1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):

Синдром сердечной недостаточности — ведущий.

Астеновегетативный синдром.

Абдоминальный

2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).

Биохимический анализ крови: КФК-МВ-230 ед/л.(N=0-25)

ЭКГ: синусовая тахикардия 132 в 1 мин. ЭОС не отклонена. Признаки напряжения миокарда левого желудочка. Выраженное нарушение процессов реполяризации миокарда желудочков (отрицательные зубцы Т до V5,6). Единичные желудочковые экстрасистолы.

ЭхоКГ: расширение полостей обоих желудочков, преимущественно левого. Снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (ФВ-34%). Миокард рыхлый, гиперэхогенный. Митральный клапан не изменен, митральная регургитация ++.

УЗИ брюшной полости: печень +5 см из –под края реберной дуги. Паренхима средней эхогенности, однородная. Расширены печеночные и нижняя полая вены. Поджелудочная железа, почки без особенностей. Увеличены абсолютные размеры селезенки.

Рентгенография органов грудной клетки: усиление сосудистого рисунка в нижних отделах. Сердечная тень расширена. КТИ 65%.% ((нормальная величина не превышает 50%): I степени — от 50 до 55%, II — от 56 до 60%, III — более 60%). Талия сердца сглажена

3. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ПК-6).

Основной: Острый миокардит, вирусной этиологии, тяжелой степени, НК II степени.

Осложенени::

Соп.:

ставится на основании:

жалоб на на слабость, одышку при нагрузке, боли в животе, отсутствие аппетита.

анамнеза болезни Больна в течение 10 дней. Заболевание началось через 2 недели после перенесенной вирусной инфекции с появления вялости, слабости, болей в животе, снижения аппетита. Ребенок продолжал посещать детсад, где персонал отмечал вялость, плохой аппетит, отказ от игр.

объективных данных:состояние тяжелое. Ребенок вялый, адинамичный. Кожные покровы чистые, бледные. Пастозность стоп, голеней. Дыхание везикулярное, в задне-нижних отделах ослаблено. ЧД –42 в 1 мин. Пульс аритмичный за счет редких экстрасистол, мягкий. ЧСС –138 в 1 мин. Границы сердечной тупости: левая –3 см кнаружи от левой сосковой линии, правая –2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя –II межреберье. Тоны сердца ослаблены, особенно I тон на верхушке. Там же патологически усиленный III тон («ритм галопа»). Систолический шум средней интенсивности и продолжительности дующего тембра на верхушке. АД –80/50 мм рт.ст.. Печень выступает из–под края реберной дуги на 4 –5 см. Пальпируется край селезенки.

лабораторно-инструментальных данных

Биохимический анализ крови: КФК-МВ-230 ед/л.(N=0-25)

ЭКГ: синусовая тахикардия 132 в 1 мин. ЭОС не отклонена. Признаки напряжения миокарда левого желудочка. Выраженное нарушение процессов реполяризации миокарда желудочков (отрицательные зубцы Т до V5,6). Единичные желудочковые экстрасистолы.

ЭхоКГ: расширение полостей обоих желудочков, преимущественно левого. Снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (ФВ-34%). Миокард рыхлый, гиперэхогенный. Митральный клапан не изменен, митральная регургитация ++.

УЗИ брюшной полости: печень +5 см из –под края реберной дуги. Паренхима средней эхогенности, однородная. Расширены печеночные и нижняя полая вены. Поджелудочная железа, почки без особенностей. Увеличены абсолютные размеры селезенки.

Рентгенография органов грудной клетки: усиление сосудистого рисунка в нижних отделах. Сердечная тень расширена. КТИ 65%.% ((нормальная величина не превышает 50%): I степени — от 50 до 55%, II — от 56 до 60%, III — более 60%). Талия сердца сглажена

4. Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы (ПК-1).

