тока. Можно также определить метастазы в печени, вовлечение в опухолевый процесс сосудов, карциноматоз брюшины, увеличение лимфатических узлов и поражение близлежащих органов.
|
me/medknigi |
Рис. 16-5. Компьютерная томограмма опухоли тела поджелудочной железы. Киста |
|
печени, асцит |
|
. |
|
https://t |
|
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
|
me/medknigi |
Рис. 16-6. Компьютерная томограмма рака головки поджелудочной железы (с |
|
контрастным усилением) |
|
МРТ используют как альтернативу или дополнение КТ. При опухоли |
|
. |
|
поджелудочной железы регистрируют сигнал меньшей интенсивности, чем при исследовании паренхимы поджелудочной железы (на Т1-взвешенных
изображениях). При наличии жировой инфильтрации поджелудочной железы https://tопухоль обнаружить проще Для лучшей визуализации новообразования,
имеющего низкую интенсивность сигнала, пациентам внутривенно вводят гадолиний, при этом опухоль становится более заметной. Возможность получения четкого изображения протоковой системы печени и поджелудочной железы - важное достоинство МРТ.
Лапароскопия - еще один доступный и информативный диагностический метод, особенно при сочетании ее с интракорпо-ральным УЗИ. Метод позволяет уточнить диагноз, определить объем и распространенность патологического процесса, оценить степень вовлеченности в патологический процесс органных и магистральных сосудов и на основании этого установить возможность резекции.
Позитронно-эмиссионная томография, которую называют также функциональной томографией, с высокой степенью достоверности позволяет диагностировать опухоли размерами до 1 см, которые даже не имеют клинических проявлений, а также различить доброкачественные и злокачественные опухоли.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз рака ПЖ проводят с очаговыми образованиями, развившимися в первую очередь вследствие панкреатита (псевдотуморозный панкреатит, псевдокисты), кистозными и нейроэндокринными опухолями, перипанкреатическими аденопатиями (обусловленными лимфомой или метастазами), интрапанкреатическиme/medknigiлокализованной лимфомой, метастазами рака других органов в поджелудочную железу.
При образовании воспалительных очагов при панкреатите возникают сходные с признаками протоковой аденокарциномы симптомы: деформация поджелудочной железы, снижение плотности очага (по сравнению с нормальной паренхимой, окружающей очаг) и расширение панкреатического протока. Это еще раз подтверждает необходимость привлечения комплекса методов инструментальной диагностики
Пример формулировки основного клинического диагноза
Рак (головки, тела или хвоста) поджелудочной железы, стадия ТNМ, осложненный (механическая желтуха, непроходимость двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет и др.).
Лечение
После завершения обследования пациента и постановки ему диагноза (рак ПЖ или другая опухоль неясной природы) врачу предстоит выбор тактики лечения. Возможно использование нескольких методов (комбинированная или комплексная терапия). Приоритетное значение имеют оперативные (радикальные или циторедуктивные) .вмешательства.
При выборе метода лечения опухоли ПЖ учитывают данные предоперационных https://tинструментальных исследований, указывающие на наиболее вероятную
морфологическую сущность новообразования, а также резектабельность (стадию) опухоли. Ряд исследований указывает на возможность понижения стадии опухоли путем предоперационной химиолучевой терапии.
Выясняют анестезиологические противопоказания к операции (возраст и соматический статус пациента), необходимость устранения таких жизненно опасных осложнений заболевания, как механическая желтуха, нарушение эвакуации пищи из желудка или кишечная непроходимость. Важнейший фактор - локализация опухоли, обусловливающая заведомо различный объем операции. Однако практически каждый из этих факторов может иметь абсолютное и относительное значение.
Хирургическое лечение
При раке поджелудочной железы радикальные операции возможно выполнить не всем пациентам (не более 25%). Как правило, это обусловлено диагностикой в
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
поздней стадии заболевания. Протоковая аденокарцинома - одна из наиболее агрессивных форм рака ПЖ. Для нее наиболее характерно раннее метастазирование и высокая устойчивость к химиолучевой терапии. Поэтому хирургическое вмешательство нельзя рассматривать единственным методом радикального лечения.
|
|
|
me/medknigi |
||
Основные противопоказания к оперативному вмешательству представлены в табл. |
|||||
16-10. |
|
|
|
|
|
Таблица 16-10. Противопоказания к резекции поджелудочной железы при раке |
|||||
|
Абсолютные противопоказания к |
Возможные противопоказания |
Относительные |
||
|
резекции |
|
|
к резекции |
противопоказания к резекции - |
|
|
|
|
|
биологические факторы, |
|
|
|
|
|
определяющие неблагоприятный |
|
|
|
|
|
исход |
|
Метастазы в печени и брюшине |
|
Распространение опухоли на |
ДНК-анеуплодные опухоли |
|
|
|
|
|
двенадцатиперстную кишку, |
|
|
|
|
|
желудок, толстую кишку |
|
|
Метастазирование в лимфатические |
Метастазирование в |
Высокий уровень СА 19-9 (более |
||
|
узлы вне зоны резекции |
|
|
лимфатические узлы в зоне |
1000 ед мл) |
|
|
|
|
резекции |
|
|
Вовлечение венозного сосуда |
|
Тесный контакт со стенкой |
Размер опухоли 4 см и более |
|
|
протяженностью более 1,2 см; |
|
верхней брыжеечной или |
|
|
|
деформация сосуда по типу песочных |
воротной вены, а также |
|
||
|
часов; тотальное прорастание сосуда |
минимальное их вовлечение |
|
||
|
Вовлечение в опухоль чревного |
|
Вовлечение в процесс желудочно- |
Наличие опухолевых клеток в |
|
|
ствола, верхней брыжеечной и |
|
двенадцати-перстной артерии |
смывах из брюшной полости |
|
|
печеночной артерии |
|
|
|
|
|
Тяжелые сопутствующие заболевания |
Высокий оперативно- |
Гиперэкспрессия некоторых |
||
|
|
|
|
анестезиологический риск |
факторов роста и их рецепторов в |
|
|
|
|
|
ткани опухоли |
При механической желтухе или дуоденальной непроходимости (при локализации |
|||||
|
|
. |
|
|
|
опухоли в головке поджелудочной железы) большинству пациентов необходимо |
|||||
проводить паллиативные хирургические операции независимо от стадии |
|||||
https://tпризнак тяжелого заболевания. Как показали исследования, при наличии |
|||||
заболевания. |
|
|
|
|
|
Выполнение оперативных вмешательств путем традиционной лапаротомии - еще одна возможность (нередко игнорируемая в общей хирургии) морфологического подтверждения диагноза.
Особое внимание следует уделить выбору метода лечения рака поджелудочной железы у лиц пожилого и старческого возраста. Безусловно, даже проведение резекции дистальных отделов железы, особенно панкреатодуоденальной резекции, таким пациентам сопряжено с высокой вероятностью развития анестезиологических и хирургических осложнений. Однако не возраст, а именно физиологические резервы организма пациента определяют возможность благоприятного исхода операции.
Механическую желтуху при раке поджелудочной железы не рассматривают как желтушного синдрома у больных с опухолью, расположенной в головке
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
поджелудочной железы, проведение даже радикальной операции возможно примерно в 45% случаев. При отсутствии механической желтухи резекцию опухолей той же локализации выполняют только в 10% случаев. Поэтому желтуху считают достаточно ранним симптомом заболевания, позволяющим заподозрить возникновение опухоли, а следовательно, своевременно назначить лечение.
функции печени. С этой целью предпочтительны чрескожные наружные и наружно-внутренние методы отведения желчи (холецистостомия, чрескожная чрес-печеночная гепатикостомия, эндоскопическое стентирование желчного протока). Продолжительность декомпрессии обычно не превышает 7-10 дней, при этом отмечают отчетливую тенденцию к улучшению функций печени, почек и системы гемостаза. Наружные потери желчи возвращают в просвет кишечника (!) через назоэнтеральный зонд.
При наличии выраженнойme/medknigiинтоксикации, связанной с механической желтухой, большинство больных нуждаются в билиарной декомпрессии и стабилизации
Возникновение нарушения эвакуации из желудка или кишечной непроходимости при раке поджелудочной железы свидетельствует о нерезектабельности опухоли. Тем не менее альтернативы при выборе метода лечения не существует - в таком случае выполняют гастроэнтеростомию.
При раке тела или хвоста поджелудочной железы (вследствие позднего обнаружения и раннего метастазирования) резекцию опухоли проводят лишь в 20% случаев.
Последовательность принятия решений при выборе метода лечения рака поджелудочной железы представлена на рис. 16-7.
В зависимости от локализации. используют различные методы хирургического лечения рака ПЖ, включая панкреатодуоденаль-ную резекцию, резекцию
https://tдистальных отделов железы, тотальную панкреатодуоденэктомию при мультицентрическом раке или внутрипротоковом его распространении (без метастазирова-ния и прорастания в соседние органы).
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
|
me/medknigi |
. |
|
https://t |
|
Рис. 16-7. Выбор метода лечения при раке поджелудочной железы
Панкреатодуоденальная резекция (операция Whipple)
предполагает удаление головки поджелудочной железы с крюч-ковидным отростком, частью желудка, дистальным отделом общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Радикальность операции определяет масштаб удаления пораженного органа и окружающих органов и тканей с лимфатическими коллекторами, при этом выделяют стандартную, радикальную и расширенную радикальную панкреатодуоденальную резекцию. Стандартная панкреатодуоденальная резекция Стандартная проксимальная резекция
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
включает: пересечение железы в области шейки на расстоянии приблизительно 1 см
от опухоли; пересечение общего желчного протока выше впадения пузырного протока; пересечение желудка на границе дистальных его двух третей (или двенадцатиперстной кишки ниже привратника на 1,5-2,0 см); холецистэктомию. Дистальная граница резекции - первая петля тощей кишки. При этом каудальный конец пересеченной кишки подводят к культе поджелудочной железы без натяжения.
Комплекс удаляемых лимфатических узлов включает: лимфатические узлы правой стороны гепатодуоденальной связки (верхние и нижние лимфатические узлы общего желчного протока и лимфатические узлы вокруг пузырного протока); задние пан-креатодуоденальные лимфатические узлы; лимфатические узлы правой стороны верхней брыжеечной артерии (от ее устья у аорты до устья нижней панкреатодуоденальной артерии); передние панкреатодуоденальные лимфатические узлы. Дополнительно иссекают лимфатические узлы передневерхней области общей печеночной артерии.
Радикальная панкреатодуоденальная резекция
При радикальной панкреатодуоденальной резекции объем стандартной операции дополняют пересечением поджелудочной железы (левее верхней брыжеечной вены) и полным иссечением фасции Героты вокруг головки железы. Производят также расширенную регионарную лимфаденэктомию с полной скелетизацией
общей и собственно печеночной артерии, верхней брыжеечной артерии, чревного |
|
ствола, промежутка между аортой и нижней панкреатодуоденальной артерией. |
|
Оперативное вмешательство дополняют лимфаденэктомией из аортокавального |
|
промежутка. |
|
При радикальной панкреатодуоденальной резекции удаляют лимфатические узлы, |
|
|
. |
расположенные у чревногоme/medknigiствола, общей печеночной артерии, верхней |
|
https://t |
|
брыжеечной артерии (между аортой и нижней панкреатодуоденальной артерией), по левой и правой сторонам гепатодуоденальной связки, по переднебоковой поверхности аорты и нижней полой вены (вместе с фасцией Героты между чревным стволом и нижней брыжеечной артерией).
Расширенная радикальная панкреатодуоденальная резекция
В ходе расширенной радикальной панкреатодуоденальной резекции с регионарной лимфаденэктомией производят полное удаление клетчатки и лимфатических узлов по передней поверхности аорты от диафрагмы до бифуркации. При этом выполняют диссекцию вокруг чревного ствола и общей печеночной артерии.
Группы лимфатических узлов по классификации Японского панкреатологического общества представлены на рис. 16-8.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
На основании морфологического исследования выделяют три степени радикального удаления опухоли:
• R0 -резидуальная опухоль отсутствует;
• R1 - резидуальная опухоль определяется микроскопически;
• R2 - резидуальная опухольme/medknigiопределяется макроскопически. Rx - недостаточно данных для определения резидуальной опухоли.
. https://tРис. 16-8. Абдоминальные лимфатические узлы (по материалам Японского пан-
креатологического общества)
При проведении панкреатодуоденальной резекции следуют определенным стандартам.
Этапы панкреатодуоденальной резекции
• Рассечение желудочно-ободочной связки, широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру и определение взаимосвязи опухоли с
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
брыжеечными сосудами, воротной веной и печеночной артерией. На этом этапе целесообразно производить УЗИ (интраоперационно) для определения интактности сосудистых стволов.
• Выделение верхней брыжеечной и воротной вен.
• Удаление желчного пузыря и пересечение общего печеночного протока.
• Пересечение желудка на уровне дистальной трети. При сохранении привратника (ниже его на 1,5-2,0 см) пересекаютme/medknigiдвенадцатиперстную кишку.
• Пересечение тощей кишки, перемещение ее и двенадцатиперстной кишки из-под брыжеечных сосудов вправо.
• Пересечение поджелудочной железы левее верхней брыжеечной вены, отделение крючковидного отростка от верхней брыжеечной и начального отрезка воротной вены.
• Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта, предпочтительно на одной петле тощей кишки.
При проведении операции панкреатодуоденальной резекции наибольшую сложность представляет восстановительный этап (имеет множество модификаций, но в последние годы хирурги все же следуют стандартам). Единственное существенное разногласие при выполнении резекции - количество петель тонкой кишки при создании анастомозов с поджелудочной железой, желчным протоком и культей желудка (двенадцатиперстной кишки). Стандартная последовательность восстановительного этапа - создание панкреатодигестивного и билиодигестивного анастомозов, а затем.гастроэнтероанастомоза (или дуоденоэн-тероанастомоза) на одной петле тонкой кишки, расположенной впереди ободочной (рис. 16-9, см. цв.
вклейку).
https://tОсобого внимания заслуживает метод включения культи поджелудочной железы в пищеварительный тракт. В настоящее время редко прибегают к наружному
дренированию главного протока железы или окклюзии его клеевыми композитами (неизбежно ведут к функциональной гибели паренхимы). Метод формирования панкреатодигестивного анастомоза зависит от состояния протока и паренхимы культи поджелудочной железы. При наличии уплотненной паренхимы и расширенного протока (свыше 3-4 мм) наиболее простым и надежным методом панкреатодигестивного анастомоза считают терминально-латеральную панкреатоеюностомию (конец железы в бок кишки). Анастомоз формируют двумя рядами швов: наружный - нитью из нерассасывающегося материала на атравматической игле и внутренний - с изолированным вшиванием протока (слизистая к слизистой) (рис. 16-10, см. цв. вклейку).
Инвагинационные (dunking) панкреатодигестивные анастомозы (панкреатоеюноанастомозы или панкреатогастроанастомозы) создают в случае, если главный проток поджелудочной железы не расширен, а в железе отсутствуют
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
склеротические изменения (мягкая железа). Инвагинацию культи железы в просвет кишки осуществляют двумя рядами швов (рис. 16-11, см. цв. вклейку).
Для уменьшения риска возникновения послеоперационного панкреатита и предотвращения несостоятельности анастомоза можно использовать наружновнутреннее дренирование главного протока железы и
анастомозированной петлиme/medknigiтощей кишки.
Билиодигестивный анастомоз накладывают (на 10-15 см дис-тальнее панкреатоеюноанастомоза) одним рядом отдельных швов (иногда накладывают непрерывный шов), используя, как правило, рассасывающийся материал на атравматической игле.
При операциях на фоне механической желтухи, при наличии узкого желчного протока или любых признаков холангита, для предотвращения несостоятельности анастомоза и снижения риска послеоперационных осложнений резекцию целесообразно завершить наружным дренированием протока. Гастроэнтероанастомоз, а при сохранении привратника дуоде-ноэнтероанастомоз создают на 20-40 см дистальнее билиодиге-стивного анастомоза.
Декомпрессия верхних отделов ЖКТ и ранняя гипералимен-тация - важнейшие условия профилактики послеоперационных осложнений или успешного их устранения. Для реализации этих задач используют назогастральный и назоэнтеральный зонд, подвесную микрогастростому или еюностому.
При дистальной резекции поджелудочной железы (рак хвоста или тела) выполняют стандартную и радикальную операции.
Стандартная дистальная.резекция
К стандартной резекции относят удаление дистальных отделов железы. Операцию https://tдополняют спленэктомией, при этом поджелудочную железу отсекают справа от
верхней брыжеечной или воротной вены с пересечением селезеночной артерии (у ее устья), пересечением нижней брыжеечной вены и селезеночной вены (непосредственно у конфлюенса воротной вены). При выполнении стандартной резекции удаляют лимфатические узлы вокруг чревного ствола, в воротах селезенки, вдоль селезеночной артерии и по нижнему краю тела и хвоста поджелудочной железы.
Радикальная дистальная резекция
Радикальная резекция - удаление дистальных отделов поджелудочной железы в сочетании со спленэктомией. При этом иссекают лимфатические узлы вдоль общей печеночной артерии и верхней брыжеечной артерии, вдоль верхней брыжеечной вены, а также от верхнего края чревного ствола до нижнего края левой почечной вены, от нижнего края левой почечной вены до верхнего края устья нижней брыжеечной артерии.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi