5 курс / Онкология / Онкология_Национальное_руководство

количества крови, слизи и гноя. После дефекации нет удовлетворения, и остается ощущение инородного тела в прямой кишке.

Боль. Возникает, когда опухоль поражает соседние ткани или органы или переходит на область анального канала.

Диагностика

Физикальное обследованиеme/medknigi

Наружный осмотр. Первое мероприятие при обследовании больного в тех случаях, когда на основании жалоб и анамнестических данных можно заподозрить рак прямой кишки.

Пальцевое исследование прямой кишки. Проводят в коленно-локтевом положении больного, в положении лежа на правом и левом боку и в положении сидя на корточках. С особой тщательностью надо исследовать заднюю полуокружность прямой кишки, так как эта зона во многих случаях выпадает из поля зрения. Определяют подвижность опухоли и высоту ее нижнего края, состояние тканей, окружающих прямую кишку. У женщин пальцевое исследование прямой кишки следует проводить одновременно с влагалищным исследованием.

Лабораторные исследования

Определение РЭА (информативна его концентрация в плазме выше 4 нг/мл) - самый известный, но не патогномоничный маркёр для опухолей прямой кишки. У 40% больных раком прямой кишки он не выявляется. Антиген чаще обнаруживают

при метастазах в печени. Остающийся высокий его уровень после операции - неблагоприятный прогностический. признак. Диагностическое значение других опухолевых маркёров (СА 19-9, ТuМ2РК), определяемых при раке прямой кишки, изучают.

https://tИнструментальные исследования

Колоноскопия. Самый информативный и достоверный метод. Врач не только видит опухолевый инфильтрат, но и может произвести биопсию для последующего морфологического исследования.

Ирригоскопия. Рентгенологический метод, позволяющий определить локализацию, форму роста и протяженность опухоли.

Внутривенная урография. Позволяет определить вовлеченность в опухолевый процесс мочеточников и мочевого пузыря.

УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Позволяет оценить местную распространенность опухолевого процесса, наличие отдаленных метастазов, а в сочетании с пункцией - морфологически верифицировать подозрительные участки. Использование ректального и влагалищного датчиков позволяет оценить

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

глубину опухолевой инвазии и выявить поражение регионарных лимфатических узлов.

МРТ малого таза. Метод широко используют для диагностики местной распространенности рака. Достоинства метода: полипозиционность исследования,

высокая тканевая чувствительность (возможность дифференцировки различных слоев стенки кишки), одномоментная оценка опухолевого процесса, состояния окружающих органов и регионарных лимфатических узлов.

Рак среднеампулярного.отделаme/medknigiпрямой кишки, стадия III, T3N1M0, умеренно дифференцированная аденокарцинома.

Лапароскопия. Позволяет определить диссеминацию опухоли по париетальной и висцеральной брюшине, наличие специфического экссудата, подтвердить или отвергнуть подозрение на метастатическое поражение печени.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику при раке прямой кишки проводят со следующими заболеваниями:

• заболевания прямой кишки и анального канала (парапроктит, хроническая анальная трещина, геморрой и др.);

• другие колоректальные опухоли (полипы, аденомы, карци-ноидные опухоли,

лимфомы, мезенхимальные опухоли, метастатические опухоли других первичных локализаций);

• опухоли органов малого таза (простаты, яичников, матки);

• синдром раздраженной толстой кишки.

Пример формулировки диагноза

Лечение

Лучевое и лекарственное лечение

Предоперационная лучевая терапия позволяет:

•снизить вероятность диссеминации опухоли во время операции;

•добиться регрессии опухолей дистальных отделов прямой кишки, что в ряде случаев расширяет показания к сфинктер-сохраняющим операциям.

•Принципы химиотерапии при раке прямой кишки соответствуют таковым при раке ободочной кишки.https://t

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение рака прямой кишки - основной метод, определяющий ближайшие и отдаленные результаты.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Объем хирургического вмешательства зависит от границ резекции кишки.

• Проксимальной - на 10-15 см выше верхнего полюса опухоли с максимальным удалением брыжейки сигмовидной кишки.

• Циркулярной - обеспечивает футлярность удаления прямой кишки, покрытой собственной фасцией (она ограничивает параректальную клетчатку с проходящими в ней кровеносными и лимфатическими сосудами - мезоректум). Было показано влияние сохранения целостности этой фасции при мобилизации прямой кишки на частоту развития местных рецидивов. В зависимости от локализации опухолевого процесса выполняют либо резекцию мезоректум, либо тотальную мезоректальную эксцизию.

• Дистальной - при наличии высокодифференцированной и умеренно дифференцированной аденокарциномы в стадии T2-3N0-1 достаточным является отступ на 2 см каудаль-нее нижнего полюса опухоли.

Варианты хирургического лечения рака прямой кишки

• Трансанальное удаление опухоли. Вариант выбора при начальных формах

опухоли с уровнем инвазии T1-2 без признаков поражения регионарных лимфатических узлов;

опухоль занимает.меньше 40% окружности кишки.

• Внутрибрюшная (передняя) резекция прямой кишки. Вариант выбора при расположении опухоли в ректосигмо-идном и верхнеампулярном отделах.

• Низкая внутрибрюшная резекция. Вариант выбора при раке

среднеампулярного отдела прямой киш- https://tки. При этой локализации возможно также выполнение брюшно-анальной

резекции прямой кишки с низведением в анальный канал ободочной кишки и формированием ко-лоанального анастомоза. • Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки в непосредственной близости от сфинктеров анального канала.

Оценка эффективности лечения

(См. «Рак ободочной кишки».)

Прогноз

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Фактически единственный (неблагоприятный) прогностический признак при раке прямой кишки, роль которого признают все исследователи, - метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.

16.4. ПЕРВИЧНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Рак печени - злокачественная опухоль эпителиального происхождения из структур me/medknigi

паренхимы органа.

Код по МКБ-10

С22. Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков.

С22.0. Печеночно-клеточный рак: гепатоцеллюлярный рак, ге-патома. С22.1. Рак внутрипеченочного желчного протока: холангио-карцинома. С22.2. Гепатобластома.

С22.3. Ангиосаркома печени, саркома из купферовских клеток. С22.4. Другие саркомы печени.

С22.7. Другие уточненные раки печени.

С22.9. Злокачественное новообразование печени неуточненное.

Классификация TNM-классификация

• Т - первичная опухоль.

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. https://tТ0 - первичная опухоль не определяется.

Тis - неинвазивный рак (carcinoma in situ).

Т1 - солитарная опухоль без поражения сосудов.

Т2 - солитарная опухоль с поражением сосудов или множественные первичные очаги диаметром не более 5 см.

Т3 - множественные первичные очаги диаметром более 5 см или прорастание опухоли в крупную ветвь воротной вены или печеночной артерии.

Т4 - опухоль или множественные очаги с прямым распространением на прилежащие органы (кроме желчного пузыря) или с прорастанием висцеральной брюшины.

• N - регионарные лимфатические узлы.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастазы в регионарные лимфатические узлы.

• М - отдаленные метастазы.

Мх - отдаленные метастазы нельзя оценить.

М0 - отдаленные метастазы отсутствуют.

М1 - выявлены отдаленные метастазы. Группировка по стадиям приведена в табл. 16-8.

рака приходится 80-90% первичных опухолей печени.

Эпидемиология

В мире, по данным ВОЗ, гепатоцеллюлярный рак занимает по частоте 5-е место у мужчин и 8-е место у женщин среди всех злокачественных новообразований. В России заболеваемость в 2003 г. составила 4,72 на 100 000 населения. Мужчины страдают в 2 раза чаще, чем женщины. Средний возраст больных - 50 лет.

Этиология

Хронические вирусные гепатиты С и В - важнейшие факторы риска развития гепатоцеллюлярного рака. Вирусы гепатита B или C выявляют у 80% больных с этой опухолью.

Приблизительно в 60-90% случаев опухоль развивается на фоне цирроза печени (особенно крупноузловой формы), при этом рак печени развивается у 5% больных циррозом. Менее распространенные этиологические факторы - гемохроматоз, шистосомоз и другие паразитарные заболевания печени.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

В ряде случаев печеночно-клеточный рак развивается после воздействия некоторых канцерогенов [полихлорированные дифенилы, хлорированные углеводородные растворители (например, четыреххлористый углерод), нитрозамины], хлорсодержащих пестицидов и некоторых органических соединений (в частности, афлатоксинов, содержащихся в пищевых продуктах,

Следует применять меры против заражения вирусами гепатитов, воздействия афлатоксина, употребления крепких алкогольных напитков. Очень важно своевременное лечение хронических заболеваний желчных путей.

Клиническая картина

Печеночно-клеточный рак развивается в виде одного и реже нескольких узлов. Характерен местный инвазивный рост. Наиболее частые клинические проявления - тупая ноющая боль в правом верхнем квадранте живота, общее недомогание, лихорадка, в поздних стадиях - желтуха. Отдаленные метастазы чаще всего обнаруживаются в легких (до 45% случаев). Увеличение печени выявляют в 88% случаев, похудание - в 85%, болезненное опухолевидное образование в брюшной полости - в 50%, признаки печеночной недостаточности - в 60% случаев. У 10-15% пациентов возникает внутрибрюшное кровотечение и развивается шок. Возможны эндокринные нарушения (например, синдром Кушин-га) как следствие секреции опухолевыми клетками гормонопо-добных веществ.

Диагностика

Из изменений лабораторных.показателей при раке печени могут отмечаться повышение активности щелочной фосфатазы, увеличение СОЭ, анемия,

гипогликемия, гиперкальциемия, дис-фибриногенемия. https://tПри УЗИ, КТ, МРТ, диагностической лапароскопии с биопсией диагноз удается

установить у 90% больных. Для ранней диагностики заболевания у пациентов из группы риска желательно определить α-фетопротеин в крови (концентрация маркёра повышается в 70-90% случаев), а также активность щелочной фосфатазы.

Дифференциальная диагностика

• Метастатические опухоли печени. Наиболее информативным диагностическим методом является пункционная

биопсия печени. При неоднозначной морфологической картине используют иммуногистохимическое исследование: в пользу первичного рака печени свидетельствуют экспрессия α-фетопротеина и цитокератина 20.

• Гемангиома печени (кавернозная гемангиома печени, кавернома печени). Наиболее частая доброкачественная опухоль сосудистого происхождения. Заболевание, как правило, протекает бессимптомно. При

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

микроскопическом исследовании обнаруживают выстланные эндотелием сосудистые лакуны. Для дифференциальной диагностики используют УЗИ, селективную ангиографию печени, КТ или МРТ.

• Гепатоцеллюлярная (печеночно-клеточная) аденома.

Чаще развивается у женщин, принимающих анаболические гормоны (андрогены).

При гистологическом исследовании выявляют гепатоциты без признаков атипии. Возможна самопроизвольная регрессия опухоли на фоне отмены гормонов.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от распространенности опухолевого процесса и выраженности исходного заболевания печени (цирроз, гепатит).

Хирургическое лечение показано при локализованном ре-зектабельном раке печени (T1, T2). При поражении одной доли выполняют гемигепатэктомию либо расширенную гемигепатэк-томию с отступом не менее 1 см от края опухоли. Для профилактики печеночной недостаточности после выполнения обширных резекций печени, когда объем остающейся паренхимы составляет менее 30-40%, применяют предоперационную эмболизацию ветвей воротной вены, которая индуцирует гипертрофию противоположной доли в течение 4 нед. У больных с циррозом и выраженной печеночной недостаточностью допускается выполнение небольших клиновидных резекций.

При местнораспространенном нерезектабельном гепатоцел-люлярном раке печени или наличии противопоказаний к операции проводят химиоэмболизацию печеночной артерии, а также используют различные методы локальной деструкции: инъекции.этанола, радиочастотную термоабляцию, криодеструкцию.

me/medknigi

Химиоэмболизация сочетает в себе действие ишемического фактора и https://tцитостатический эффект и заключается во введении в соответствующую ветвь

печеночной артерии эмболизирующей смеси, что приводит к частичному или полному некрозу опухоли. Наиболее часто применяют доксорубицин, липоидол и кусочки коллагеновой губки.

Криодеструкция заключается в разрушении опухолевых очагов посредством введения в толщу печени зонда с циркулирующим жидким азотом с температурой -196 °С, в результате формируется сферическая зона замораживания размерами до 8 см. Проведение

криодеструкции требует оперативного доступа, сопряжено с риском развития тяжелых осложнений и потому редко применяется в настоящее время.

Чрескожная радиочастотная термоабляция под контролем УЗИ - один из наиболее эффективных и широко применяемых методов локальной деструкции опухолевых очагов в печени. Переменный электрический ток высокой частоты подается в толщу опухоли через охлаждаемый электрод и вызывает коагуляцион-ный некроз.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Современная аппаратура позволяет с эффективностью до 75% разрушать очаги размером до 3 см (крупные очаги разрушают в ходе нескольких сеансов).

Единственный радикальный метод лечения при нерезектабель-ном местнораспространенном гепатоцеллюлярном раке - трансплантация печени, однако данный метод лечения применяют у ограниченного числа больных в силу

технической сложности иme/medknigiдефицита донорских органов.

При генерализованном гепатоцеллюлярном раке проводят системную химиотерапию с паллиативной целью. В силу низкой чувствительности гепатоцеллюлярной карциномы к существующим цитостатикам стандарты лекарственной терапии не разработаны, а эффективность консервативного лечения невысока.

В настоящее время нет данных о целесообразности проведения адъювантной системной терапии после радикального оперативного вмешательства (резекция, абляция). Основные группы пациентов, которые нуждаются в лекарственной терапии, составляют больные с неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномой либо с прогрессированием после операции.

Возможность проведения системной химиотерапии у больных гепатоцеллюлярным раком ограничена наличием сопутствующей печеночной недостаточности. Кроме того, эффективность большинства изученных препаратов (алкилирующие агенты, антиметаболиты, растительные алкалоиды, доксорубицин) не превышает 10% и практически не влияет на отдаленные результаты лечения. Наибольшая эффективность была.продемонстрирована при применении схемы доксорубицин + цисплатин + интерферон + 5-фторурацил (частота объективных эффектов

достигает 26%, а медиана общей выживаемости - 8,9 мес). Из новых препаратов https://tнаиболее многообещающие результаты были получены при применении

пэгилированного доксорубицина и сорафениба мезилата (медиана выживаемости достигает 9 мес и более), в настоящее время сорафениб одобрен FDA. Клинические исследования при первичном раке печени в настоящее время проходит широкий спектр таргетных препаратов, часто в комбинации с сорафенибом. В частности, заканчивается II фаза клинических исследований цитуксимаба, мапатумумаба (моноклональное антитело к TRAIL-R1), бавитуксимаба (моно-

клональное антитело против аминофосфолипидов мембраны), целуметиниба (ингибитор MEK1/2) в комбинации с сорафени-бом в 1-й или 2-й линии терапии. В монотерапии II фазу клинических исследований проходит пэгилированный ферментный препарат аргинин дезиминаза, рамуцирумаб (человеческое моноклональное антитело против VEGFR-2), мультикиназный ингибитор R935788, бриваниб (ингибитор тирозинкиназы VEGFR-2), PD 0332991 (ингибитор Cdk4/6) и др.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Прогноз

Результаты лечения в значительной мере зависят от сопутствующих заболеваний печени (цирроз, гепатит). При резектабель-ных злокачественных новообразованиях медиана выживаемости после операции составляет 3 года, пятилетняя выживаемость - приблизительно 20%. При нерезектабельном раке

средняя продолжительность жизни больных после установления диагноза составляет 4 мес.

После трансплантации печени трехлетняя выживаемость реципиентов составляет 25-45% (при I стадии гепатоцеллюлярного рака - 75%, при IV стадии - 11%).

Холангиокарцинома

Холангиокарцинома - опухоль из клеток эпителия желчных протоков. На холангиокарциному приходится приблизительно 5-30% всех первичных злокачественных новообразований печени. Чаще всего опухоль развивается в возрасте 60-70 лет. Из предрасполагающих факторов следует отметить паразитарные инфекции (например, Clonorchis sin nsis) и первичный склерозирующий холангит. Часто метастазирует в регионарные лимфатические узлы или другие отделы печени. Основные клинические проявления заболевания - боль в правых верхних отделах живота, желтуха, гепатомегалия, пальпируемое объемное образование. Лечение принципиально не отличается от тактики при гепатоцеллюлярном раке. В целом выживаемость больных очень низкая.

Гепатобластома

Гепатобластома - злокачественная опухоль печени детского возраста. В 80% случаев гепатобластома.- солитарное образование. Состоит из гнезд и тяжей клеток, напоминающих эмбриональные гепатоциты. Клиническая картина:

me/medknigi

отставание в физическом развитии, увеличение размеров живота за счет ге- https://tпатомегалии и асцита В большинстве случаев в крови повышена концентрация α-

фетопротеина. Лечение хирургическое - удаление опухоли. У неоперабельных больных проводят химио и лучевую терапию, однако это лечение недостаточно эффективно (см. главу «Злокачественные опухоли у детей»).

16.5. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак поджелудочной железы (ПЖ) - быстро прогрессирующее злокачественное новообразование, имеющее различный гистогенез.

Код по МКБ-10

Рак ПЖ классифицируют на основании локализации опухоли, анатомической области и части.

С25. Злокачественное новообразование (ЗНО) поджелудочной железы.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

С25.0. ЗНО головки поджелудочной железы. С25.1. ЗНО тела поджелудочной железы. С25.2. ЗНО хвоста поджелудочной железы. С25.3. ЗНО протока поджелудочной железы. С25.4. ЗНО островковых клеток поджелудочной железы. С25.8. Поражение поджелудочной железы, выходящее за пределы одной и более из вышеуказанных локализаций.

За последние десятилетия во всем мире, преимущественно в развитых странах, отмечают неуклонный рост заболеваемости раком ПЖ. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируют более 200 000 новых случаев заболевания. По частоте возникновения рак ПЖ занимает 13-е место среди всех опухолевых заболеваний. Данное новообразование в ряду причин смерти от злокачественных опухолей стоит на 4-5-м месте (после рака легких, толстой кишки, молочной железы и простаты). Несомненно, это указывает на большую роль в его развитии внешних (экологических и алиментарных) факторов.

Заболеваемость раком ПЖ в России среди мужчин и женщин составляет 8,2 и 4,1 на 100 000 населения. За последние тридцать лет число заболевших увеличилось на 30%.

Заболевание редко развивается в возрасте до 30 лет, вероятность его прогрессивно возрастает с возрастом, достигая максимума к 80 годам.

Вероятность возникновения аденокарциномы ПЖ у мужчин и женщин приблизительно одинакова. Однако, например, в США заболеваемость у мужчин европейского происхождения приблизительно в 40 раз выше, чем у женщин афроамериканского.и кавказско-американского происхождения.

Как показали широкомасштабные исследования, среди всех опухолей

периампулярной зоны рак ПЖ составляет 69%, причем поражение головки https://tподжелудочной железы наблюдают в 70-80% случаев, крючковидного отростка - в

6%, а тела и хвоста - в 15-20% случаев.

Основная форма рака ПЖ - аденокарцинома (в 95% случаев развивается из протокового эпителия и в 5% - из ацинарных клеток).

Скрининг

Программ скрининга рака ПЖ не существует. Диагностика заболевания на ранних стадиях сложна и реально возможна лишь при применении комплекса методов - ЭндоУЗИ, МРТ или КТ, определении уровня онкомаркёров в плазме крови.

Ключевым направлением в разработке программ скрининга является поиск новых, высокоспецифичных маркёров рака ПЖ.

Классификации Морфологическая классификация рака ПЖ

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi