- •Патофизиология боли Боль как ощущение
- •Пути восприятия и проведения болевых ощущений
- •Реакция организма на боль
- •Патофизиологические механизмы соматогенных болевых синдромов
- •Механизмы возникновения первичной гипералгезии
- •Механизмы развития вторичной гипералгезии
- •Патофизиологические механизмы нейрогенных болевых синдромов
- •Острая боль
- •Интраоперационое обезболивание Немного история наркоза
- •Наркоз закисью азота
- •Эфирный и хлороформный наркозы
- •Физиологические основы влияния общей анестезии на цнс
- •Влияние общей анестезии на цнс
- •Антиоксиданты-антигипоксанты – перспективы их применения при хирургической агрессии и острой боли Патофизиология окислительного стресса
- •Основные патологические процессы, инициируемые чрезмерной активацией пол
- •I. Клеточно-тканевой уровень:
- •II. Органы и системы:
- •Антиоксидантная система
- •Антиоксиданты
- •1. Антиоксиданты ферментативной природы:
- •2. 2. Мембранные антиоксиданты
- •3. Внеклеточные атиоксиданты;
- •III. По растворимости
- •Принципы антиоксидантной терапи
- •1. Острая патология
- •Нарушения энергетических и метаболических процессов в клетках и тканях
- •Реамберин:
- •Особенности реакции цикла Кребса, связанной с сукцинатом:
- •Коррекция окислительного стресса в периоперационном периоде
- •Распределение больных по группам и методика интраоперационной коррекции окислительного и хирургического стресса
- •Результаты и их обсуждение
- •Выводы:
- •Резюме: продолжить !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
- •Многоуровневая ноцицептивная защита от хирургического стресса
- •Стресспротекторы как компанент анестезиологического пособия
- •Резюме:
- •Применение стресс протекторных и адаптогенных препаратов в периоперационном периоде у пациентов, оперируемых по поводу диффузного токсического зоба
- •Научная новизна
- •Материалы и методы исследования
- •Методика стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином в периоперационном периоде у больных, оперируемых по поводу диффузного токсического зоба
- •Результаты собственных исследований
- •Практические рекомендации
- •Анестезия в акушерстве стреспротекторная анестезия при кесаревом сечении
- •Механизм действия пролонгированной стресспротекции ганглиолитиками и фармакологические эффекты
- •Метод пролонгированной ганглиоплегии:
- •Анестезия и интенсивная терапия в нейрохирургии
- •1. Ингаляционная анестезия ( j. Е. Cotterel, 1999);
- •2. Тотальная внутривенная анестезия (а. Н. Кондратьев с соавт, 1991; и. Смит, п. Уайт, 2002).
- •Общая характеристика методов общей анестезии, применявшихся в исследуемых группах больных, оперированных на мозге
- •Результаты и их обсуждение
- •Обезболивание у детей Стресспротекция при оперативной коррекции сколиоза у детей
- •Стресспротекция клофелином и адреноганглиолитиками при операциях у детей по поводу сколиоза Общая характеристика больных
- •Распределение больных, оперированных по поводу сколиоза, по возрастным группам
- •Распределение больных по характеру оперативных вмешательств
- •Сопутствующие заболевания у оперированных больных
- •Методика антистрессорной защиты клофелином и пентамином (азКиП)
- •19.2.3. Методы исследования
- •Центральная гемодинамика и микроциркуляция у детей на фоне стресспротекции
- •Функциональное состояние эндокринной системы больных при хирургической коррекции сколиоза на фоне стресспротекции
- •Изменение волемии и показателей красной крови при хирургической коррекции сколиоза на фоне стресспротекции
- •Коррекции сколиоза
- •Осложнения у детей при хирургической коррекции сколиоза
- •Резюме:
- •Практические рекомендации:
- •Регионарная анестезия
- •Эпидуральная анестезия
- •Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
- •Региональные нейроблокады в различных разделах хирургии
- •Результаты использования са в нашей клинике
- •Общая характеристика пациентов, методики анестезии и методы исследования
- •Общая характеристика пациентов старше 60 лет, в контрольной и исследуемой группах (м±m)
- •Результаты исследования
- •Показатели уос (мл) и мос (мл/мин) в контрольной и исследуемой группах на основных этапах периоперационного периода (м±m, р)
- •Показатели SpO2 и EtCo2 в контрольной и исследуемой группах на основных этапах операции (м±m, р)
- •Показатели чдд и до в контрольной и исследуемой группах на основных этапах операции (м±m, р)
- •Показатели кщр в контрольной группе (м ± m, р)
- •Практические рекомендации:
- •Резюме:
- •Проблемы послеоперационной боли
- •Современные тенденции послеоперационного обезболивания:
- •Преимущества эпидуральной инфузии
- •Наропин (ропивакаин)
- •Концепция и преимущества мультимодальной анальгезии
- •Метамизол и послеоперационное обезболивание
- •Послеоперационное обезболивание
- •Наркотические анальгетики
- •Ненаркотические анальгетики
- •Предупреждающая анальгезия
- •Предлагаемая методика нашей клиники
- •Результаты исследования
- •Премедикация:
- •Послеоперационная терапия:
- •Резюме:
- •Хронический болевой синдром
- •Вспомогательные средства для лечения хронической боли
- •Антагонисты nmda-рецепторов
- •Рекомендации по лечению болевых синдромов:
- •Основная литература:
Вспомогательные средства для лечения хронической боли
Адъюванты – это такие фармакологические средства, у которых основным действием не является обезболивание, но которые могут дополнять действие анальгетиков, делая его более эффективным. Поэтому они также называются ко-анальгетиками, или вспомогательными препаратами. Некоторые адъюванты имеют собственные анальгетические свойства. Они могут ослаблять побочные эффекты опиоидов за счет снижения дозы последних без вреда для контроля боли. Адъюванты устраняют симптомы, которые обостряют восприятие боли, снижая тем самым потребность в анальгетиках.
Антагонисты nmda-рецепторов
Кетамин. Ослабляет центральную сенситизацию, усиливая анальгезию в субанестетических дозах. При хронической боли не используется сам по себе, а только в комбинации с другими медикаментами для подкожного введения. Применяется короткими курсами в 3-5 дней, которые затем повторяются по мере надобности. При подкожном введении основной побочный эффект кетамина (галлюцинации) встречается реже. Если они все же появляются, необходимо назначить мидазолам (дормикум).
Вспомогательные средства для лечения нейропатической боли
Антиаритмические средства – мексилетин, флекаинид и лидокаин. Используются при боли, рефрактерной к другой адъювантной терапии. Не являются препаратами первой линии и обычно используются только после лечения трициклическими антидепрессантами и противоэпилептическими средствами. Флекаинид вызывает значительную депрессию кардиальной проводимости и сократимости и противопоказан при декомпенсированной левожелудочковой недостаточности или ишемии миокарда.
Противоэпилептические средства - карбамазепин, габапентин. Стабилизируют возбудимость мембраны нейронов на спинальном и супраспинальном уровне, или усиливают действие главной ингибиторной сети с участием ГАМК.
Вальпроат натрия – угнетает повышенную активность нейронов за счет пре- и постсинаптического действия с вовлечением ГАМК.
Препараты ингибиторы циклооксигеназы – 2 (ЦО-2). Первым специфическим препаратом, действующим на ЦО-2, фермент вызывающий воспаление, явился препарат «Пфайзера» Целебрекс. Ещё более эффективной оказалась «младшая сестра» целебрекса – Бекстра (смотри выше).
Клонидин (клофелин) – смотри выше.
Трициклические антидепрессанты – амитриптилин, коаксил.
Кортикостероиды.
Бензодиазепины. Потенцируют действие ГАМК на соответствующие рецепторы, тормозя нейрональную активность.
Блокаторы кальциевых каналов - нифедипин. Используется для снятия спазма гладкой мускулатуры.
Вспомогательное место в анестезиологии занимает центральная регионарная электростимуляционная анальгезия. Она не имеет слишком широкого применения, но ее преимущества удачно используются в тех ситуациях, где необходимо свести к минимуму токсические эффекты общей анестезии (обезболивание в акушерстве, у гериатрических пациентов, при сверхдлительных хирургических вмешательствах, у больных с нарушением функции паренхиматозных органов).
Рекомендации по лечению болевых синдромов:
1. Показания к назначению наркотических средств в медицинской практике должны возникать только при сильных ОБС или ХБС у онкологических больных.
2. Основными показаниями для кратковременной (до 7 дней) терапии наркотиками (просидол, бупренорфин, промедол, пиритрамид, пентазоцин, омнопон, фентанил, морфин) являются: сильный послеоперационный болевой синдром после больших внутриполостных операций на органах грудной и брюшной полостей, сильный болевой синдром при тяжелых травматических повреждениях, почечной и печеночной колике; не купируемая нитратами ишемическая боль при инфаркте миокарда.
3. Длительное, не лимитируемое по времени, лечение сильного ХБС наркотиками показано инкурабельным онкологическим больным для облегчения их страданий.
4. Противопоказано назначение наркотических средств пациентам с клиникой угнетения ЦНС любого генеза и нарушениями дыхания при отсутствии возможности непрерывного наблюдения за пациентом, проведения искусственной вентиляции легких, применения антагониста опиоидов налоксона.
5. Не показано назначение наркотических средств при любых видах слабой или умеренной боли, в том числе после небольших по объему оперативных вмешательств (грыжесечение, аппендэктомия и др.) ввиду опасности осложнений, связанных с их угнетающим действием на ЦНС, особенно на дыхание. В этих случаях из опиоидов допустимо только назначение трамадола, а основными средствами обезболивания должны быть ненаркотические анальгетики, спазмолитики и др. в зависимости от характера болевого синдрома.
6. При назначении опиоидных агонистов - антагонистов буторфанола (морадол) и пентазоцина (фортрал) необходимо иметь в виду их стимулирующее действие на кровообращение (повышение АД в большом и особенно малом круге). Эти препараты относительно противопоказаны у больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, при явлениях перегрузки малого круга кровообращения.
7. В случае передозировки любого из рассмотренных опиоидных анальгетиков, проявляющейся угнетением дыхания и сознания, следует немедленно активизировать пациента, при неэффективности - применить (по обстоятельствам) вспомогательную или искусственную вентиляцию легких, ввести антагонист опиоидных рецепторов: налоксон 0,4 - 0,8 мг в/в.
8. Назначение анальгетиков из ряда НПВС (кетопрофен, кеторолак, диклофенак и др.) не показано пациентам с сопутствующей язвенной болезнью, бронхиальной астмой, тромбоцитопенией, клиническими проявлениями повышенной кровоточивости. Их можно заменить инъекционными формами баралгина, анальгина. Препараты, содержащие анальгин, в больших дозах или при длительном применении могут вызывать нарушение функции почек, нейтропению, агранулоцитоз (max. разовая доза анальгина – 1000 mg. max. суточная доза – 3000 mg., продолжительность курса – 5 дней, у детей до 12 лет не более 3 дней).
9. При непродолжительном применении всех рассмотренных анальгетиков периферического действия в терапевтических дозах осложнений не возникает, и все перечисленные выше ограничения к их применению можно рассматривать как относительные.
10. Следует избегать назначения анальгетиков периферического действия пациентам в состоянии гиповолемии любого генеза, при сниженном диурезе, что может привести к токсическому поражению почек и печени.
11. При соблюдении правил назначения этих препаратов, играющих важную роль в профилактике и лечении болевых синдромов, осложнений не возникает.