4 курс / Оториноларингология / Старческая_тугоухость_Лопотко_А_И_,_Плужников_М_С_,_Атамурадов_М

Часть третья

ГЕРИАТРИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ ОТИАТРИИ

сложные и многогранные сдвнгн в различных функцио­ нальных системах. У старого человека изменяются кор­ ково-подкорковые функциональные связи, снижаются адаптационные возможности организма, происходят сдвиги со стороны основных процессов высшей нервной деятельности, что естественно накладывает отпечаток на его психологию и предопределяет специфику меди­ цинского обслуживания этого контингента людей. Сле­ дует помнить, что люди у казанн ою возраста психоло­ гически более ранимы. Психотравма, в том числе и ятрогенная, может явиться причиной физической и пси­ хической декомпенсации (Д. Ф. Чеботарев и соавт., 1973; 1982). Старые люди часто более раздражительны, быстрее утомляются в процессе различных медицин­ ских исследований, склонны недооценивать свое состоя­ ние, включая отдельные симптомы заболеваний. Р а с ­ смотренные общегериатрические концепции правомерны для любой медицинской специальности, в том числе и оториноларингологии. Этими концепциями следует ру­ ководствоваться, как при обследовании (в том числе аудиологическом), так и лечении пациентов отогериатрнческого профиля. Врач, курирующий таких пациен­ тов, должен хорошо знать не только оториноларинголо­ гию, но и вопросы возрастной физиологии, психологии, герогигиены и геросоциологии.

200

1.1.Общие принципы медикаментозной

инемедикаментозной терапии

в отогериатрической практике

лекарственным средствам, ослаблением антитоксической функции печени, снижением скорости экскреции препа­ ратов почками, уменьшением всасывания веществ в ки­ шечнике и т. д.

Учитывая изложенное, при проведении медикамен­ тозной терапии в гериатрической, в том числе отогери­ атрической практике следует придерживаться следую­ щих принципов (Д. Ф. Чеботарев, 1969, 1973 и Др.)*

—необходимо учитывать возможность неблагопри­ ятного действия медикаментов на организм старого человека;

—в лечении пожилых и старых людей нежелатель­ на полипрагмазия;

—способ приема лекарств должен быть наиболее простым;

—к назначению лекарственных средств следует под­ ходить индивидуально;

—необходимо чаще менять фармакологические

средства, близкие по лечебному эффекту, но действую­ щие на разные звенья саморегуляции организма.

Из названных принципов более подробно следует остановиться на герофармакодинамике наиболее рас­ пространенных в отиатрии средств.

Адреналин и адреномиметические вещества (эфед­ рин, нафтизин, санорин, галазолин, теофедрин, мезатон). В отиатрической практике этн лекарственные пре- , параты применяются в качестве анемизируюгцих носо­ вых капель для лечения тубарных нарушений слуха, а также местного кровоостанавливающего средства. Кроме того, некоторые нз веществ этого класса исполь­ зуются для парентеральной терапнн некоторых форм лабирннтопатий.

Действие адреналина, связанное с ею избиратель­ ным влиянием на адренорсактивные системы, вызывает повышение артериального давления. Гипертензивное

201

действие других препаратов данной группы выражено меньше. У лиц пожилого и старческого возраста, стра­ дающих церебросклерозом и гипертонической болезнью, применение данной группы лекарственных средств сле­ дует проводить с осторожностью из-за возможности на­ рушения мозговой гемодинамики и коронарного крово­

тельных заболеваний органа слуха. Антибиотики груп­ пы аминогликозидов обладают ототоксическим действи­ ем. Эти лекарственные вещества, вызывают у людей пожилого и старческого возраста чаще, чем у более молодых, кандидоз, дисбактериоз кишечника, авитами­ ноз группы В. Уровень концентрации антибиотиков в кровн у пожилых н старых людей при прочих равных условиях выше в сравнении с молодыми в связи с пони­ жением выделительной функции почек. Применение ототоксическнх антибиотиков, особенно при наличии у пациента преждевременной (патологической) старче­ ской тугоухости, следует проводить с осторожностью, под постоянным аудиометрнческим контролем. Приме­ нять антибиотики, особенно широкого спектра действия, у пожилых и старых людей следует с антигрибковыми препаратами и витаминными комплексами.

