1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):

Диспепсический синдром — ведущий.

Болевой синдром.

2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).

Гемограмма: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 4,0xl012/л, ЦП 0,9, лейкоциты 6,0х109 /л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 62%, лимфоциты 29%, моноциты 7%, СОЭ 7 мм/час.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Без патологических изменений.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная; рН кислая, плотность 1020, белок – нет, сахар – нет, эпителий плоский - небольшое количество, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты нет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Биохимический анализ крови: общий белок 79 г/л, альбумины 54%, глобулины: альфа1 6%, альфа2 10%, бета 14%, гамма-15%, ЩФ 160 Ед/л (норма 70-140), АлАТ 26 Ед/л, АсАТ 28 Ед/л, амилаза 130 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба 4 ед., общий билирубин 12 мкмоль/л, из них связанный 2 мкмоль/л.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Повышение уровня щелочной фосфатазы 160 Ед/л и амилазы 130 Ед/л.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, в желудке немного слизи, слизистая желудка в антральном отделе пестрая, с утолщенными складками, на стенке желудка множественные разнокалиберные выбухания, точечные кровоизлияния различной давности. Слизистая луковицы очагово гиперемирована, отечна.

УЗИ органов брюшной полости: печень - не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная. Желчный пузырь овальной формы 50х19 мм. Поджелудочная железа: головка 8 мм (норма 18), тело 16 мм (норма 14), хвост 20 мм (норма 14), паренхима гомогенная.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Изменение размеров поджелудочной железы.

Дыхательный уреазный тест: положительный. Говорит об инфицировании HP.

Биопсийный тест на НР-инфекцию: положительный (+++). Говорит об инфицировании HP.

3. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ПК-6).

Основной диагноз: Хронический гастродуоденит, первичный, ассоциированный с H. pylori, нодулярная форма, с эрозиями , период обострения.

Соп.: функциональное расстройство сфинктера Одди по панкреатическому типу.

ставится на основании:

жалоб: Жалобы на боли в животе, колющего характера, локализующиеся в левом подреберье и эпигастрии, возникающие через 10-15 минут после еды. Диету и режим питания не соблюдает.

анамнеза болезни: Данные жалобы наблюдаются в течение двух лет. Диету и режим питания не соблюдает. Отягощённый наследственный анамнез: у матери - хронический гастрит, у отца - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у бабушки (по матери) — гастрит.

объективных данных: Живот не увеличен, при поверхностной и глубокой пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области отмечается напряжение мышц и болезненность, также болезненность в точке Мейо-Робсона (в проекции хвоста поджелудочной железы).

лабораторно-инструментальных данных:

Гемограмма: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 4,0xl012/л, ЦП 0,9, лейкоциты 6,0х109 /л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 62%, лимфоциты 29%, моноциты 7%, СОЭ 7 мм/час.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Без патологических изменений.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная; рН кислая, плотность 1020, белок – нет, сахар – нет, эпителий плоский - небольшое количество, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты нет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Биохимический анализ крови: общий белок 79 г/л, альбумины 54%, глобулины: альфа1 6%, альфа2 10%, бета 14%, гамма-15%, ЩФ 160 Ед/л (норма 70-140), АлАТ 26 Ед/л, АсАТ 28 Ед/л, амилаза 130 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба 4 ед., общий билирубин 12 мкмоль/л, из них связанный 2 мкмоль/л.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Повышение уровня щелочной фосфатазы 160 Ед/л и амилазы 130 Ед/л.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, в желудке немного слизи, слизистая желудка в антральном отделе пестрая, с утолщенными складками, на стенке желудка множественные разнокалиберные выбухания, точечные кровоизлияния различной давности. Слизистая луковицы очагово гиперемирована, отечна.

УЗИ органов брюшной полости: печень - не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная. Желчный пузырь овальной формы 50х19 мм. Поджелудочная железа: головка 8 мм (норма 18), тело 16 мм (норма 14), хвост 20 мм (норма 14), паренхима гомогенная.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Изменение размеров поджелудочной железы.

Дыхательный уреазный тест: положительный. Говорит об инфицировании HP.

Биопсийный тест на НР-инфекцию: положительный (+++). Говорит об инфицировании HP.

4. Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы (ПК-1).

Основным фактором инициации воспаления считается инфицированность H.pylori (HP), повреждение микроорганизмами слизистой желудка и ДПК с последующим расстройством всех функций верхних отделов пищеварительного тракта.

Микроорганизм Helicobacter pilory имеет тропность к эпителию желудка. Проникая в слизистую, бактерии начинают разрушать клетки желудочных желез, что приводит к изменению кислотности желудочного сока. Нарушается регуляция взаимосвязанных функций желудка, из-за чего не происходит ощелачивания кислого желудочного содержимого перед его переходом в 12-перстную кишку. Постоянное повреждение дуоденальной слизистой кислым содержимым желудка приводит к метаплазии (перерождению) кишечного эпителия в желудочный эпителий. После этого слизистая двенадцатиперстной кишки становится уязвимой к хеликобактерной инфекции, из-за чего воспаление активизируется и в этом отделе пищеварительного тракта.

Двенадцатиперстная кишка принимает участие в регуляции работы всего пищеварительного тракта путем выработки биологически активных веществ и интестинальных гормонов. На фоне хронического воспаления ДПК нарушается нормальная выработка соляной кислоты и пищеварительных соков в желудке и дуоденальном сегменте, а также работа других органов пищеварения, что приводит к хроническому воспалению в этих отделах ЖКТ.

Большое влияние на дисрегуляцию пищеварительной системы оказывает хронический стресс, ВСД у детей и подростков. Нарушение вегетативной регуляции провоцирует изменение продукции желудочного и пищеварительных соков, снижает защитные функции слизистой, приводит к персистенции воспаления.

5. Проведите дифференциальную диагностику (ПК-6).

Признак - Язвенная болезнь 12 п.к. - Хронический гастродуоденит

Боль - Ночная, голодная - После приема пищи

Локализация болей - В эпигастральной области - В левом подреберье и эпигастрии

Ритмичность болей - Мойнигамовский ритм болей - Не характерно

Интенсивность болей - Высокоинтенсивные - Колющие, тупые

Диспептические проявления — Характерны - Характерны

Вегетативные нарушения - Характерны - Характерны

Общий анализ крови - Иногда постгеморрагическая анемия - Часто без изменений

ЭФГС - Выявление язвенного дефекта - Воспалительные изменения

6. Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ПК-8).

Согласно порядку оказания медицинской помощи детскому населению по профилю "гастроэнтерология" лечение осуществляется в амбулаторных условиях.

7. Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-8, ПК-14).

Режим: общий.

Диета: ЩД (Краткая характеристика диеты: Диета с механическим и химическим щажением, содержит физиологическую норму белка, с низкой энергетической ценностью, за счет резкого ограничения жира и углеводов; механически и химически щадящая. Исключаются продукты, вызывающие вздутие кишечника, содержащие грубую клетчатку, богатые экстрактивными веществами, стимулирующие секрецию пищеварительных соков. Запрещается ржаной хлеб, мясные бульоны, жирное мясо и рыба, молочные продукты с высокой кислотностью и т.д.).

Медикаментозное лечение: (выпишите рецепты на 3-4 основных препарата):

Эрадикационная терапия: ингибиторы протонной помпы (эзомепразол) + антибактериальная терапия (амоксициллин+кларитромицин) – курс 14 дней. Далее ИПП до 1 месяца.

Rp.: Tab. Esomeprazoli 0,02 (ингибитор протонной помпы, дозировка — 20-40 мг/сут)

D.t.d. N 20

S. По 1 таблетке 2 раза в день

Rp.: Tab. Amoxicillini 0,5 (антибиотик широкого спектра действия группы пенициллинов, дозировка — старше 10 лет разовая доза 250-500 мг)

D.t.d. N 20

S. По 1 табл. 3 раза в день

Rp.: Tab. Clarithromycini 0,25 (полусинтетический антибиотик-макролид, дозировка — 7,5 мг/кг, вес примерно 45 кг, около 340 мг необходимо в сутки, на один приём — 170 мг, около половины таблетки 2 раза в день, так как максимум можно 500 мг)

D.t.d. N 14

S. По 1/2 табл. 2 раза в день

Через 30-40 дней контроль эрадикационной терапии (дыхательный тест).

Спазмолитики при наличии болевого синдрома - дротаверин

Rp.: Tab. Drotaverini hydrochloridi 0,04 (6-12 лет — 20 мг 2 р/сут)

D.t.d № 10

S. внутрь по 1/2 таблетке 2 раза в день.

Немедикаментозное лечение (ПК-8, ПК-14): Рекомендовано проведение физиотерапии (электросон, электрофорез с сульфатом цинка на эпигастральную область) в период неполной ремиссии при стихании болевого синдрома и лечебной физкультуры (ЛФК) в период ремиссии для улучшения крово- и лимфообращения в брюшной полости; нормализации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, секреторной и нейрогуморальной регуляции пищеварительных процессов; создания благоприятных условий для репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

План диспансерного наблюдения, график профилактических прививок (ПК-8):

Наблюдение педиатра, гастроэнтеролога — 1 раз в 6 месяцев. Консультация гастроэнтеролога, ЛОР-врача и стоматолога по показаниям.