Этиология:

1) Вирусная инфекция ( энтеровирусыКоксаки А и В, ЕСНО, грипп) 2)Бактериальные инфекции 3) Аллергические 4)Грибковые 5) СЗСТ

Патогенез: •Деструкция миофибрилл вследствие внедрения вируса в клетки •Деструкция миофибрилл, обуслов. Иммунными факторами •активация гуморального и подавление клеточного иммунитета •иммунокомплексное повреждение миокарда ЦИК вирус-АТ-комплемент •синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ФНО) •индукция аутоиммунных процессов вследствие образования антикардиальныхаутоАТ к митохондриям, актину, миозину.

5. Проведите дифференциальную диагностику (ПК-6).

• Миокардит следует дифференцировать от эндокардита, перикардита и миокардиодистрофии. • При эндокардите характерно наличие органических эндокардиальных шумов, которые являются постоянными и выслушиваются в систолу или диастолу. • Сухой перикардит отличается от миокардита по характерному шуму трения перикарда. При выпотном перикардите выявляют шумы плеска и признаки тампонады сердца. • Сложно дифференцировать мало симптомные миокардиты, особенно во второй период заболевания и миокардиодистрофии. В этих случаях важно выяснить причину миокардиодистрофии, которая возникает при отсутствии признаков воспалительного процесса. В то же время для миокардиодистрофии менее характерны нарушения ритма и проводимости.

6. Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ПК-8).

Всоответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии госпитализируются в РДКБ кардиологическое отделение, РКЦ

7. Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-8, ПК-14).

Вес ребенка в 15 лет = 5n – 20 = 15*5-20 = 55 кг

Режим: постельный.

Диета: ОВД. (Краткая характеристика диеты: Диета с физиологическим содержанием белков, жиров, углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты)_Рекомендованные продукты (с высоким содержанием калия и кальция): картофель, абрикосы, курага, творог, молоко. Продукты, которые следует исключить: мясные и рыбные бульоны, жирные блюда, копчености, крепкий чай, кофе и шоколад. Продукты, которые следует ограничить (вызывающие брожение): бобовые, капуста, черный хлеб и др.

количество поваренной соли - до 2-4г/сутки.

Медикаментозное лечение: (выпишите рецепты на 3-4 основных препарата):

Вес ребенка в 5 лет = 19 кг

Режим: постельный.(2-8 недель в зависимости от тяжести заболевания)

Диета: ОВД. (Рекомендовано полноценное рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и пребиотиков, ограничением поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста)

Медикаментозное лечение:

• β-адреноблокаторы

Rp.:Anaprilini 0,01

D. t. d. №20 in tab.

S.: Внутрь, начальная доза составляет 20 мг/кг, разовая доза - 40-80 мг, частота приема - 2-3 раза/сут.

• Диуретики

Rp: Furosemidi 0,04

D.t.d: №50 in tabul.

S: Внутрь за 20 минут до еды. (под контролем диуреза) (1-2 мг/кг массы тела/сут)

• Сердечные гликозиды

Rp: Tab. Digoxini 0,00025

D.t.d: №50 in tab.

S: Внутрь. (0.05-0.08 мг/кг/сут)

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)

Rp.:Tab. Captoprili 0,025

D.t. d. № 40

S. Внутрь по 0,1 мг/кг/cут в 3 приема. Начало терапии с малой дозы с медленным ее титрованием до терапевтической (1,0мг/кг/сут в 3 приема). Повышение дозы раз в неделю при хорошем самочувствии и отсутствии побочных реакций.

• НПВС

Rp: Sol. Diclofenaci 2,5 % - 3 ml

D.t.d: №15 in amp.

S: Внутримышечно (2 мг/кг в 2 или 3 приема)

Немедикаментозное лечение (ПК-8, ПК-14):

• лечебная физкультура по специальным программам реабилитации;

• полноценное питание;

• достаточной продолжительности ночной сон;

• профессиональная психологическая поддержка ребенка.

•ограничение жидкости, контроль диуреза.