Сульфаниламидные препараты применяются в отиатрической практике для лечения воспалительных забо­ леваний органа слуха. Концентрация в крови сульфа­ ниламидных препаратов при использовании нх у людей пожилого и старческого возраста, при прочих равных условиях нередко выше, чем у молодых опять-таки в связи с ослаблением выделительной функции почек. Поэтому применение этих препаратов в старческом воз­ расте, особено сульфаниламидов длительного и сверхдлительного действия (сульфапиридазин, сульфамоиометокенн, сульфален и др.), следует ограничить. Прием препаратов необходимо сочетать со щелочным питьем.

Ненаркотические анальгетики — салицилаты (про­ изводные пиразолона) применяются в отиатрической практике как анальгезнрующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства. Пр и использовании этой группы лекарственных средств могут наблюдаться побочные явлення: шум в ушах, понижение слуха, ан~ гионевротические реакции, уменьшение протромбина в

202

крови, а в ряде случаев — ульцерозное поражение сли­ зистых Указанные реакции в силу пониженной толе­ рантности людей пожилого и старческого возраста к этим препаратам проявляются раньше и выраженнее. При пресбиакузисе, протекающем на фоне некоторых заболеваний (церебросклероз, ангионевротнческие забо­ левания лабиринта, гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, аллергические реакции, патология функции почек и т. д.), применение указанных препара­ тов следует ограничить нли исключить.

Алкалоиды группы атропина и платифиллина (ат­ ропин, препараты красавки, скополамин) и синтетиче­ ские холинолитики (спазмолитик, метацин, бензацин

идр.) применяются в отиатрической практике при комплексном лечении болезни Меньера (И. Б. Солдатов

исоавт., 1980), а также в анестезиологии. При исполь­ зовании данной группы лекарственных средств могут наблюдаться побочные явления в виде повышения вну­ триглазного давления, головокружения, тахикардии,

атрии при лечении субъективных ушных шумов (А. П. Бе­ лицкий, 1978). Ганглиоблокирующие средства могут давать побочные реакции в виде повышения внутри­ глазного давления, снижения артериального давления, общей слабости, тахикардии, головокружения, атонии мочевого пузыря и кишечника, тромбообразования, анурин, ортостатического коллапса. Применение этих препаратов противопоказано при гипотонии, церебросклерозе с нарушением мозгового кровообращения, глаукоме, заболеваниях печени и почек. В случае необ­ ходимости лечение должно проводиться в стационаре.

Антикоагулянти (гепарии, дикумарин, синкумар, омефин, пелентан) применяются в отиатрической прак­ тике при тугоухости гемодинамического генеза, отогенных тромбофлебитах. Побочные действия могут выра­ жаться в развитии геморрагий. Поэтому при стойких нарушениях мозгового кровообращения, в частности атеросклеротического генеза, сопровождающихся пора­ жением мозга, применение этих средств нежелательно.

Кортикостероиды (кортизон, гидрокортизон, предннзон, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон, фто-

203

в гериатрической практике следует ограничиться при­ менением одноили двухдневного курса лечения диуре­ тиками с коррекцией калиевого обмена. Д ля предупреж­ дения синдрома гипокалиемии целесообразно использо­ вать диету с большим содержанием солей калия н при­ менять такие диуретики, как аллацнл и верошпирон.

Витамины широко применяются в отнатрической п героотиатрической практике как общеукрепляющие средства. Однако при их использовании могут отмечать­ ся и побочные действия. Витамин В 12 вызывает нервное возбуждение, тахикардию, эритроцитоз, лейкоцитоз; витамин D в больших дозах способствует развитию атеросклероза. У лиц старческого возраста, страдающих стенокардией н склонных к повышенному тромбообра-

чистом виде в пожилом и старческом возрасте не реко­ мендуется.

Снотворные и психотропные средства применяются для лечения некоторых видов субъективных ушных шу­ мов, а также в анестезиологической практике для премедикации. К побочным явлениям при использовании этих средств следует отнести брадикардию; снижение сосудистого тонуса и диуреза; угнетение дыхательного центра и моторной функции кишечника (запоры); сни­ жение реакций на внешние раздражители. Длительное использование снотворных и седативных средств у лю­ дей старческого возраста легко приводит к явленням кумуляции и интоксикации. У лиц с церебросклерозом использование этих средств следует проводить в соче­ тании с медикаментами, улучшающими мозговой и коро­ нарный кровоток (эуфиллин, теофиллии, трентал, кавшь тон).

Препараты аминазина и резерпина у людей старче­ ского возраста могут вызывать интоксикацию с разви­ тием желтухи и дрожательного паралича. У старых лю ­ дей при приеме брома из-за снижения выделительной функции почек, чаще чем у молодых, развиваются явле­ ния бромизма. Применение барбитуратов пролонгиро­ ванного действия у пожилых и старых людей противо­ показано.

Применение в отогериатрии немедикаментозных ме­ тодов консервативной терапии имеет тоже свои особен­ ности. В пожилом и старческом возрасте желательно

205

(I.Gorisch, U. Werner, 1976; M. Schadlich, 1976 н др.). По-видимому, будет наиболее правильным в этом во­ просе руководствоваться не календарным, а биологиче­ ским возрастом.

Предоперационная подготовка должна проводиться тщательно и включать в себя исследование сердечно­ сосудистой и дыхательной систем, оценку электролит­ ного баланса н свертывающей системы кровн. Б этот период все выявленные нарушения должны быть откор­ ректированы.

При проведении премедикации необходимо помнить, что ряд седативных препаратов следует назначать с ос­

рекомендуют в отохирургической практике пользовать­ ся следующими схемами премедикацин: мепробамат— атропин—промедол; мепробамат—атропин—седуксен— супростин. Атропин целесообразно давать в дозировке 0,01—0,15 мг на 1 кг веса пациента. Поскольку атропин у пожилых людей может вызывать некоторое возбужде­ ние, его рекомендуется заменять скополамином. Следу­ ет также помнить, что как атропин, так и скополамин могут повышать внутриглазное давление.

У людей старше 80 лет дозировку всех наркотиче­ ских средств следует снижать на 30—40%. Ингаляци­ онный наркоз в отохирургин применяют не столь часто. Тем не менее в ряде случаев он является методом вы­ бора. У больных отогериатрического профиля наркоз, по возможности, должен быть не глубоким и не очень

неингаляционного наркоза в гериатрической практике рекомендуется применять «Виадрнл Г» (предион для инъекций) и ГОМК с обязательным ограничением пре­ паратов барбитуровой кислоты. Сомбревин следует ис­ пользовать с осторожностью. Нейролептоанальгетики (дроперидол и фентанил) необходимо применять инди­ видуализируя дозировку. Использование ганглиоблокаторов в анестезиологии, применительно к больным отогернатрического профиля, нежелательно. Старые люди, как это ие удивительно, переносят оперативное вмеша­

208

тельство, в том числе на ухе, хорошо. Из осложнений первое место занимают легочные. Продолжительность наркоза у оториноларингологических больных старшего возраста не сказывается на развитии осложнений.

В послеоперационном периоде необходимы, по мень­ шей мере, 24 часа целенаправленных наблюдений за сердечно-сосудистой, легочной и ренальной системами. Для улучшения ренальных функций, наряду с парасимпатикомиметическими средствами, используют и маннитол. Следует принимать меры, предупреждающие тром­ боэмболические осложнения. После операции, по воз­ можности, необходимо приступать к двигательным упражнениям и различным психотерапевтическим мерам воздействия.

Местная инфильтрационная анестезия — наиболее распространенный метод в отиатрической практике, который по степени операционного риска практически не имеет возрастного ценза. В то же время и здесь сле­ дует помнить о возрастных изменениях стенки сосудов, снижении экскреторной функции почек и уменьшении ферментативной активности печени, а также снижении всасывательной способности тканей в отношении анес­ тетика и индивидуальной его переносимости пациентом.

Г Л А В А 2

ТЕРАПИЯ И ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ ПРЕСБИАКУЗИСА. РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛИЦ СО СТАРЧЕСКОЙ ТУГОУХОСТЬЮ

2.1. Общие принципы терапии

Из потока отогериатрической литературы лишь не­ большая ее часть посвящена вопросам терапии и про­ филактики пресбиакузиса. Нередко решение этих вопро­ сов проводится с узколокалистических позиций, без учета общегериатрических концепций, особенностей герофармакодинамики лекарственных веществ и преи­ мущественной топикн сенильных изменений в слуховой системе, которые у разных испытуемых могут прояв­ ляться неоднозначно.

Учитывая изложенное, при разработке этих вопро­ сов мы руководствовались следующими принципами: