5 курс / Онкология / Онкология_Национальное_руководство

При самостоятельном лучевом лечении больных немелкокле-точным раком легкого I-II стадии 5 лет переживают 32% больных, при IIIA стадии - 6-12%. Использование при лучевой терапии в качестве радиомодификатора химиопрепаратов позволяет в целом повысить отдаленные результаты лечения больных немелко-клеточным раком легкого I-II стадии до 43%. Совершенствование

лучевых установок, современные методики облучения позволяют достичь лучших me/medknigi

результатов: пятилетняя выживаемость таких больных достигает 91% (при I стадии) и 64% (при II стадии).

Заключение

Излечение больных немелкоклеточным раком легкого I-II стадии возможно с удовлетворительными отдаленными результатами. В связи с этим активное выявление заболевания на этих стадиях - основное организационное медицинское мероприятие практического здравоохранения, которое позволит улучшить отдаленные результаты и показатели резектабельности. Расширеннокомбинированные операции с резекцией органов и магистральных сосудов средостения и адекватным удалением медиастинальных лимфатических узлов при местнораспростра-ненном немелкоклеточном раке легкого (III стадии) также оправданны, они позволяют продлить жизнь больных на 5 лет и более.

Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легких следует рассматривать как излечимую болезнь, нередко с лучшим прогнозом, чем при немелкоклеточном раке. Типичный карцино-ид - наиболее благоприятно протекающая злокачественная опухоль легкого, требующая хирургического

лечения с соблюдением всех принципов онкологического радикализма.

. https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Глава 15. Опухоли молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) - злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия протоков и долек паренхимы молочных желез. Возникновение рака обусловлено сложным взаимодействием между системами организма,

которые воздействуют на трансформированные под влиянием различных me/medknigi

канцерогенов клетки. Конкретной причины развития РМЖ в настоящее время не установлено.

Код по МКБ-10

C50. Злокачественное новообразование молочной железы.

Эпидемиология

РМЖ - наиболее частая форма онкологического заболевания женщин. Заболеваемость РМЖ увеличивается с возрастом (как правило, опухоли возникают после 35-40 лет, пик заболеваемости регистрируют у женщин в возрасте 60-65 лет). Самые высокие стандартизованные показатели заболеваемости РМЖ зарегистрированы в США, где РМЖ составляет 32% всех впервые диагностированных случаев рака у женщин. Риск развития инвазивного рака в течение жизни составляет 12,6% (у каждой восьмой женщины). Показатели в Западной Европе несколько ниже, из них высокие зарегистрированы во Франции (86 на 100 000 женщин). Самую низкую заболеваемость РМЖ определяют в странах Африки (Алжир - 10 случаев на 100 000 женщин) и Азии (Таиланд - 15 на 100 000 женщин).

В России в структуре.заболеваемости злокачественными новообразованиями РМЖ занимает 1-е место В 2010 г распространенность РМЖ среди пациентов со

злокачественными опухолями в России составила 17,8%. Контингент больных РМЖ https://tна 100 000 населения составляет 341,4, всего в России 484 617 больных.

Абсолютное число заболевших в 2009 г. - 52 157, показатель заболеваемости на 100 000 населения - 65,5. При этом процент прироста за 10 лет (с 1998 по 2007 г.) составил 24,6%.

Классификация

Для классификации РМЖ применяют TNM-классификацию, предложенную Международным противораковым союзом. Последняя Международная классификация (7-е издание) введена с января 2009 г.

Правила классификации Клиническая стадия (cTNM)

Классификация применима только для рака. Диагноз должен быть подтвержден цитологически (мазок-отпечаток) или гистологически (трепанбиопсия, инцизионная биопсия). Размер опухоли устанавливают до выполнения биопсии. В программу обследования включают анамнез, клинический осмотр, стандартные лабораторные анализы, УЗИ и рентгенологическое исследование (маммография).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Для определения размера первичной опухоли используют наиболее точные методы (пальпация, УЗИ, КТ, маммография). При различии заключений о размере первичной опухоли категорию Т вычисляют как сумму S диаметров, определяемых клиническим исследованием и маммографией. КТ и сцинтимаммография позволяют уточнить наличие поражения парастернальных лимфатических узлов.

Анатомическое расположение опухоли в классификации не учитывают (но его указывают).

Патолого-анатомическая стадия (pTNM)

Патолого-анатомическую стадию (pTNM) устанавливают на основании данных,

полученных во время обследования, операции (распространенность опухоли), исследования удаленной опухоли (железы), краев резекции и подмышечных лимфатических узлов. Если в крае резекции макроскопически определяют

опухолевый рост, случай классифицируют как Тх, поскольку нельзя установить истинную распространенность первичной опухоли. Случай классифицируют

категорией рТх, если диагностируемое наличие опухоли по краю резекции обнаруживают только микроскопически.

Для установления рТ определяют размер инвазивного компонента опухоли. Например, протоковый рак с внутрипротоковым ростом на протяжении 4 см и размером инвазивного компонента, равным 0,4 см, классифицируют как рТ1а.

При выполнении подмышечной лимфаденэктомии удаляют и исследуют не менее 10 лимфатических узлов. Количество метастатически пораженных и общее число исследованных лимфатических узлов указывают в записи в скобках: T2N2 (6/13) M0.

При отсутствии клинических.признаков поражения подмышечных лимфатических

узлов необходимо удалить и исследовать нижнеподмышечные лимфатические

узлы (I уровень). Как правило, в таком случае изучают не менее 6 лимфатических

https://tузлов.

me/medknigi

Метастатические узлы в жировой клетчатке самой железы при отсутствии ткани лимфатического узла считают регионарным метастазом.

Классификация по TNM

• Т - первичная опухоль. Tis - рак in situ. - Tis (DCIS) - протоковый рак in situ.

- Tis (LCIS) - дольковый рак in situ.

- Tis (Paget) - рак Педжета (соска) без признаков опухоли (при наличии опухоли оценку проводят по ее размеру).

Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 - опухоль размером до 5 см в наибольшем измерении.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Т3 - опухоль размером более 5 см в наибольшем измерении.

Т4 - опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу.

-Т4а - распространение на грудную стенку.

-Т4b - отек (включая симптом «лимонной корочки»), или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже данной железы.

-Т4с - признаки, перечисленные в Т4а и T4b.

-T4d - воспалительная форма рака. • N - регионарные лимфатические узлы.

N - недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 - метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне поражения).

N2 - метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах (при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов).

N3 - метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах

при наличии клинически выраженного поражения подмышечных лимфатических узлов, либо метастазы.в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения (независимо от состояния подмышечных и внутригрудных

лимфатических узлов)

- N3a - метастазы в подключичных лимфатических узлах (узле).me/medknigi

-N3b - метастазы во внутренних маммарных и подмышечных лимфатических узлах.

-N3c - метастазы в надключичных лимфатических узлах (узле).

Nx - недостаточно данных (не найдено лимфатических узлов или они не удалены).

N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом исследовании.

pN1mic - микрометастазы (более 0,2 мм, но менее 2,0 мм).

pN1 - метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах и/или микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов,

обнаруженное с использованием методики исследования (клинически не определяемых) «сторожевых» лимфатических узлов.https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

-pN1a - метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах.

-pNlb - микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, определенное с использованием методики исследования «сторожевых» лимфатических узлов (клинически не определяемых).

-pN1c - метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах и микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, обнаруженное по методике исследования (клинически не определяемых) «сторожевых» лимфатических узлов.

pN2 - метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах или клинически определяемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при отсутствии поражения подмышечных лимфатических узлов.

-pN2a - метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах (как минимум одно скопление более 2 мм).

-pN2b - клинически определяемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при отсутствии поражения подмышечных лимфатических узлов.

pN3 - метастазы в 10 и болееme/medknigiподмышечных лимфатических узлах или подключичных лимфатических узлах, или клинически определяемое поражение

внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов, или поражение более 3 подмышечных лимфатических узлов с микроскопическим поражением клинически интактных внутригрудных лимфатических узлов, либо поражение надключичных лимфатических узлов.

-pN3a - метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах или подключичных лимфатических узлах.

-pN3b - клинически.определяемое поражение внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов или поражение более 3 подмышечных лимфатических узлов с микроскопическим поражением клинически интактных внутригрудных лимфатических узлов.

-pN3c - метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.

https://tМикроинвазия РМЖ - распространение раковых клеток (размером не более 0,1 см в наибольшем измерении) за пределы базальной мембраны в прилегающую

ткань. При наличии множественных фокусов микроинвазий классификацию проводят по наибольшему из них. Нельзя использовать суммирование их размеров. Наличие множественных фокусов должно быть указано.

Гистологические типы опухолей молочной железы

• Неинфильтрирующие.

Внутрипротоковый рак in situ.

Дольковый рак in situ.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

• Инфильтрирующие.

Инфильтрирующий протоковый рак.

Инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента.

Инфильтрирующий дольковый рак.Слизистый (медуллярный) рак.

Папиллярный рак.Тубулярный рак.

Аденокистозный рак.Секреторный рак.

Апокринный рак.Рак с метаплазией:

- плоскоклеточного типа; - веретеноклеточного типа;

- хондроидного и остеоидного типа; - смешанного типа.

• Болезнь Педжета (рак соска).

me/medknigi

Мультицентрический рак молочной железы

При наличии множественных синхронных опухолей одной молочной железы, определяемых макроскопически, используют следующие правила.

•Для определения категории Т учитывают размер наибольшей из опухолей.

•В диагнозе должно быть отражено наличие множественных первичных опухолей,

поскольку такие случаи анализируют отдельно.

Билатеральный рак молочной железыhttps://t

Каждую опухоль классифицируют отдельно (как первичные опухоли в отдельных органах).

Отечно-инфильтративный рак (воспалительная форма, carcinoma inflammatori)

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, гиперемией, обычно без подлежащего пальпируемого опухолевого субстрата. Главный признак - наличие отека железы, определяют преимущественно при осмотре и пальпации. Эхографический признак отека железы - утолщение (>2,1 мм) кожи. Маммографически определяют опухолевый узел и типичные изменения мягких

тканей. Если данные биопсии кожи свиде-

тельствуют о наличии в нейme/medknigiраковых эмболов, в случае отсутствия локализованной

опухолевой массы при клинической классификации применяют категорию T4d, а при наличии опухоли, отека железы и отсутствии раковых эмболов в коже - Т4b.

Наличие рака Педжета при отсутствии клинических признаков опухоли или инвазивного рака при гистологическом исследовании классифицируют как pTis. В противном случае опухоль классифицируют соответственно ее размеру (клинически) или размеру инвазивного компонента (патоморфологически).

Кожные симптомы. Втяжение кожи, соска, другие изменения кожи (за исключением характеристик Т4b и T4d) возникают при разных размерах первичной опухоли, но не влияют на классификацию. Прорастание опухоли кожи без изъязвления не трактуют как Т4.

Грудная стенка. К поражениям грудной стенки относят поражения ребер, межреберных и передней зубчатой мышц, но не грудных мышц.

Группировка РМЖ по стадиям

Выполнение группировки.по стадиям представлено в табл. 15-1.

Таблица 15-1. Группировка рака молочной железы по стадиям https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Эти генетические изменения индуцируют как внутренние, так и внешние факторы. За развитие рака отвечают.два типа молекулярных повреждений: мутации ДНК и индукции клеточной пролиферации, в первую очередь на фоне гиперэстрогенизации Ведущую роль в этиологии спорадического РМЖ отводят

Генез РМЖ можно рассмотретьme/medknigiкак результат накопления генетических повреждений в нормальных клетках молочной железы на протяжении многих лет.

https://tвоздействию эстрогенов Количество больных, генетически предрасположенных к раку (мутации генов BRCA1, BRCA2), составляет примерно 9%. Отмечают случаи РМЖ у кровных родственников, а также ассоциированный рак яичников, толстой кишки. Конкретная причина развития РМЖ неизвестна. Определены лишь факторы риска, которые обнаруживают у 20% женщин.

• Раннее наступление менархе (до 12 лет).

• Позднее наступление менопаузы (после 55 лет).

• Поздние первые роды (после 30 лет) или бездетность (нерожавшие женщины).

• Возраст старше 50 лет.

• Атипическая гиперплазия ткани молочной железы.

• Наличие РМЖ у прямых родственниц.

• Мутации генов BRCA1, BRCA2.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

• РМЖ в анамнезе.

Гормональный фактор

Развитие ткани молочной железы начинается с появлением менструации, а заканчивается в период менопаузы. В постменопаузальном периоде происходят инволютивные процессы - железистая ткань замещается жировой и фиброзной тканью. Ведущую роль в патогенезе РМЖ отводят эстрогенам, оказывающим влияние на ткань молочной железы, начиная с антенатального периода (эстрогены матери проникают через плаценту) и до старости (эстрогены синтезируются в жировой клетчатке в результате процессов ароматизации андростендиола). Применение заместительной гормонотерапии для лечения патологического климакса и остеопороза также приводит к повышению вероятности возникновения РМЖ.

Генетический фактор

Возникновение РМЖ обусловливают мутации генов BRCA1, при наличии которых к 70 годам жизни риск возникновения рака составляет 70%, и BRCA2 (риск образования опухоли составляет 80%). В семьях с носителями данных генных мутаций часто отмечают случаи заболевания родственников 1-й и 2-й степени родства РМЖ и раком яичников. Мужчины - носители мутантного

гена BRCA2 (также подвержены высокому риску развития РМЖ). Условная классификация РМЖ по отношению к генетическому фактору.

• Спорадический рак (68%). Случаи РМЖ у обоих родителей в двух поколениях отсутствуют.

• Семейный РМЖ (23%) Отмечают случаи РМЖ у одного или нескольких кровных

• При генетической предрасположенности к раковым заболеваниям возможно одновременное развитие рака и в других органах.

Скрининг

Под скринингом понимают комплекс мероприятий, направленных на определение групп пациенток с наибольшей вероятностью развития РМЖ. Отбор больных в данные группы производят методом анкетирования населения или беседы с врачом. Цель скрининга - обнаружение РМЖ на ранних стадиях (I, IIA), при которых лечение позволяет достичь стойкого выздоровления у 90-95% больных. Доля женщин, имеющих факторы риска, учитываемые при различных скрининговых программах, составляет около 30% числа заболевших РМЖ. Единственный метод ранней диагностики - маммография. Во многих западных странах

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

маммографическое обследование женщин проводят уже давно, при этом регистрируют снижение смертности от РМЖ на 24%. В настоящее время в большинстве развитых стран маммография - обязательный метод обследования женщин.

Регулярно проводить маммографию рекомендуют начиная с 40 лет. С 40 до 49 лет

маммографию производят раз в 2 года (при показаниях - чаще), с 50 лет - ежегодно.

Диагностику опухоли рентгеновским методом у женщин моложе 40 лет затрудняет

высокая плотность ткани железы, обусловленная преобладанием железистого (мастопатийного) компонента. Обнаружение на маммограммах трудно

интерпретируемых изменений ткани требует для исключения РМЖ дальнейшего обследования, включая биопсию и хирургическое вмешательство, а также повторные визиты к врачу.

Самообследование молочной железы

Самостоятельное ежемесячное обследование молочных желез рекомендуют проводить всем женщинам, достигшим 20-летнего возраста. В России более 80%

опухолей в молочной железе женщины обнаруживают самостоятельно. Большинство находок при самообследовании незлокачественные опухоли, о чем

необходимо проинформировать пациентку.

Клиническая картина

опухолевых узлов на фоне неизмененной окружающей ткани молочной железы.

me/medknigi

Пальпаторно определяют плотное, округлое, бугристое безболезненное образование с нечеткими контурами, нередко ограниченно подвижное из-за инфильтрации окружающих тканей. В случае расположения опухоли под соском первыми симптомами могут быть отклонение соска в сторону, его фиксация или втяжение. При больших размерах опухоли и близком ее расположении к коже происходит фиксация кожи над опухолью (симптом площадки) или втяжение кожи (симптом умбиликации). Указанные изменения происходят за счет вовлечения в процесс и укорочения соединительнотканных тяжей (связки Купера). Симптом лимонной корки - признак лимфатического отека кожи (поздний симптом заболевания).

При увеличении, уплотнении подмышечных лимфатических узлов (даже при небольшой подвижной опухоли) следует заподозрить Рмж.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi