5 курс / Онкология / Онкология_Национальное_руководство

Выделяют пять основных форм гистологической его принадлежности:

• аденокарцинома;

• плоскоклеточный рак;

• цистаденокарцинома;

• недифференцированный рак.

• ацинарно-клеточный ракme/medknigi;

Гистопатологическая дифференцировка

Gx - степень дифференцировки не может быть установлена. G1 - высокая степень дифференцировки. G2 - средняя степень дифференцировки. G3 - низкая степень дифференцировки. G4 - недифференцируемые опухоли.

Клиническая классификация по TNM (AJCC, 2010) Т - первичная опухоль:

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли; Т0 - первичная опухоль не определяется;

Тis - преинвазивная карцинома (carcino a in situ);

Т1 - первичная опухоль ограничена ПЖ и до 2 см в наибольшем измерении; Т2 - опухоль ограничена ПЖ и более 2 см в наибольшем измерении;

Т3 - опухоль распространяется за пределы ПЖ, но не вовлекает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию;

Т4 - опухоль распространяется. на чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию (нерезектабельная первичная опухоль).

https://tN - региональные лимфатические узлы:

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 - регионарные лимфатические узлы поражены метастазами. M - отдаленные метастазы: M0 - нет отдаленных метастазов; М1 - имеются отдаленные метастазы.

Таблица 16-9. Группировка рака поджелудочной железы по стадиям

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Этиология и патогенез ракаme/medknigiПЖ полностью не изучены. Однако существуют установленные факторы риска развития этого заболевания. Среди них выделяют

главную причину - курение. Этот фактор, по-видимому, оказывает разностороннее воздействие на весь организм (а не только на ткань ПЖ). Присутствующие в табаке специфические нитрозаминсодержащие компоненты вызывают рак легких и ПЖ у экспериментальных животных. Вероятность возникновения данного заболевания напрямую зависит от наличия у пациента избыточного веса (высокий индекс массы тела), наличия сахарного диабета, употребления яиц, животного протеина и сахара. Установлена обратная связь частоты развития новообразования с достаточным или избыточным потреблением аскорбиновой кислоты и клетчатки.

В канцерогенезе ПЖ значительную роль отводят атипической протоковой гиперплазии и эпителиальной дисплазии (имеют высокий потенциал малигнизации). Такие изменения в протоках возникают при хроническом панкреатите (особенно часто рецидивирующем), сопровождающемся повторно возникающими регенеративными. , дегенеративными и репаративными изменениями. Как показали эпидемиологические исследования, у больных

https://tхроническим панкреатитом рак поджелудочной железы развивается в 1,8-4,0% случаев, а новообразования других органов - в 13% случаев.

Факторы, способствующие возникновению опухолей: длительно существующие муцинозные цистаденомы поджелудочной железы; внутрипротоковая папиллярномуцинозная опухоль; нейроэндокринные опухоли (инсулиномы, гастриномы, глюкаго-номы, карциноидные опухоли, випомы и др.).

Предполагают, что рак ПЖ может образоваться из трансформированных клеток или группы клеток (при достижении клинически выраженного объема создают генерализованное раковое состояние). Процесс имеет три фазы: раннюю, промежуточную и позднюю (далеко зашедшую).

Благодаря развитию молекулярной биологии в последние десятилетия ученые исследовали взаимоотношения онкогенов

и супрессивных генов опухоли, а также генетические механизмы возникновения рака ПЖ. У 70-80% больных отмечают снижение содержания таких генов

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

супрессии опухоли, как р16 и р53. У пациентов с наследственной мутацией гена р16 риск образования рака ПЖ выше в 20-40 раз. Существует наследственногенетическая теория, основанная на данных о кратном повышении вероятности развития данного заболевания у лиц, имеющих его у родственников. Именно у

Клиническая картина

Симптомов, характерных для рака ПЖ, не существует, что является одной из проблем ранней диагностики. Симптомы рака ПЖ, особенно при локализации опухоли в головке железы, связаны с развитием механической желтухи; сдавливанием или прорастанием двенадцатиперстной кишки; стенозом или тромбозом воротной вены и ее притоков. При развитии канцероматоза брюшины нередко развивается механическая тонкокишечная непроходимость, асцит. Для рака ПЖ (даже небольших размеров) характерно раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы и в печень.

Клиническая симптоматика рака ПЖ весьма разнообразна и зависит от локализации первичной опухоли, размера, солидного или кистозного характера, распространения на близлежащие органы или анатомические структуры. Это подчеркивает важность онкологической настороженности врача (группа малых признаков) и расширенного скринингового обследования населения, которые остаются главными постулатами онкологии.

Наиболее полно клинические симптомы рака поджелудочной железы описал А.А. Шелагуров в 1970 г.Они включают боли в эпигастральной области; прогрессирующее похудание, вплоть до кахексии; диспепсические расстройства

https://t(анорексию, тошноту, рвоту, отрыжку); механическую желтуху; увеличенный и безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье); опухолевидное

образование в проекции поджелудочной железы (при пальпации); асцит; множественные венозные тромбозы (симптом, феномен Труссо);признаки желудочно-кишечного кровотечения;глю-козурию; расстройства пищеварения. Следует отметить, что все перечисленные симптомы в большинстве случаев отражают поздние стадии заболевания, свидетельствуя о переходе опухоли в нерезектабельное состояние.

Основной мотив для обращения к врачу - наличие неотчетливой (особенно постоянной) боли в эпигастральной области или верхней половине живота, что, как правило, также является поздним признаком рака ПЖ.

При раке головки ПЖ боли чаще локализуются в правом подреберье или строго в эпигастральной области живота. При этом

характер боли может напоминать симптомы хронических заболеваний желчного пузыря, желудка или двенадцатиперстной кишки, ПЖ и даже правой почки. При

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

локализации раковой опухоли в теле или хвосте поджелудочной железы, наряду с подложечной локализацией боли, она возникает и в левом подреберье (носит опоясывающий характер и иррадиирует в поясницу или спину). При опухолях тела или хвоста ПЖ, особенно при местном ее распространении или метастазировании в позвоночник, болевой синдром путают с радикулитом, а пациенты обращаются к

Болевой синдром при раке поджелудочной железы не имеет четких параметров. В начале заболевания боли могут носить характер периодического дискомфорта, пациенты отмечают неприятные ощущения (распирание, вздутие) в правом подреберье или тяжесть в эпигастрии. По мере роста опухолевой ткани больных беспокоят постоянные тупые или ноющие боли. Боль усиливается при изменении вертикального положения на горизонтальное, это обусловлено сильным давлением опухоли на солнечное сплетение. Поэтому пациент принимает вынужденное положение - сидя, согнувшись кпереди или лежа на боку с приведенными к животу ногами (для ослабления боли). Такое полусогнутое положение характерно для поздних стадий рака поджелудочной железы.

невропатологу и принимают анальгетики. Однако такой болевой синдром свидетельствует обычно оme/medknigiпоздней стадии заболевания.

Возникновение болей при раке поджелудочной железы обусловлено вовлечением в опухолевый процесс сети нервных окончаний и рецепторного аппарата, прорастанием опухоли в близлежащие органы, наличием протоковой гипертензии, возникающей вследствие обтурации протока железы опухолью.

При локализации раковой опухоли в головке поджелудочной железы происходит раннее вовлечение в процесс терминального отдела общего желчного протока с малозаметным развитием.безболевой механической желтухи (до 60% больных).

При развитии симптома так называемой безболевой желтухи часто ошибочно

предполагают инфекционную ее природу. После возникновения механической https://tжелтухи приблизительно у 20% больных обнаруживают симптом Курвуазье -

пальпируемый в правом подреберье безболезненный желчный пузырь. Прогрессирующее развитие опухоли такой локализации часто приводит к обтурации просвета двенадцатиперстной кишки и прорастанию ее стенки, нарушению эвакуации из желудка либо к кровотечению.

Беспричинная потеря массы тела, пожалуй, наиболее ранний симптом рака поджелудочной железы. В большинстве (80-90%) случаев при развитии заболевания наблюдают необычайно быстро прогрессирующее снижение массы тела. Это обусловлено не только изнуряющим болевым синдромом и снижением аппетита, но и нарушением процессов пищеварения вследствие недостаточного поступления ферментов поджелудочной железы в двенадцати-

перстную кишку. Нередки расстройства пищеварения: метеоризм, диарея (со зловонным стулом) или чередование поносов с запорами становятся превалирующими проявлениеми рака ПЖ.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Зачастую при раке поджелудочной железы диагностируют множественные тромбозы периферических вен - первый и, как правило, единственный симптом заболевания, связанный с расстройством гемореологических и коагуляционных свойств крови. При раке тела и хвоста поджелудочной железы иногда отмечают спленомегалию, обусловленную прорастанием опухоли в селезеночную вену или

ее тромбозом. Диссеминация ракового процесса по брюшине, метастазирование в лимфатические узлы гепатодуоденальнойme/medknigiсвязки и печени, а также тромбоз воротной вены приводят к развитию асцита.

Признаки расстройства эндокринной функции поджелудочной железы отмечают на раннем этапе возникновения новообразования.

Диагностика Лабораторные исследования

Как правило, у больного раком ПЖ изменения в биохимических и клинических анализах крови и мочи регистрируют только в поздних стадиях опухолевого процесса. При этом отмечают снижение уровня гемоглобина, повышение СОЭ, гипопротеинемию, диспротеинемию, гликемию, повышение активности щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтранспептидазы. Уровень содержания в крови больного таких опухолевых маркёров, как канце-роэмбриональный (СЕА) и карбоангидратный 19-9 (СА 19-9) антигены, недостаточно специфичен в качестве раннего диагностического теста.

Инструментальные исследования

Являются основой диагностики и стадирования рака ПЖ. Это продиктовано многообразием и неспецифичностью. основных клинических проявлений этого заболевания. Назначение симптоматической терапии на основе жалоб больного при отсутствии твердой уверенности в диагнозе или после проведения

https://tповерхностного обследования - наиболее распространенная ошибка в диагностике и лечебной тактике.

Основные задачи обследования при подозрении на рак ПЖ:

• установление диагноза (с высокой степенью вероятности);

• определение стадии и распространенности опухолевого процесса в соответствии с классификацией TNM;

• выработка тактики лечения.

Эти задачи неразрывны. Ввиду сложности диагностики рака ПЖ они могут быть решены при использовании только комплекса различных методов визуальной диагностики.

Данные обследования должны дать воможность разделить больных раком ПЖ на три группы:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

• с отграниченной опухолью - успех радикальной операции достаточно высок;

• с локализованной опухолью, но возможным вовлечением сосудов - резектабельность вызывает сомнение;

• с распространенной опухолью и/или отдаленными метастазами - возможно проведение только паллиативных хирургических вмешательств и/или

На рис. 16-1 приведена схема обследования пациентов при подозрении на рак поджелудочной железы, принятая в большинстве специализированных хирургических учреждений.

Клиническое подозрение на рак поджелудочной железы

. https://tРис. 16-1. Обследование пациента при раке поджелудочной железы

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Данная схема достаточно проста, основу ее составляет прежде всего клиническое подозрение на рак поджелудочной железы. Поистине подозрение - ключ к распознаванию.

Наиболее доступными и достаточно информативными в первичной ориентировочной диагностике рака поджелудочной железы считают ультразвуковые методы исследования.

Существует схема использования ультразвуковых методов диагностики.

• Чрескожное исследование в В-режиме - скрининговый метод (первый этап обследования пациента).

• Дуплексное сканирование с использованием режимов цветового допплерографического картирования или энергии отраженного допплеровского сигнала позволяют оценить характер взаимоотношений структур обследуемой области с сосудами; степень вовлечения в процесс или интактность прилежащих магистральных сосудов системы воротной вены, нижней полой вены, а также аорты и ее ветвей.

• Дуплексное сканирование или исследование в В-режиме в сочетании с использованием двуокиси углерода (микропузырьков СО2) в качестве контрастного вещества помогают оценить кровоток внутри опухоли. Уточнение характера очагового поражения опухоли проводят на основании оценки степени васкуляризации.

К прямым признакам рака поджелудочной железы при исследовании в В-режиме относят определение солитарного очага или полости неоднородной плотности с наличием линии демаркации между опухолью и паренхимой поджелудочной

https://tизменение интенсивности отражения эхосигналов от опухоли, причем регистрируют как пониженную, так и повышенную эхогенность.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Рис. 16-2. Ультразвуковоеme/medknigiизображение солидной опухоли (tumor) головки и тела

поджелудочной железы в В-режиме. H - общий желчный проток; DP - главный проток поджелудочной железы

Возможность ультразвуковой диагностики опухоли зависит от ее локализации и размеров. Опухоли головки и тела железы возможно обнаружить на более ранних стадиях, поскольку.эти

отделы более доступны для исследования. Использование приборов с высокой https://tразрешающей способностью позволяет визуализировать опухоли размером 1,0-2,0

см и более (см. рис 16-2) Опухоли хвоста поджелудочной железы на ранней стадии трудно определить из-за особенностей расположения данного отдела поджелудочной железы. При опухолях больших размеров, особенно локализованных в теле или хвосте, границы новообразования могут быть нечеткими вследствие инфильтрации окружающих тканей или наличия панкреатита. При прогрессировании процесса иногда отмечают увеличение размеров поджелудочной железы (в зависимости от величины опухоли). Расширение проксимальных участков желчных протоков, увеличение размеров желчного пузыря и изменения в печени, характерные для холестаза, - косвенные признаки опухоли головки поджелудочной железы. Кроме того, обнаруживают дилатацию протоков железы дистальнее уровня их обструкции, а также очаги панкреатита и жирового некроза.

При локализации новообразования в области крючковидного отростка диагностика всегда затруднена. В этой ситуации отмечают дилатацию общего желчного протока и главного панкреатического протока. Желтуха развивается на

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

поздней стадии заболевания. Визуализация опухоли кпереди от брыжеечных сосудов - еще одна особенность рака поджелудочной железы, расположенного в области крючковидного отростка.

Кроме непосредственной диагностики рака поджелудочной железы необходимо оценить его распространенность. О распространении опухоли за пределы ПЖ

При поражении печени в ней обнаруживают метастазы. При развитии портальной гипертензии или поражении брюшины возникает асцит (диагностируют при проведении

свидетельствуют признаки инвазии ее в магистральные сосуды, увеличение лимфатических узлов в областиme/medknigiгепатодуоденальной связки, в парапанкреатическом пространстве и по ходу висцеральных артерий, аорты и нижней полой вены.

Выполнение дуплексного сканирования магистральных сосудов в гепатопанкреатодуоденальной зоне позволяет обнаружить вовлечение их в опухолевый процесс. Оценку производят по состоянию просвета сосудов, а также по величине и характеру кровотока в них (рис. 16-3, см. цв. вклейку). Васкуляризация опухолевидного образования поджелудочной железы - один из важнейших признаков, позволяющих дифференцировать его от воспалительного процесса.

Эндоскопическое УЗИ (ЭндоУЗИ) - разновидность стандартного чрескожного исследования. При этом используют высокочастотный ультразвуковой эндоскопический датчик, вводимый пациенту через пищевод. Расположение эхоэндоскопа в нижне-горизотальном и вертикальном отделах и луковице двенадцатиперстной.кишки, а также в средней и верхней трети тела желудка

позволяет получить качественное изображение панкреатобилиар-ной зоны. Это https://tдает возможность детально исследовать структуру железы, включая главный ее

проток; желчные пути от фатерова сосочка до слияния желчных протоков; желчный пузырь; прилежащие к поджелудочной железе магистральные сосуды; состояние панкреатических лимфатических узлов и надпочечников; частично почки и селезенку. ЭндоУЗИ помогает обнаружить солидные опухоли поджелудочной железы размером 5 мм и более.

Ультразвуковое транспапиллярное внутрипротоковое исследование поджелудочной железы обладает высокой диагностической информативностью.

Наконец, чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем ультразвукового датчика или КТ позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз рака ПЖ.

Однако следует принимать во внимание, что чувствительность ТАБ в диагностике редко превышает 70%. Тем не менее выполнение такой биопсии показано больным с нерезектабельными опухолями для проведения химиолучевой терапии.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

КТ с болюсным контрастированием, особенно в режиме спирального сканирования, - золотой стандарт диагностики рака ПЖ. Этот метод позволяет диагностировать протоковую адено-карциному ПЖ, дифференцировать ее от воспалительных процессов и оценить состояние прилежащих артериальных и венозных сосудов (рис. 16-4, 16-5).

При внутривенном контрастномme/medknigiусилении аденокарциному поджелудочной железы обычно визуализируют на томограммах как гиподенсное или полостное образование с неровным (за счет полиповидных разрастаний) внутренним контуром (рис. 16-6). В головке поджелудочной железы опухоль часто обнаруживают в сочетании с расширением желчного или панкреатического про-

. https://tРис. 16-4. Компьютерная томограмма опухоли головки поджелудочной железы

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi