5 курс / Онкология / Онкология_Национальное_руководство

Прогноз на ранних стадиях относительно благоприятный. Тем не менее частота рецидивирования опухоли при выполнении радикального вмешательства достигает 35-85%. Течение генерализованного АКР неблагоприятно: у больных I и II стадии АКР пятилетняя выживаемость составляет соответственно 80 и 50%, а у пациентов с III-IV стадией - 10-20%.

ПКР занимает 3-е место.поme/medknigiзаболеваемости среди злокачественных новообразований мочеполовой системы после опухолей предстательной железы и

Краткие рекомендации пациентам

Выявление АКР на ранних стадиях позволяет провести радикальное лечение и добиться лучших результатов терапии. Поэтому несомненна важность проведения

регулярного обследования, особенно у лиц старше 40 лет. Больным АКР даже с благоприятным послеоперационным течением заболевания и отсутствием

признаков рецидива показано проведение регулярного динамического обследования каждые 3 мес. Кроме того, если больному проводили терапию

митотаном, после лечения ему показано проведение заместительной гормональной терапии, так как препарат может вызвать угнетение выработки гормонов в оставшемся здоровом НП.

17.2. РАК ПОЧКИ

Рак почки [почечно-клеточный рак (ПКР), гипернефроид-ный рак, гипернефрома,

почечно-клеточная карцинома, опухоль Гравитца] - злокачественное новообразование, развивающееся из клеток проксимальных извитых канальцев почки, т.е. опухоль паренхимы почки.

Код по МКБ-10

С64. Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки.

Эпидемиология

https://tг. выявлено 18 328 больных со злокачественными новообразованиями почки. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России ПКР устойчиво

мочевого пузыря. Ежегодно в мире выявляют более 200 000 новых случаев ПКР, что составляет 2-3% в структуре онкологической заболеваемости. В России в 2009

занимает одно из ведущих мест (34,8%). В России в 2009 г. от ПКР умерли 8586 человек. Стандартизованные показатели заболеваемости и смертности населения России злокачественными опухолями почки составили соответственно

8,9 и 3,78 на 100 000 населения.

Классификация

Классификация рака почки представлена в табл. 17-2. Таблица 17-2. TNMклассификация рака почки (2002)

ТПервичная опухоль

Тх Первичная опухоль не может быть оценена

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Группировка рака почки по стадиям представлена в табл. 17-3. Таблица 17- 3. Группировка рака почки по стадиям

. https://tВ клинической практике часто используют классификацию Робсона (1969). Между классификацией Робсона и TNM-классификацией 2002 г. установлены следующие

соответствия

(табл. 17-4).

Таблица 17-4. Соответствия между классификацией Робсона и TNM-классифика- цией 2002 г.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Согласно классификации ВОЗ, существует три основных гистологических варианта ПКР:

• светлоклеточный - 80-90%;

• папиллярный - 10-15%;

• Сопутствующие.заболеванияme/medknigi. В нескольких исследованиях отметили увеличение риска развития ПКР у больных, страдающих артериальной

• хромофобный - 4-5%.

Среди папиллярного ПКР выделяют две подгруппы с различными исходами.

• Тип I - опухоли с благоприятным прогнозом.

• Тип II - опухоли с высокой склонностью к развитию метастазов.

Современные морфологические, цитогенетические и молекулярные исследования позволили выделить также редко встречающиеся типы ПКР:

• онкоцитарный;

• протоковый.

Этиология

• Наследственный характер. Наличие близких родственников с историей ПКР.

• Курение. Относится к умеренным факторам риска возникновения ПКР. Около 2737% возникновения ПКР среди мужчин и 10-24% среди женщин обусловлено курением сигарет.

• Ожирение. У людей с высоким индексом массы тела риск развития ПКР повышен.

https://tгипертензией, на 20% Риск развития ПКР повышен также при терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

• Лекарственные препараты. Риск развития ПКР у больных, получавших по разным показаниям мочегонные средства, увеличивается на 30%.

Патогенез

Одним из возможных патогенетических механизмов развития ПКР является инактивация гена Гиппеля-Линдау (VHL), в результате которой происходит накопление фактора, индуцируемого гипоксией (HIF), что приводит к сверхэкспрессии индуцируемых гипоксией генов и синтезу белков, таких как сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF, стимулятор ангиогенеза), тромбоцитсвязанный фактор роста (PDGF, улучшающий стабилизацию эндотелия), эри-тропоэтин, углеродистая ангидраза IX (СА IX), трансформирующий фактор роста (TGF-α,стимулирующий деление клеток), что приводит к росту клеток и активизации неоангиогенеза.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Клиническая картина Анамнез

В большинстве случаев (до 60%) ПКР протекает бессимптомно. Клинические проявления возникают в основном на поздней стадии. Симптомы ПКР делятся на ренальные и экстраренальные.

Клиническая картина

Ренальные симптомы. Образуют классическую триаду:

• гематурия;

• боль;

• пальпируемое образование в подреберье.

Такая клиническая картина в настоящее время встречается редко (15% больных) и характерна для запущенного опухолевого процесса.

Варикоцеле. Появляется у 3,3% мужчин с ПКР, что обусловлено сдавлением яичковой вены опухолью или ее перегибом вследствие смещения почки книзу.

Синдром сдавления нижней полой вены. Симптомы - отеки ног, варикоцеле,

расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия. Развивается у 50% больных при опухолевом тромбозе нижней полой вены, а также при ее компрессии опухолью и увеличенными лимфатическими узлами.

Артериальная гипертензия. Непостоянный симптом, наблюдается у 15% больных,

гипертермия и амилоидоз (1,7%).

me/medknigi

Симптомы, обусловленные метастазированием. Такие симптомы возможны, так как более 25% больных имеют отдаленные метастазы к моменту установления диагноза. Первые проявления поражения легких - кашель и кровохарканье. Костные метастазы могут манифестировать болевым синдромом, развитием патологического перелома, компрессией спинного мозга, появлением пальпируемой опухоли. Поражение метастазами головного мозга сопровождается появлением и быстрым нарастанием невроло-

гической симптоматики, поражение печени - желтухой. Общие симптомы (анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, похудание, слабость) являются признаками поздней стадии заболевания.

Физикальное обследование используют в случаях пальпируемой через брюшную лимфатических узлов, неисчезающем варикоцеле или двустороннем отеке нижних

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

конечностей, что свидетельствует об опухолевой инвазии нижней полой вены. Результаты физикального обследования, как правило, становятся предпосылкой дальнейшего дообследования.

Скрининг

В настоящее время не проводится.

Диагностика Лабораторные исследования

Наиболее часто применяют следующие лабораторные тесты.

• Общий анализ мочи - микрогематурия.

• Общий анализ крови - низкий уровень гемоглобина, высокая СОЭ.

• Биохимический анализ крови - повышение концентраций мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы (метастазы в печень, кости) и сывороточного уровня кальция.

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Позволяет выявить объемное образование почки, провести дифференциальную диагностику с кистозным образованием и солидной опухолью, оценить состояние зон регионарного метастазирования, определить протяженность опухолевого тромбоза нижней полой вены и выявить распространенность поражения печени при распространенном опухолевом процессе, а также провести.интраоперационную оценку локализации и размеров новообразования при выполнении резекции почки. Оценка уровня опухолевого

me/medknigi

тромбоза выполняется с помощью УЗИ с допплеровским картированием. https://tКомпьютерная томография брюшной полости с

контрастированием. Позволяет оценить распространенность и локализацию опухолевого процесса, состояние зон регионарного метастазирования, вовлечение чашечно-лоханочной системы, метастатическое поражение печени, вовлечение надпочечников, распространение опухоли на почечную вену, нижнюю полую вену.

Динамическая нефросцинтиграфия. Проводится путем непрямой ангиографии для предоперационной оценки функции почек.

Рентгенография грудной клетки. Рутинное исследование для оценки состояния легких. При подозрении на метастатический процесс выполняют КТ грудной клетки.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Ангиография. Выполняется редко - при планируемой резекции почки, опухоли почки больших размеров, наличии опухолевого тромбоза нижней полой вены, планируемой эмболизации почечной артерии.

Магнитно-резонансная томография. Метод, используемый у пациентов с распространенным опухолевым процессом, возможным

опухолевым тромбозомme/medknigi, с почечной недостаточностью или аллергией на внутривенный контраст. МРТ - метод выбора у

больных с опухолевым тромбозом и недифференцированными почечными образованиями.

Остеосцинтиграфия костей скелета и КТ головного мозга. Выполняют соответственно при подозрении на метастатическое поражение костей или головного мозга

(клинические данные и результаты лабораторных исследований).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз при опухоли почки проводят с солитарной кистой, поликистозом, гидронефрозом, нефроптозом, карбункулом почки, пионефрозом, опухолью забрюшинного пространства и другими заболеваниями, при которых почка увеличивается и меняет свою конфигурацию.

На долю доброкачественных новообразований приходится до 6-15% всех опухолей почки.Заподозрить доброкачественную опухоль можно у 11% больных с выявленными при УЗИ объемными

https://tобразованиями почки Доброкачественность новообразования может быть подтверждена с помощью пункционной биопсии. При наличии достаточного опыта этот метод прост, безопасен, весьма информативен и позволяет поставить правильный цитологический диагноз примерно в 80-87% наблюдений. Однако возможна неправильная интерпретация данных из-за возможной деформации клеток при выполнении биопсии, а также из-за смешанного характера опухоли с наличием доброкачественных и злокачественных клеток.

Показания к консультации других специалистов

При наличии клинической картины и данных лабораторных и инструментальных исследований метастатического процесса в

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

легких, головном мозге или костях, а также при хронической почечной недостаточности необходима консультация торакальных хирургов, нейрохирургов, специалистов в области онкоорто-педии и нефрологов соответственно.

Пример формулировки диагноза

Лечение

Рак почки I стадии, Т1аNхМme/medknigi0.

Цели лечения. Улучшение общей, опухолеспецифической и безрецидивной выживаемости, улучшение качества жизни больных ПКР.

Показания к госпитализации. Наличие удалимого опухолевого образования, отсутствие противопоказаний к проведению одного из вариантов лечения, согласие больного на проведение предлагаемого варианта лечения.

Хирургическое лечение Лечение локализованных опухолей

Радикальная нефрэктомия. Единственный радикальный метод лечения ПКР - хирургический. Радикальная нефрэктомия позволяет излечить большинство больных на ранних стадиях заболевания. Пятилетняя выживаемость пациентов с опухолями, ограниченными почкой, составляет 75-95%, при новообразованиях, инвазирующих паранефральную клетчатку или надпочечник, - 65-80%, при опухолевом тромбозе нижней полой вены - 40-60%, при поражении лимфатических узлов.- 10-20%, а у больных диссеминированным ПКР, подвергнутых нефрэкто-мии, - 0-5%.

Основные показания к нефрэктомии.

https://t• Локализованный опухолевый процесс (T1-2N0M0), опухоль размерами более 4 см.

• Местнораспространенный опухолевый процесс (T3-4N0-1M0).

• Опухолевая инвазия почечной и нижней полой вены (T3b-cN0M0).

Паллиативная нефрэктомия показана больным диссеминированным ПКР с целью уменьшения интоксикации, снижения интенсивности болевого синдрома, купирования профузной макрогематурии, а также больным, получающим иммунотерапию или таргетную терапию.

Хирургический доступ при радикальной нефрэктомии может быть чрезбрюшинным и внебрюшинным. Основные варианты доступов - срединный, параректальный, трансректальный.

Принципы выполнения радикальной нефрэктомии включают раннюю перевязку почечной артерии и вены, удаление почки вместе с окружающей паранефральной

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

клетчаткой, удаление ип-силатерального надпочечника и выполнение регионарной лим-фаденэктомии.

Объем лимфодиссекции при почечно-клеточном раке определяется особенностями лимфатической системы и частотой развития метастазов в различных группах лимфатических узлов. Выявление регионарных метастазов снижает выживаемость больных до 5-30%. По данным крупного проспективного рандомизированного исследованияme/medknigi, частота выявления микрометастазов в клинически негативных лимфатических узлах при операбельном ПКР (T13N0M0 составляет 3,3%. В связи с крайне низкой частотой метастатического

поражения лимфатических узлов, увеличение которых не выявлено современными радиологическими методами, лимфаденэктомия не показана всем больным с неопределяемыми лимфатическими узлами.

Частота метастазов ПКР в ипсилатеральный надпочечник составляет 1,2-10,0%. Адреналэктомия как этап радикальной не-фрэктомии производится с целью удаления микрометастазов в надпочечник. В настоящее время адреналэктомия не рекомендуется для рутинного использования при локализованном ПКР ранних стадий при отсутствии вовлечения надпочечника по данным предоперационного обследования или выявления его увеличения во время операции.

Лапароскопическая радикальная нефрэктомия. Лапароскопическая нефрэктомия рекомендуется как метод выбора при ПКР ранних стадий (T1-2N0M0) в случаях, когда невозможно проведение органосохраняющего лечения. По сравнению с открытой операцией лапароскопическая нефрэктомия имеет ряд преимуществ, таких как снижение интенсивности боли в послеоперационном периоде, уменьшение.продолжительности сроков госпитализации, более раннее восстановление активности после вмешательства и снижение объема кровопотери. Лапароскопическая нефрэктомия обеспечивает удовлетворительные

https://tонкологические результаты, сравнимые с таковыми при открытом хирургическом вмешательстве. При этом пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет 92 и 91%, а пятилетняя выживаемость - 98 и 92% после лапароскопической и открытой радикальной нефрэктомии соответственно.

Лапароскопическая радикальная нефрэктомия может быть выполнена трансперитонеальным и забрюшинным доступом.

Показания к лапароскопической радикальной нефрэктомии могут быть расширены у отобранных больных с опухолями больших размеров (>7 см, рТ2), при опухолевом тромбозе почечной вены, при необходимости выполнения циторедуктивной нефрэктомии, а также при ограниченной инвазии опухоли в поясничную мышцу или диафрагму, показаниях к лимфаденэктомии у пациентов с небольшими лимфатическими узлами, при наличии сопутствующих заболеваний, ожирении и после операций на органах брюшной полости. Частота осложнений открытой, с ручным пособием (hand-assisted), и лапароскопической радикальных нефрэктомий практически не различается (10, 17 и 12% соответственно).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Органосохраняющее лечение при раке почки Открытая резекция почки. Наиболее распространенный хирургический метод лечения опухолей небольших размеров - резекция почки. Результаты резекций почки при ПКР продемонстрировали прекрасный локальный контроль над опухолью. Частота местных рецидивов составляет менее 1%. Данное вмешательство осуществляют

• плоскостная (резекция полюса);

при новообразованиях размером <4 см. У тщательно отобранных больных резекция почки может бытьme/medknigiпроизведена при опухолях <7 см в диаметре. Различают следующие виды резекции почки:

• экстракорпоральная резекция с аутотрансплантацией.

Преимуществом органосохраняющего лечения считают сохранение функционирующей почечной паренхимы при удовлетворительных онкологических результатах.

При резекции почки необходимо соблюдение следующих общих принципов:

• минимальное время ишемии;

• удаление опухоли в пределах здоровых тканей;

• герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки;

• тщательный гемостаз;

• укрывание дефекта.почечной паренхимы мышечно-фасциальным, жировым или

брюшным лоскутом https://tК наиболее частым осложнениям после резекции почек относят:

• кровотечение (2%);

• формирование мочевого свища (17%);

• острую почечную недостаточность (13%);

• инфекционные осложнения (3%).

Лапароскопическая резекция почки. Лапароскопическую резекцию почки считают альтернативой открытым оперативным вмешательствам при новообразованиях <4 см в диаметре. Лапароскопическая резекция почки - эффективный, минимально инвазивный лечебный подход у больных с относительно небольшими, периферически расположенными опухолями, позволяющий сохранить часть функционирующей почечной паренхимы со стороны поражения, редуцировать необходимость применения наркотических

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

анальгетиков в послеоперационном периоде, уменьшить сроки пребывания в стационаре и обеспечить раннюю реабилитацию пациентов.

Малоинвазивные методы лечения рака почки

В связи с широким внедрением современных методов визуализации увеличивается

лечению данной категории больных. В настоящее время при ПКР допустимо использование таких методов, как радиочастотная абляция, криоабляция. Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (high-intensity focused ultrasound - HIFU), лазерную и микроволновую коагуляцию в настоящее время относят к экспериментальным методикам.

частота (до 60%) случайного выявления опухолей почки небольших размеров. Разработка аблативных технологийme/medknigiи совершенствование радиологических методик обследования привели к появлению новых малоинвазивных подходов к

Малоинвазивные виды лечения имеют ряд преимуществ перед общепринятыми открытыми хирургическими вмешательствами:

• более короткий период восстановления;

• хороший косметический эффект;

• меньшая интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде;

• сохранение функционирующей паренхимы.

При абляции опухолей небольших размеров данные технологии ассоциированы с низкой частотой осложнений.

Криоабляция. Основные механизмы воздействия, обеспечивающие гибель опухолевых клеток.при криоаблации, - быстрое охлаждение до температуры -40 °С и медленное возвращение к нормальной температуре.

Криоабляцию выполняют следующими доступами.

•Чрескожный - под контролем УЗИ, КТ или МРТ производят чрескожную пункцию, криозонды устанавливают в центр и по краю опухоли почки.

•Лапароскопический - под контролем интраоперационного УЗИ-сканирования осуществляют контроль за ходом операции.

•Открытый доступ.

https://tРадиочастотная абляция. Приводит к выделению тепловой энергии и коагуляционному некрозу. Используют перкутанный, лапароскопический и

открытый доступы. Показания:

• наличие небольшого (до 4 см), случайно выявленного новообразования паренхимы почки у пожилых больных с сопутствующей патологией;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi