Глава 5

Более совершенным, нежели ELISA, является тест мочи (avidity test) по обнаружению антител IgG. У беременных с положительным тестом IgM проведение avidity test помогает отличить первичную от вторичной (реинфекции) инфекции, что позволяет определить риск трансмиссии вируса плоду. Принцип теста состоит в повышающем­ся афинитете антител IgG к специфическому антигену с увеличени­ем времени после инфицирования. То есть афинитет антител IgG, продуцируемых во время первичной инфекции, ниже, чем при ре­инфекции. При первичной инфекции индекс афинитета антител IgG менее 30%, а при реинфекции — более 70% .

Пренатальная диагностика краснухи

Плод не всегда инфицируется и пренатальная диагностика может быть полезной в определенных случаях — например, при проявле­нии материнской инфекции после первого триместра, в случаях возможной реинфекции, а также при сомнении в материнском ди­агнозе. Пренатальная диагностика имеет значение для решения вопроса о том, произошло ли инфицирование плода.

С повышением уровня знаний, а также с совершенствованием технических возможностей в области ультразвукового исследова­ния, могут быть легко обнаружены пороки развития плода, характерные для краснухоэмбриопатии, а именно: задержка внут­риутробного развития, микроцефалия, пороки сердца. Типичные пороки сердца, которые могут быть обнаружены сонографически при краснухоэмбриопатии: дефект межжелудочковой перегород­ки, тетрада Фалло. В настоящее время существует мнение, что со-нография эффективна только при обнаружении дефектов органов, но не исключает краснухоэмбриопатию. До настоящего времени нет сообщений о первичной диагностике краснухи только с помо­щью УЗИ.

Достоверные результаты могут быть получены при определении возбудителя в околоплодных водах и/или в крови плода и путем определения IgM-антител. Для выделения возбудителя требуется применение чувствительных и быстрых диагностических тестов, таких как ПЦР. Кровь плода исследуется на краснуху при помощи серологических тестов на специфический IgM. Необходимо помнить, что до 23-й недели беременности встречаются ложноот-рицательные результаты, так как иммунный ответ плода в этот пе­риод невозможен.

118

Глава 5

Диагностика у новорожденного

Специфические антитела IgM могут быть обнаружены в 100% детей с врожденной инфекцией до трех месяцев жизни, в 90% — на 3-6 месяце, 50% — на 6-12 месяце (табл. 5.4). Обнаружение IgG низкого аффинитета у детей может помочь в диагностике вплоть до 3-х лет жизни, так как аффинитет созревает более медленно при врожденной краснухе, нежели в случаях постнатальной инфекции.

Для подтверждения диагноза у детей может быть проведена изо­ляция вируса. Вирус краснухи является привередливым, медлен­но растущим, поэтому положительные результаты тестов возмож­ны после 10-11 дней. Для обнаружения РНК-вируса используется ПЦР. Вирус краснухи легко обнаруживается в материалах из носо­вой, ротовой полостей, крови, мочи и спинномозговой жидкости. Изоляция вируса может помочь для определения продолжительно­сти экскреции вируса, которая составляет месяцы у инфицирован­ных новорожденных, представляющих риск заражения для других индивидуумов. Моча является наиболее подходящим мате­риалом для определения персистенции экскреции вируса.

Таблица 5.4. Постнатальная серологическая диагностика краснухи

Возраст ребенка	Результат теста	Интерпретация
0-3 мес.	IgM+	Внутриутробная инфекция
3-12 мес.	IgM+ IgG+	Возможна внутриутробная инфекция, хотя в слоях низкого социально-эконо­мического статуса с широко распрост­раненной ранней инфекцией имеет место редко встречающаяся ранняя постнатальная инфекция в первый год жизни
6 мес. и более	IgM- IgG+	Присутствие специфических антител IgG после исчезновения материнских антител указывает на внутриутробную инфекцию

119

——— Глава 5

Вирус может быть легко выделен у новорожденных с врожден­ным синдромом краснухи. К третьему месяцу жизни пропорция детей, выделяющих вирус, снижается до 50-60%. При тяжелом заболевании, особенно в первые несколько недель жизни, вирус выделяется в больших концентрациях, что составляет повышен­ный риск инфицирования для восприимчивых индивидуумов.

К дополнительным диагностическим тестам на наличие врож­денного синдрома краснухи относятся радиологическое исследова­ние длинных костей и гематологические показатели. Типичные остеопоротические повреждения наблюдаются в метафизальных частях длинных костей у 1/5 части детей. При гематологических тестах наблюдается тромбоцитопения у детей с высыпаниями в ви­де пурпурных пятен; количество тромбоцитов колеблется от 3-х до 100 х 10⁹/л.

Профилактика инфицирования плода

Всем женщинам репродуктивного возраста должны быть прове­дены серологические тесты на обнаружение антител к вирусу крас­нухи, как часть рутинного общемедицинского гинекологического обследования, а также по вопросам планирования семьи. Если жен­щина сероотрицательная, ей должна быть назначена вакцинация с предварительным проведением теста на беременность. Женщинам репродуктивного возраста рекомендуется применение адекватной контрацепции в течение трех месяцев после вакцинации.

Однако иногда беременным женщинам назначается иммуниза­ция или женщины беременеют в течение трех месяцев после вакци­нации. Дальнейшее наблюдение (Национальная программа наблю­дения врожденной краснухи Великобритании с 1980 по 1995 г.) таких случаев показало, что из 123 новорожденных ни у одного не были обнаружены врожденные пороки, связанные с врожденной инфекцией краснухи.

Первичная инфекция в первые 16 недель беременности — пока­зание для прерывания беременности. По истечении этого периода риск врожденных дефектов быстро снижается, и у таких пациен­тов более целесообразно сохранять беременность. Если беременная женщина настаивает на пролонгировании беременности, то в этом случае целесообразно введение нормального человеческого имму­ноглобулина или иммуноглобулина, содержащего антитела против краснухи. Нормальный человеческий иммуноглобулин может сни­зить частоту симптомов, но не исключает риск развития субклини­ческой инфекции, а если имела место виремия, то результатом

120