Контроль эрадикационной терапии — через 30-40 дней после проведения эрадикационной терапии.

при появлении частых рецидивов, усилении клинической симптоматики – ФГДС; при снятии с учёта, при отсутствии обострения – ФГДС 1 раз в 2 года; УЗИ органов брюшной полости, анализ крови, мочи, копрограмма – 1 раз в год.

8. Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-14).

Медицинская реабилитация. Рекомендована физиотерапия в период неполной ремиссии и ЛФК в период ремиссии.

Санаторно-курортное лечение: санаторий «Красноусольский» (минеральная вода «Красноусольская», электрогрязелечение, физиотерапия),санаторий «Салют» (минеральная вода «Нурлы», электрогрязелечение, физиотерапия).

9. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ПК-1).

При условии полной эрадикации Нр возможно выздоровление. В остальных случаях все варианты ХГД характеризуются медленно прогрессирующим течением, возможна трансформация в язвенную болезнь, развитие рака желудка.

Задача №31. Ребенок, 1,5 лет, поступил в отделение с неустойчивым стулом, беспокойством, болями в животе. Анамнез жизни: ребенок от 2-й беременности, протекавшей с гестозом I половины, 2 срочных родов. Масса при рождении 3200 г, длина 50 см. Раннее развитие без особенностей. Вскармливание грудное до 1 года, прикорм по возрасту. Ребенок рос и развивался хорошо. В 1 год масса тела 10 кг, рост 75 см. Анамнез болезни: впервые разжижение стула, вздутие живота появилось в 6 месяцев при введении в пищу каши на цельном молоке. Исключение молока и замена его на низколактозные смеси привело к быстрому улучшению состояния. 2 дня назад при попытке введения молока появилась рвота, жидкий стул, метеоризм, боли в животе. Для обследования ребенок поступил в стационар. Семейный анамнез: сестра 5 лет и мать ребенка не "любят" молоко. Осмотр: ребенок правильно телосложения, удовлетворительного питания. Масса тела 11 кг, рост 78 см. кожные покровы чистые, слизистые обычной окраски. Зубы 6/6, белые. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, несколько вздут, пальпация по ходу кишечника незначительно болезненна, отмечается урчание. Стул 2 раза в сутки пенистый, с кислым запахом. Гемограмма: гемоглобин 120 г/л, эритроциты 4,2xl012/л, лейкоциты 5,lxl09 /л, п/ядерные 2%, с/ядерные 33%, эозинофилы 3%, лимфоциты 52%, моноциты 10%, СОЭ 3 мм/час. Общий анализ мочи: цвет желтый; удельный вес 1015, лейкоциты 2-3 в п/з, эритроциты - нет. Биохимический анализ крови: общий белок 70 г/л, альбумины 61%, холестерин 5,8 ммоль/л, калий 4,8 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, кальций ионизированный 1,0 ммоль/л, глюкоза 4,9 ммоль/л. Кал на углеводы: реакция положительная. Гликемические кривые после нагрузки: - с Д-ксилозой: через 30 минут - 1,5 ммоль/л, через 60 минут -2,5 ммоль/л, через 90 минут - 2,2 ммоль/л. - с глюкозой: натощак - 4,5 ммоль/л, через 30 минут - 4,8 ммоль/л, через 60 минут - 6,8 ммоль/л, через 90 минут - 5,6 ммоль/л, через 120 минут - 4,6 ммоль/л. - с лактозой: натощак - 4,3 ммоль/л, через 30 минут - 4,6 ммоль/л, через 60 минут - 4,8 ммоль/л, через 90 минут - 4,7 ммоль/л, через 120 минут - 4,4 ммоль/л. После нагрузки с лактозой появился жидкий стул. Копрограмма: цвет - желтый, консистенция - кашицеобразная, мышечные волокна - единичные, жирные кислоты - незначительное количество, крахмал - немного, йодофильная флора - много. Исследование кала на дисбактериоз: снижено количество кишечной палочки, увеличен процент гемолитических штаммов, резкое снижение бифидум-флоры. УЗИ органов брюшной полости: печень - не изменена; поджелудочная железа - несколько увеличен хвост; паренхима обычной эхогеннос-ти, неоднородна. Желчный пузырь обычной формы, стенка не уплотнена.

Ситуационная задача №31