность операции (мин) Сопутствующая патология: - гипертоническая болезнь (n) - ишемическая болезнь сердца (n) - ХОБЛ (n) - ожирение II-III степени (n) |
73,9±0,6 78±2,4 18/7
0/17/8
31±0,4
25 (100%) 20 (80%) 14 (56%) 12 (48%) |
74,2±0,6 81±2,3 20/5
0/17/8
30±0,7
25 (100%) 21 (84%) 13 (52%) 11 (44%) |
0,7 0,3 0,03/0,008
-/0,9/0,9
0,2
0,9 0,06 0,07 0,09 |
Примечания: М – среднее, m – ошибка среднего.
При отборе пожилых пациентов в сравниваемые группы по 25 человек мы исходили из того, что пожилые пациенты обладают меньшими компенсаторными возможностями и ограниченными функциональными резервами организма, и поэтому будет наиболее важно определить у них изменения центральной гемодинамики, дыхания и кислотно-щелочного равновесия под влиянием параоперационного стресса.
Результаты исследования
В контрольной группе АДс, АДд и ЧСС повышались на 6%, 13,5% и 7,8% соответственно, относительно исходных величин - перед оперативным вмешательством после премедикации (таблица 5). Изменения были обусловлены эмоциональными факторами.
Таблица 5.
АДс, АДд, ЧСС у пациентов в контрольной группе на основных этапах периоперационного периода (М±m, р), (n=150)
Этапы исследования. |
Исход. |
Операц. |
Интубац |
Разрез. |
ИПП |
ХЭ |
Экс. |
Ч/з 2 часа. |
||||||||
АДс |
132,1±0,8
|
140,1±0,9 р = 0,04
|
151,9±0,6 р = 0,03 р1= 0,04 |
123,4±0,5 р = 0,04 р1= 0,008 |
127,0±0,7 р = 0,07 р1= 0,1 |
125,0±0,6 р = 0,05 р1= 0,3 |
130,0±0,4 р = 0,2 р1= 0,3 |
105,0±0,7 р = 0,02 р1= 0,03 |
||||||||
АДд |
74,0±0,9
|
84,0±0,8 р = 0,02 |
89,0±0,5 р = 0,01 р1= 0,05 |
78,0±0,7 р = 0,05 р1= 0,02 |
84,0±0,6 р = 0,02 р1= 0,03 |
82,1±0,5 р = 0,02 р1= 0,1 |
85,4±0,3 р = 0,02 р1= 0,08 |
69,2±0,7 р = 0,03 р1= 0,01 |
||||||||
ЧСС |
84,2±0,8
|
90,8±0,6 р = 0,04 |
98,9±0,4 р = 0,02 р1= 0,04 |
92,1±0,6 р = 0,03 р1= 0,04 |
90,4±0,4 р = 0,02 р1= 0,06 |
89,8±0,3 р = 0,06 р1= 0,09 |
90,8±0,5 р = 0,04 р1= 0,08 |
82,6±0,9 р = 0,1 р1= 0,02 |
Примечание: р - по сравнению с исходными показателями
р1- по сравнению с предыдущим этапом
Выполнение ларингоскопии и интубации трахеи вызывает повышение АДс, АДд и ЧСС на 14,9%, 20,2% и 17,4% соответственно, относительно исходных показателей. На этапе разреза кожи и введения троакаров показатели АДс снижались на 7%; а ЧСС - повысилась на 8,6%. Наложение ИПП сопровождается повышением АДд и ЧСС на 13,5% и 7,3%, соответственно, а АДс снижалось на 3,9%. При манипуляциях на тубулярных структурах, холецистэктомии и извлечении резецированных тканей АДд и ЧСС на увеличивались на 10,9% и 6,6%. На этапах экстубации и конца операции показатели АДс снижались на 1,6%, АДд и ЧСС повышались на 15,4% и 7,8%. Через 2 часа после операции показатели АДс и ЧСС снижались на 20,6% и 2,3%, АДд повышалось на 6,5%. Изменения статистически значимые, только АДс и АДд.
Приведенные данные говорят, что у больных контрольной группы наблюдаются значимые изменения показателей артериального давления и ЧСС, которые являются следствием воздействия на организм пациента стрессовых и иных неблагоприятных факторов в результате оперативного вмешательства и создания ИПП.
В исследуемой группе наблюдается понижение АДс и АДд перед операцией на 4,5% и 1,3%, а так же повышение ЧСС на 9,7%, относительно исходных величин (таблица 6). При сравнении с аналогичным этапом в контрольной группе, изменения АДс и АДд в исследуемой группе менее значимые. Напомним, что пациент по схеме анестезии переводится в операционную сразу после премедикации и симпатодепримирующее действие клофеллина развивается на фоне предоперационной инфузионной подготовки. Повышение ЧСС обусловлено, вероятно, атропинизацией и эмоциональным стрессом. После развития эпидурального блока отмечаются снижение АДс на 33,6%, АДд - на 21,3% и ЧСС - на 10,9%. Разрез кожи и введение троакаров вызывали снижение АДс на 27,4%, АДд - на 15,6% и ЧСС - на 8%. На этапе наложения ИПП, так же отмечалось снижение АДс на 31,4%, АДд - на 23,3% и ЧСС - на 10,6%. Манипуляции на тубулярных структурах и холецистэктомия вызывали умеренный подъем показателей трендов, но они оставались ниже исходных: АДс на 21,6%, АДд на 6,6%, ЧСС на 5,2%. После десуфляции газа из брюшной полости и в конце операции на этапе наложения швов показатели АДс, АДд, ЧСС были ниже исходных на 13,5%, 4,2%, 5,1%, соответственно. Через 2 часа после операции АДс и АДд были снижены на 21,9% и 19,1%, ЧСС уменьшалась на 17,3%.
Таблица 6.
АДс, АДд, ЧСС у пациентов в исследуемой группе на основных этапах периоперационного периода (М±m, р), (n=150).
Этапы исследования. |
Исход |
Операц. |
ЭА |
Разрез |
ИПП |
ХЭ |
Швы |
Ч/з 2 час |
АДс |
134,1±0,8 р2= 0,1
|
128,1±0,6 р = 0,03 р2= 0,06 |
100,3±0,5 р = 0,008 р1= 0,01 р2= 0,006 |
105,2±0,4 р = 0,01 р1= 0,2 р2= 0,01 |
102,0±0,7 р = 0,009 р1= 0,3 р2= 0,02 |
110,2±0,6 р = 0,01 р1= 0,04 р2= 0,02 |
118,1±0,8 р = 0,02 р1= 0,07 р2= 0,03 |
110,0±0,5 р = 0,01 р1= 0,07 р2= 0,06 |
АДд |
74,0±0,7 р2= 0,9
|
75,0±0,4 р = 0,1 р2= 0,02 |
61,0±0,3 р = 0,03 р1= 0,02 р2= 0,007 |
64,0±0,5 р = 0,02 р1= 0,07 р2= 0,01 |
60,0±0,4 р = 0,01 р1= 0,06 р2= 0,009 |
69,4±0,7 р = 0,05 р1= 0,02 р2= 0,01 |
71,0±0,3 р = 0,1 р1= 0,07 р2= 0,01 |
62,1±0,7 р = 0,01 р1= 0,02 р2= 0,04 |
ЧСС |
82,2±0,4 р2= 0,4
|
90,2±0,8 р = 0,04 р2= 0,8 |
74,1±0,7 р = 0,03 р1= 0,02 р2= 0,005 |
76,1±0,9 р = 0,04 р1= 0,3 р2= 0,01 |
74,3±0,6 р = 0,03 р1= 0,2 р2= 0,01 |
78,1±0,6 р = 0,05 р1= 0,06 р2= 0,02 |
78,2±0,7 р = 0,04 р1= 0,7 р2= 0,02 |
68,4±0,4 р = 0,02 р1= 0,03 р2= 0,02 |
Примечание: р - по сравнению с исходными показателями
р1- по сравнению с предыдущим этапом
р2 – по с аналогичным этапом в контрольной группе
Динамика АДс, АДд и ЧСС в исследуемой группе имеет свои особенности при сравнении с исходными показателями изменения, наступающие после развития эпидурального блока, выражены и статистически значимы. При сравнении с предыдущим этапом исследования изменения, происходящие на фоне эпидурального блока незначительны и статистически незначимые. При сравнении с контрольной группой, не наблюдаются значимых перепадов гемодинамических показателей при интубации и экстубации (рисунки 1, 2, 3).
* - статистически значимые изменения
РИСУНОК 1. Сравнение показателей АДс в контрольной и исследуемой группах
* - статистически значимые изменения
РИСУНОК 2. Сравнение показателей АДд в контрольной и исследуемой группе
Исследования показали, что колебания АДс, АДд и ЧСС сопровождаются изменениями системной гемодинамики. Повышение показателей шокового индекса Альговера – Бури в контрольной группе происходит на этапах разреза на 14,9%, ИПП и ХЭ - на 11,3%. На этапе экстубации трахеи ШИ остается повышенным на 8,7%. Через 2 часа после операции, увеличение показателей ШИ достигает 23,8%.
* - статистически значимые изменения
РИСУНОК 3. Сравнение показателей ЧСС в контрольной и исследуемой группах
В свою очередь, величины ШИ в исследуемой группе повышаются на 14,7% в операционной и обусловлены, вероятно, эмоциональным фактором. В дальнейшем повышение показателей индекса Альговера – Бури на этапе ЭА достигает 21,3%, на этапах разреза и ИПП - на 18,0%, на этапе ХЭ - на 14,7%, все изменения статистически значимые. В конце операции ШИ снижается, но остается повышенным на 8,1%, относительно исходных величин. Через 2 часа после операции показатели ШИ восстанавливаются до исходных единиц (таблица 7).
Исходные величины показателей MVO2 в контрольной и исследуемой группах находились в пределах нормы, без достоверного различия. В контрольной группе отмечается повышение показателей на этапе перевода в операционную на 13,6% и увеличение после интубации и перевода на АИВЛ на 34,3% (статистически значимые изменения), что указывает на повышение потребности миокарда в кислороде. В дальнейшем на этапах начала операции, ИПП, ХЭ и экстубации показатели остаются стабильными с недостоверным повышением (от 2,05% до 6,4%). Через 2 часа после операции показатели MVO2 достоверно снижались на 22,3%.
Повышение показателей ШИ до статистически значимых величин в контрольной группе происходит на этапе разреза и введения троакаров, на фоне проводимой АИВЛ. Изменения обусловлены снижением АДс в результате уменьшения венозного возврата и сердечного выброса, компенсаторным механизмом в этих условиях является увеличение ЧСС. Снижение ШИ на этапах ИПП и ХЭ обусловлено постепенным нарастанием АДс, снижением ЧСС и повешением ОПСС. В конце операции, на этапе экстубации показатели ШИ незначительно снижаются за счет умеренного повышения АДс. Через 2 часа после операции повышение ШИ отмечается в результате снижения АДс, которое обусловлено, вероятно, остаточным кардиодепрессивным действием препаратов применяемых при анестезии.
Таблица 7.
Показатели ШИ и MVO2 в контрольной и исследуемой группах на основных этапах периоперационного периода (М±m, р).
Этапы исследования. |
ШИ Контр. группа, n = 150 |
MVO2 Контр. группа, n = 150 |
ШИ Исслед. группа, n = 150 |
MVO2 Исслед. группа, n = 150 |
Исходное |
0,63 ± 0.009
|
11088,2±62,1
|
0,61 ± 0.01 р2 = 0,1 |
10988,2±56,2 р2 = 0,09 |
Операционная |
0,64 ± 0,03 р = 0,06 |
12600,9±42,6 р = 0,008 |
0,70 ± 0,05 р = 0,006 р2 = 0,02 |
11520,3±72,4 р = 0,08 р2 = 0,09 |
Интубация (контр.) ЭА (исслед.) |
0,64 ± 0,02 р = 0,06 р1 = 0,1 |
14896,3±87,3 р = 0,002 р1 = 0,006 |
0,74 ± 0,07 р = 0,003 р1 = 0,05 р2 = 0,006 |
7400,4±47,2 р = 0,002 р1 = 0,001 р2 = 0,001 |
Разрез |
0,74 ± 0,08 р = 0,003 р1 = 0,004 |
11316,2±62,2 р = 0,09 р1 = 0,0002 |
0,72 ± 0,03 р = 0,004 р1 = 0,07 р2 = 0,07 |
7980,3±58,7 р = 0,003 р1 = 0,09 р2 = 0,002 |
ИПП |
0,71± 0,04 р = 0,006 р1 = 0,06 |
11480,8±92,3 р = 0,07 р1 = 0,08 |
0,72 ± 0,02 р = 0,004 р1 = 0,1 р2 = 0,09 |
7548,2±59,7 р = 0,001 р1 = 0,07 р2 = 0,002 |
ХЭ |
0,71± 0,02 р = 0,005 р1 = 0,1 |
11225,0±88,4 р = 0,09 р1 = 0,08 |
0,70 ± 0,04 р = 0,005 р1 = 0,08 р2 = 0,09 |
8580,3±67,2 р = 0,002 р1 = 0,01 р2 = 0,001 |
Экстубация (контр.) Швы (исслед.) |
0,69± 0,07 р = 0,01 р1 = 0,07 |
11700,2±89,1 р = 0,07 р1 = 0,08 |
0,66 ± 0,02 р = 0,02 р1 = 0,04 р2 = 0,06 |
9204,2±46,3 р = 0,003 р1 = 0,04 р2 = 0,001 |
ч/з 2 часа |
0,78± 0,09 р = 0,002 р1 = 0,008 |
8610,1±81,3 р = 0,002 р1 = 0,003 |
0,61 ± 0,03 р = 0,1 р1 = 0,02 р2 = 0,001 |
7480,3±58,4 р = 0,001 р1 = 0,003 р2 = 0,005 |
Примечание: р - по сравнению с исходными показателями
р1- по сравнению с предыдущим этапом
р2 - по с аналогичным этапом в контрольной группе
Изменение ШИ в исследуемой группе имеет несколько другую динамику: повышение на этапе операционной обусловлено введением атропина и стрессовым увеличением АДс и ЧСС. Дальнейшее повышение ШИ на этапе развития эпидурального блока происходит за счет снижения ОПСС и ОЦК в физиологических пределах. Проведение инфузионной терапии компенсирует дефицит ОЦК, чему способствует повышение ОПСС на фоне создания ИПП. Эти механизмы ведут к постепенному снижению показателей ШИ, которые достигают исходных через 2 часа после операции.
Динамика изменений MVO2 в контрольной группе, представляет собой статистически значимое повышение на этапах операционной и интубации трахеи. Изменение происходит за счет повышения АДс и ЧСС, по причине выше указанных раздражителей. Снижение до статистически незначимых единиц наблюдается на всех последующих этапах оперативного вмешательства и поддерживается в основном за счет ЧСС, при постепенном снижении АДс. Данный механизм является энергетически затратным со стороны миокарда и соответственно, ведет к снижению сердечного выброса. Уменьшение показателей через 2 часа после операции, обусловлено снижением АДс, в ответ на кардиодепрессивное действие используемых препаратов.
В исследуемой группе изменения MVO2 направлены на снижение уже на этапе операционной, благодаря центральному симпатолитическому действию клофеллина, частично компенсирующего повышение АДс, на фоне эмоционального фактора. Дальнейшее снижение MVO2 отмечается на этапе развития эпидурального блока, обусловлено снижением АДс как следствие уменьшения ОПСС и ЧСС, в результате центрального действия анестетиков и проявление сегментарного симпатического блока ЭА. На дальнейших этапах исследования отмечается постепенный рост показателей за счет роста АДс при стабильной ЧСС, как результат инфузионной терапии. Все изменения в пределах нормальных величин.
В контрольной группе (таблица 8) исходные величины УОС и МОС составили 68,78 мл. и 5777,3 мл/мин. Динамика показателей имеет тенденцию к снижению до 57,25 мл (на 16,7%) и 5152,6 мл/мин. (на 10,8%) в операционной. На этапе интубации отмечалось снижение УОС до 58,83 мл (на 14,4%). В свою очередь, МОС незначительно повысился за счет увеличения ЧСС. В начале операции снижение УОС продолжается до 52,9 мл (23%), МОС уменьшался до 4866,3 мл/мин. (15,7%). Все изменения статистически значимые. После наложения ИПП тенденция к снижению УОС и МОС продолжается и достигает максимального – 45,32 мл (34,1%) и 4096,9 мл/мин (29%), соответственно. На этапе ХЭ и манипуляциях на тубулярных структурах наблюдалось некоторое повышение показателей УОС до 47,26 мл., но оставались сниженными на 31,2% от исходной величины. В свою очередь, показатели МОС продолжали снижаться до 3875,3 л/мин. (на 32,9%). После того как был снят ИПП и проведена экстубация, показатели УОС составили 51,85 мл и были снижены относительно исходных цифр на 21,6%. Показатели МОС повысились по сравнению с предыдущими цифрами до 4666,2 мл/мин., но оставались сниженными по сравнению с исходными на 19,2%. Через 2 часа после операции показатели УОС повысились и составляли 59,85 мл (оставались снижеными на 12,9%). Цифры МОС составляли 4908,3 мл/мин и по сравнению с исходными показателями были статистически значимо снижены на 15%.
Динамика показателей УОС и МОС в исследуемой группе была следующая. Исходные показатели находились в физиологических пределах и соответствовали контрольной группе. В операционной после премедикации наблюдалось существенное повышение УОС и МОС до 66,3 мл и 5967,2 мл/мин., соответственно на 9,3% и 20%. После развития эпидурального блока УОС достоверно увеличился до 67,0 мл (на 10,5%), а МОС несущественно снизился до 4958,4 мл/мин. (на 0,2%). На этапе начала операции УОС снизился относительно предыдущего этапа до 65,9 мл, но оставался повышенным относительно исходного на 8,6%. МОС на данном этапе незначительно повысился до 5008,3 мл/мин. (на 0,7%). На наиболее стрессовом этапе наложения ИПП показатели УОС увеличились до 67,6 мл (на 11,5%), а МОС практически оставались на прежнем уровне 5006,8 мл/мин. (выше исходных на 0,5%). Во время проведения ХЭ и манипуляций на тубулярных структурах, УОС оставался стабильным и составлял 61,1 мл (выше исходного на 0,7%). Изменения МОС в сторону незначительного снижения до 4765,2 мл/мин., на 4,1% ниже исходных показателей. На этапе наложения швов, после снятия ИПП изменения УОС и МОС незначительны, повышение на 1,5% и снижение на 3,3%, соответственно. Через 2 часа после операции показатели УОС повысились до 74,3 мл, на 22,5% относительно исходного. МОС оставался на стабильных величинах 5052,5 мл/мин. (повышен на 1,6%) (рисунок 4).
Таблица 8.