План диспансерного наблюдения, график профилактических прививок (ПК-8):

Диспансерные визиты к врачу рекомендуется проводить 1 раз в 3-4 месяца.

• В ходе диспансерных визитов к врачу рекомендуется проводить электрокардиографию, ЭХОКГ, холтеровскоемониторирование ЭКГ.

8. Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-14).

В острую фазу миокардита, рекомендуется избегать аэробных физических нагрузок. В дальнейшем, в зависимости от улучшения симптомов и стабилизации состояния пациента, рекомендуется физическая активность от низкой до умеренной интенсивности.

Специфические меры не разработаны. Для снижения риска заболевания миокардитом рекомендуется соблюдать меры гигиены, предосторожности при контакте с инфекционными больными, избегать укусов клещей, проводить вакцинацию против кори, краснухи, паротита, гриппа, полиомиелита.

Санатории общего профиля «Танып», Красноусольск, Карагай.

9. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ПК-1).

• Полное выздоровление (у большинства пациентов)

• Миокардитический кардиосклероз(сердечная недостаточность,нарушения ритма и проводимости)

• Летальный исход(чаще у новорожденных, детей, пожилых пациентови больных СПИД, при гигантоклеточном миокардитеи болезни Чагаса)

• Трансформация в дилатационнуюкардиомиопатию

Причины смерти больных миокардитами

• Сердечная недостаточность

• Фибрилляция желудочков

• Атриовентрикулярная блокада III степени

• Тромбоэмболии

Задача 4.

Больная Р., 9 лет, поступила в стационар с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость и утомляемость, плохой аппетит. Анамнез заболевания: данные жалобы появились 4 недели назад после удаления кариозного зуба. К врачу родители не обращались, проводили лечение самостоятельно жаропонижающими средствами. Однако лихорадка сохранялась, слабость и ухудшение самочувствия нарастали, в связи с чем ребенок был госпитализирован.

Анамнез жизни: девочка родилась от первой нормально протекавшей беременности, срочных

родов, в физическом и психомоторном развитии не отставала. В возрасте 1 месяца был

выслушан систолический шум с эпицентром в III-IV межреберье слева от грудины. После

обследования диагностирован дефект межжелудочковой перегородки небольших размеров (3 мм), расположенный в мембранозной части субаортально. В дальнейшем самочувствие

девочки оставалось хорошим, признаков сердечной недостаточности не наблюдалось,

лечение не получала.

При поступлении состояние больной тяжелое, очень бледная, вялая, отмечается одышка в

покое до 32 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально

не изменена. При пальпации верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в V-VI межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области III-IV межреберья

слева определяется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая - по

правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая – по передней подмышечной

линии. При аускультации: в III-IV межреберье слева от грудины выслушивается грубый,

скребущего тембра систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 3/4 систолы;

шум проводится практически надо всей областью сердца. Во II и V точках выслушивается

протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Во II межреберье

слева – акцент II тона. Частота сердечных сокращений 120 уд/мин. АД 145/20 мм рт.ст.

Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень выступает на 3 см из-под края

реберной дуги по правой средне-ключичной линии.

Общий анализ крови: НЬ 105 г/л, эритроциты 4,lx1012/л, лейкоциты 12,0х109

/л, п/ядерные 7%,

с/ядерные 70%, эозинофилы 3%, лимфоциты 17%, моноциты 3%, СОЭ 48 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес1018, белок - 0,033%о, лейкоциты 2-3 в п/з, эритроциты -нет.

ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, признаки

перегрузки правого и левого желудочков.

ЭхоКГ: в мембранозной части межжелудочковой перегородки дефект 3 мм со сбросом кровислева-направо с градиентом давления 70 мм рт.ст. Створки аортального клапана утолщены, вдиастолу пролабируют в полость левого желудочка. Регургитация на аортальном клапана+++. У основания левой коронарной створки округлое образование диаметром 5 мм.

Расширение полости левого желудочка (КДР -60 мм), восходящей аорты (38 мм).

Ситуационная задача №4