5 курс / Онкология / Онкология_Национальное_руководство

• рак единственной почки или двусторонний рак почки. Противопоказания:

• плохой прогноз (≤1 года предполагаемой жизни);

• мультифокальное опухолевое поражение;

• трудности для проведения успешного лечения из-за неудобств в расположении опухоли и ее размеров (опухоль ≥5 см в диаметре или опухоль, располагающаяся вблизи чашечно-лоханочной системы).

К абсолютным противопоказаниям относят:

• коагулопатии;

• сепсис. me/medknigi

Преимущества - уменьшение смертности больных, возможность проведения в амбулаторном режиме и у пациентов с высоким риском проведения хирургического вмешательства.

Лучевая терапия

Лучевая терапия может использоваться у больных с нерезекта-бельными метастазами в головной мозг или костными метастазами, не отвечающими на другие консервативные методы лечения. Лучевая терапия костных метастазов позволяет значительно снизить болевой синдром и улучшить качество жизни больных.

Медикаментозное лечение Системная терапия

Критерием эффективности системной терапии метастатического ПКР считают объективный ответ., определенный как:

• полное исчезновение опухоли (полный ответ); https://t• сокращение размеров опухоли более чем на 50% (частичный ответ).

Химиотерапевтическое лечение

В связи с наличием 1-го гена множественной лекарственной устойчивости (multidrug re i tance-1 gene - MDR-1) ПКР нечувствителен к химиотерапии. Большинство препаратов, используемых при ПКР, обеспечивает частоту объективных ответов менее 5%.

Бисфосфонаты позволяют снизить частоту осложнений у больных с метастатическим поражением скелета при ПКР.

Иммунотерапия

При метастатическом ПКР продемонстрирована эффективность иммунотерапии интерфероном альфа (ИФН-α),интерлейкином-2, ИФН-α в сочетании с 5- фторурацилом, а также комбинацией этих трех агентов. Суммарный ответ на иммунотерапию составляет 10-20%.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

При назначении иммунотерапии цитокинами и таргетной терапии пациентам с диссеминированным ПКР рекомендуют проводить тщательный отбор больных на основе прогностических факторов модели Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC), открытой R. Motzer и соавт. Согласно этой модели неблагоприятными прогностическими факторами считают:

• повышение в >1,5 раза выше нормы уровня ЛДГ;

• соматический статус по me/medknigiшкале Карновского <80%;

• высокая концентрация скорректированного кальция в сыворотке крови (>10 мг/дл);

• уровень гемоглобина <13 г/дл;

• отсутствие в анамнезе нефрэктомии;

• время от установления первичного диагноза ПКР до начала терапии <1 года. На основании этих факторов риска выделяют три прогностические группы:

• группа благоприятного прогноза (ни одного из вышеперечисленных неблагоприятных факторов);

• группа с промежуточным прогнозом (1 или 2 фактора);

• группа неблагоприятного прогноза (3 и более факторов риска).

Согласно рекомендациям ведущих урологических сообществ мира (EAU, АUА) иммунотерапия с использованием только ин-терлейкина-2 должна использоваться у отобранных пациентов со светлоклеточным вариантом опухоли и благоприятным прогнозом. Монотерапия.ИНФ-α должна использоваться только у больных со

светлоклеточным вариантом опухоли, благоприятным прогнозом и наличием https://tметастазов в легких

Эффективность иммунотерапии у больных, не подвергшихся нефрэктомии, не подтверждена.

Адъювантная иммунотерапия у больных с локализованным или местнораспространенным процессом после радикальной нефрэктомии не показала эффективности. В настоящее время стандартом послеоперационного ведения больных этой группы считают динамическое наблюдение.

Ингибиторы тирозинкиназ и ангиогенеза

Прогресс в понимании молекулярной биологии привел к открытию новых препаратов для лечения метастатического ПКР, относящихся к группе ингибиторов тирозинкиназ и ангиогенеза: сунитиниб (сутент*), сорафениб (нексавар*), темсиролимус (торизел*), бева-цизумаб (авастин*), эверолимус (афинитор*), пазопаниб (вотри-ент*) и акситиниб (инлита*). По данным последних клинических исследований, антиангиогенные и таргетные препараты, обладающие свойствами

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

мультикиназных ингибиторов, продемонстрировали высокую эффективность (до 47%), безопасность, переносимость, низкую частоту побочных эффектов и улучшение показателей общей (до 24 мес) и выживаемости без прогрессирования (до 11 мес) при лечении метастатического ПКР. В настоящее время существует

сложно, данные операции необходимо выполнять в специализированных центрах. Интраоперационная летальность составляет от 5 до 10%. Хирургический доступ при нефрэктомии с тромбэктомией:

• правосторонний торакоабдоминальный;

• срединный лапаротомный;

• двухсторонний подреберный.

Нефрэктомия у больных диссеминированным раком почки

Нефрэктомию у больных с метастатическим процессом выполняют в плане комбинированного лечения для повышения эффективности последующей таргетной терапии и улучшения качества жизни больных. Кроме того, при наличии единичного метастаза выполняют одномоментное удаление метастаза и нефрэктомию. У таких больных пятилетняя выживаемость составляет около 30%.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Эффективность выполнения паллиативной нефрэктомии перед началом таргетной терапии в крупных проспективных исследованиях еще не подтверждена, есть данные лишь двух международных рандомизированных исследований, в которых убедительно доказана необходимость выполнения паллиативной нефрэктомии перед началом терапии интерфероном альфа-2 у больных с хорошим

соматическим статусом. me/medknigi

Хирургическое лечение солитарных метастазов рака почки в легкие

Показания к данному методу хирургического лечения:

• наличие солитарного метастаза;

• отсутствие первичной опухоли и местного рецидива;

• длительный безрецидивный период (не менее 1 года);

• динамическое наблюдение за метастазом не менее 3 мес. Большинство легочных метастазов локализуются субплеврально.

Адекватный метод лечения - клиновидная резекция. Лобэктомию выполняют при больших центрально расположенных узлах. Тора-коскопическую резекцию применяют при небольшом количестве и небольшом размере метастазов, локализованных в периферических отделах легких. После хирургического удаления метастазов в легких пятилетняя выживаемость варьирует от 35,9 до 62,5%.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивают по показателям пятилетней выживаемости.

Примерные сроки.нетрудоспособности

Сроки нетрудоспособности зависят от стадии заболевания и объема https://t

перенесенного оперативного вмешательства.

Профилактика

Первичной профилактики не существует. Вторичная профилактика заключается в тщательном динамическом обследовании после проведенного лечения.

Больным ПКР после хирургического лечения рекомендовано обследование для выявления регионального или отдаленного метастазирования и назначения лечения, когда это необходимо.

Динамическое обследование включает:

•общий и биохимический анализы крови (определение уровней гемоглобина, мочевины, креатинина, К+, Na+, Са2+, активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови);

•рентгенологическое исследование грудной клетки;

•УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

•КТ брюшной полости, органов грудной клетки;

•при необходимости сканирование костей скелета, КТ головного мозга.

Прогноз

Прогноз у больных ПКР зависит от стадии процесса. У 20-30% больных с

заболевания:

локализованным ПКР послеme/medknigiрадикальной нефрэкто-мии появляются отдаленные метастазы. Прогностические факторы выживаемости больных с IV стадией

• общее состояние;

• уровни лактатдегидрогеназы, гемоглобина, скорригирован-ного кальция;

• предшествующая нефрэктомия.

У больных, не имеющих плохих прогностических факторов, средняя продолжительность жизни составляет 20 мес. При наличии 1 или 2 факторов риска выживаемость составляет 10 мес, 3 и более - 4 мес. В качестве прогностических факторов возможно также применение различных иммуногистохимических маркёров и сосудистого эндотелиального фактора роста, однако эти тесты пока на нашли широкого применения.

Прогностические факторы

• Анатомические факторы (отражены в TNM-классифи-кации):размер опухоли;венозная инвазия;

инвазия почечной.капсулы;

https://tинвазия надпочечника;

лимфогенные или отдаленные метастазы.

• Гистологические факторы:

дифференцировка клеток по Фурману;гистологический подтип;

присутствие саркоматоидного компонента;микрососудистая инвазия;некроз опухоли;

инвазия собирательной системы почки.

• Клинические факторы:

общее состояние больного;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

кахексия;

анемия;

количество тромбоцитов крови.

• Молекулярные факторы. В настоящее время исследуют множество

молекулярных маркёров. Пока еще эти маркёры не нашли широкого распространения:

углеродистая ангидраза IX (CaIX);

сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF);

индуцируемый гипоксией фактор (HlF);

Ki-67;p53;PTEN;

Ecadherin;CD44.

17.3. РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Рак мочевого пузыря (РМП) - злокачественная опухоль эпителиальной ткани мочевого пузыря.

me/medknigi

Среди онкоурологических заболеваний РМП занимает 2-е место, а по темпам прироста среди всех онкологических заболеваний - 7-8-е место.

В 2009 г. грубый показатель заболеваемости составил 9,34 на 100 000 населения, прирост за последние 10 лет составил 14,85%.

Мужчины в 4-6 раз чаще женщин страдают РМП. Средний возраст заболевших - 65 лет.

Примерно у 70% с впервые диагностированным РМП - поверхностный рак, у 25% - инвазивный, у 5% - с отдаленными метастазами.

Профилактика

Мероприятия для профилактики РМП:

• отказ от курения;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• потребление достаточного количества жидкости;

• своевременное опорожнение мочевого пузыря;

• лечение урологических заболеваний;

• регулярные медицинские осмотры.

Классификация TNM-классификацияme/medknigi

Наиболее распространенная классификация рака мочевого пузыря, утвержденная в 2002 г. Международным противораковым союзом (UICC).

• Т - первичная опухоль.

Тх - недостаточно данных для оценки.Т0 - нет данных о первичной опухоли.

- Та - неинвазивная папиллярная карцинома. - Tis - карцинома in situ, плоская опухоль.

Т1 - инвазия в субэпителиальную соединительную ткань.Т2 - инвазия в мышечный слой.

- Т2а - в поверхностный (внутренняя половина). - Т2b - в глубокий (наружная половина).

Т3 - опухоль распространяется в паравезикальную клетчатку. - Т3а - микроскопическая.инвазия.

- Т3b - макроскопическая инвазия (экстравезикальные массы).Т4 - опухоль прорастает в соседние органы и структуры.

- Т4а - распространяется на предстательную железу, матку или влагалище. - Т4b - распространяется на стенку таза или в брюшную стенку.

• N - лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки.

https://tN3 - метастазы в лимфатических узлах (более 5 см в большем измерении).

N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.N1 - метастазы в одном узле (до 2 см в большем измерении).

N2 - метастазы в одном или нескольких узлах (до 5 см в большем измерении).

• М - отдаленные метастазы.

МХ - недостаточно данных для оценки.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

Ml - есть отдаленные метастазы.

Группировка рака мочевого пузыря по стадиям представлена в табл. 17-6. Таблица 17-6. Группировка рака мочевого пузыря по стадиям

Гистологическая классификацияme/medknigi

Гистологическая классификация эпителиальных опухолей мочевого пузыря (ВОЗ,

1973).

• Уротелиальная папиллома.

• G1 - высокодифференцированный уротелиальный рак.

• G2 - умеренно дифференцированный уротелиальный рак.

• G3 - низкодифференцированный уротелиальный рак. Гистологическая классификация эпителиальных опухолей мочевого пузыря (ВОЗ, 2004).

• Уротелиальная папиллома.

https://t• Папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом.

• Папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности.

• Папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности.

Этиология

Есть несколько теорий, объясняющих возникновение эпителиальных опухолей мочевого пузыря. Основное значение придают нижеописанным факторам.

•Курение. Риск возрастает при увеличении стажа курения и числа выкуриваемых сигарет, употреблении сигарет без фильтра, курении черного табака.

•Профессия. Группа риска - работники полиграфической, металлургической, химической, резиновой, нефтяной, красильной промышленности.

•Урологические заболевания, приводящие к задержке мочи. Например,

доброкачественная гиперплазия простаты.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

•Лучевая терапия. Отмечено повышение риска у больных, получавших дистанционную лучевую терапию на соседние органы малого таза.

•Паразитарные, вирусные заболевания.

Шистосомоз повышает вероятность возникновения РМП в 5 раз и более.

Папилломавирусная инфекция, по результатам некоторых исследований, также повышает вероятность возникновения РМП.

Клиническая картина

Основные симптомы:

•гематурия - самый частый симптом, не зависит от размера опухоли;

•дизурия - более характерна для карциномы in situ и для больших опухолей в области шейки мочевого пузыря (у мужчин старше 60 лет данный симптом часто обусловлен заболеваниями простаты);

•боль в надлобковой области (при прорастании опухоли в клетчатку и соседние органы боль принимает иррадии-рующий характер).

При развитии осложненийme/medknigi(пиелонефрит, гидронефротиче-ская трансформация, хроническая почечная недостаточность, пузырно-прямокишечный, пузырно-

влагалищный, надлобковый свищи, лимфостаз нижних конечностей) симптоматика в большей степени зависит от них.

Диагностика

Выясняют профессиональные вредности, стаж курения, перенесенные урологические заболевания., наличие онкологической патологии у родственников, питьевой режим, режим мочеиспускания, контакт с химическими веществами,

https://tисточниками радиоактивного излучения, нахождение в эндемических по шистосомозу районах.

Физикальное обследование

Не выявляет опухоли Т1. Пальцевое ректальное обследование и бимануальное обследование органов таза - информативные методы только при местнораспространенном опухолевом процессе.

Лабораторные исследования

•Цитологическое исследование мочи. Чем выше уровень инвазии и ниже степень дифференцировки опухоли, тем выше чувствительность метода (при глубине инвазии Та - 30%, а при любой другой Т может достигать 90%). Материал для исследования - осадок суточной мочи, промывные воды после цистоскопии.

•Молекулярно-генетические методы. Большинство таких методов имеют высокую чувствительность при низкой специфичности. Кроме того, стоимость любого из них достаточно высока.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Инструментальные исследования

• Цистоскопия с флюоресцентной диагностикой или без нее. Чувствительность

- до 100%, специфичность - 65% (зависят от распространенности опухолевого и сопутствующего воспалительного процесса, инструментального оснащения и опыта уролога).

.me/medknigi https://t• Цистэктомия.

• УЗИ. Обязательный метод исследования при подозрении на опухоль мочевого пузыря. Варианты УЗИ - трансабдоминальное, трансректальное, трансвагинальное. Играет важную роль в уточнении глубины инвазии.

• КТ и MPT. При подозрении на прорастание опухоли за пределы мышечной стенки мочевого пузыря (более информативна МРТ).

• Экскреторная урография. Позволяет получить представление о локализации и размере образования при экзофит-ном росте, емкости мочевого пузыря и состоянии верхних мочевыводящих путей.

Лечение

В зависимости от вида первичной опухоли выбирают различную тактику лечения.

Поверхностный (мышечно-неинвазивный) рак мочевого пузыря

• Трансуретральная резекция мочевого пузыря.

• Внутрипузырная химиотерапия или иммунотерапия.

• Лазерная деструкция опухоли.

• Фотодинамическая терапия.

• Комбинация различных методов.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря. Золотой стандарт лечения

мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря. Основная цель - постановка точного диагноза и удаление всех видимых опухолевых образований. Обязательным условием считают немедленную однократную внутрипузырную инстилля-цию химиопрепарата в ближайшие 6 ч после операции.

Химио- и иммунотерапия. Всем больным поверхностным раком мочевого пузыря необходимо выполнять трансуретральную резекцию с однократной инстилляцией химиопрепарата. Далее предлагают разделять на группы низкого, промежуточного и высокого риска развития рецидива и прогрессирования согласно таблицам и номограммам, разработанным Европейской организацией по изучению и лечению рака - EORTC (табл. 17-7, 17-8).

Таблица 17-7. Факторы риска рецидива и прогрессирования поверхностного рака мочевого пузыря

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi