4 курс / Оториноларингология / Старческая_тугоухость_Лопотко_А_И_,_Плужников_М_С_,_Атамурадов_М

тєльиую поправку на пол исследуемых (5— 10 дБ иа ча­ стоты 4000 и 8000 Гц для мужчин старше 60 лет); учи­ тывать возможность неоднозначности возрастных норм у разных контингентов отологически здоровых людей, в частности, людей, живущих в условиях высокого уров­ ня шумового загрязнения среды; придерживаться спе­ циальных методических принципов обследования (лиц пожилого и старческого возраста нельзя оставлять одних в звукозаглушенной камере, поскольку многие из них отказываются от исследования или теряют внима­

возможной окклюзии слуховых проходов, перед аудиометрическим исследованием их следует тщательно очи­

400—500 г и амбушюры камерного типа, охватывающие ушную раковину целиком. В некоторых случаях, при выраженном перегибе слухового прохода, в них жела­ тельно вставлять короткие полые трубочки или ворон- ки-дилататоры. Исследования необходимо осуществлять в замедленном темпе с постановкой контрольных во­ просов.

При установлении порогов к ультразвуку следует учитывать, что степень нх дисперсии определяется: а) плохим дифференцированием пожилыми людьми вы­ соких звуков от шума, треска, такі ильного ощущения и субъективного шума; б) местом приясатия излучателя; в) площадью его рабочей поверхности; г) силой прижа­ тия к голове.

Г Л А В А 2

СТАРЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛУХА

ПО ДАННЫМ СПЕЦИАЛЬНЫХ

ТОНАЛЬНЫХ АУДИОМЕТРИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИИ

В последние два-три десятилетия арсенал аудиологических методик, основывающихся на оценке различ­ ных характеристик слуховой функции, в том числе у

91

людей старческого возраста, значительно расширился. К числу таких методик следует отнести и те, которые составили содержание данной главы. Результаты иссле­ дований, изложенные в ней, могут быть использованы для диагностики пресбиакузических расстройств, разви­ вающихся на различных уровнях слуховой системы и тугоухости другой этиологии у лид поя^илого и старче­ ского возраста. Эти сведения могут быть применены при оценке возрастных норм для ряда рутинных и спе­ циальных аудиометрических тестов, а также некоторых пснхоакустических шкал (нейродинамической, психо­ метрической и др.).

Методики, включенные в данную главу, по своим диагностическим возможностям можно подразделить на 5 групп: тесты, используемые для выявления ФУНГ — феномена, с которым связывают поражения рецептор­ ного аппарата улитки; тесты, рекомендуемые для диаг­ ностики, преимущественно «ганглионарных» форм нейросеисориой тугоухости; тесты, применяемые для оценки функционального состояния «центральных» отделов слу­ хового анализатора; тесты, используемые для выявления кондуктивных слуховых расстройств и, наконец, тесты по психоакустической характеристике субъективных уш­ ных шумов.

2.1.Восприятие сигналов малой длительности

Ваудиологической практике широко используются методики, основывающиеся на оценке некоторых иейро-

динамических характеристик слуха, в частности, величин временной суммации (ВВС), под которыми понимают разность в дБ между порогами слышимости для сигна­ лов минимальной (докритической) и максимальной дли­ тельности (табл. 10),

Как видно из приведенного материала, большинство авторов отмечает уменьшение значений ВВС в пожилом и старческом возрасте с одновременным уплощением кривых «силы-длительности».

Этот феномен проявляется уже у лиц старше 30 лет для всех тестирующих сигналов, но больше для высоко­ частотных (Б. М. Сагалович, 1978). Некоторые количе­ ственные расхождения в данных не имели принципи­ ального значения и обусловливались неоднозначностью используемых методик. Снижение ВВС при пресбиаку-

92

10. Значение величин временной суммации для тона 1000 ГЦ у людей старших возрастных групп

рых устанавливались абсолютные слуховые пороги; в скобках даны значения для контрольной группы испытуемых молодого возраста.

зии может определяться не только нозологией, но и ха­ рактером тонального рельефа, часто сопутствующего и другим видам нсйросенсорной тугоухости. Дело в том, что спектр короткого сигнала (щелчка) достаточно широк и его слышимость будет определяться не только центральной частотой, но и соседними его составляю­ щими, на которые слух сохранен лучше.

Учитывая изложенное, нами проведена дополни­ тельная оценка значения ВВС у людей старческого воз­ раста, с учетом поправки на форму тонального рельефа (А. С. Розенблюм, 1970), Значения ее устанавливали в диапазоне длительностей 3-г-1000 мс для сигналов 1000 и 4000 Гц, полуоктавного шума со средней геометриче­ ской частотой 4000 Гц и широкополосного гауссовского шума. Синусоидальные сигналы предъявлялись с нуля фазы. Пороги слышимости определяли через 1 дБ. Рас ­ чет поправки на тональный рельеф проводили по фор­ муле:

а = у±к А/,

где у — величина ВВС, установленная эксперименталь­ но для данного тона; к — угловой коэффициент, равный 0,33; А/ — разность между порогами слышимости иссле­ дуемой частоты и усредненным порогом трех более низ­ ких аудиометрических частот.

Результаты исследований показали, что нескоррек­ тированные на тональный рельеф значения ВВС соста-

93

Ьили у людей молодого возраста 22,0±0,8 дБ на часто­

ВВС у людей старческого возраста на частоте 1000 Гц (можно полагать и на более низкие частоты) ие отли­ чались от соответствующих данных у людей молодого возраста. Однако такие отличия имели место для часто­

при диагностике пресбиакузнса, ио и тугоухости другой этиологии у лиц старческого возраста.

2.2. Различение крутизны фронта установления звуковых стимулов

Хорошо известно то большое влияние, которое ока ­ зывает на характер ответных физиологических (электрофизиологических, психоакустических) реакций чело­ века, переходные процессы в сигнале, возникающие при его включении и выключении. Оценка способности раз­ личать эти процессы лежит в основе некоторых аудиометрических тестов.

Б. М. Сагалович и В. Н. Цуканова (1978) определя­ ли у лиц, страдающих различными формами тугоухости, способность различать крутизну фронта нарастания зву ­ ковых стимулов. Оказалось, что отологически здоровые

различать крутизну фронта звукового стимула не изме­ няется как при нейросенсорных, так и кондуктивных формах тугоухости, дало право авторам считать тест по оценке упомянутой способности патогномоничным для пресбиакузнса.

Нами проведены аналогичные исследования у групп лиц старческого возраста. Использовалась та же мето­ дика попарного сравнения стимулов (АХ) при измене-

94

ванный прямоугольным и трапециевидными сигналами. Полученные данные в принципе согласовывались с данными Б. М. Сагаловича и В. Н. Цукановой (1978), соответственно которым в старческом возрасте способность к различению крутизны фронта установления зву­ ковых стимулов падает. По нашим данным, эта способ­ ность нарушалась не у всех лиц старших возрастов, а лишь у тех нз них, у которых и по друї им аудиометрическим данным нарушалась функция центральных отделов слухового анализатора. Особенно заметно нарушения проявлялись у лиц, страдающих выраженными формами атеросклеротической энцефалопатии. В связи с этим тест по установлению способности различать крутизну фронта звукового стимула правильнее считать патогномоничным для центральных форм тугоухости вообще и для центральных пресбиакузичсских проявлений в част­ ности, а не для пресбиакузиса как такового. В пользу этого свидетельствовала корреляция данных, получен­ ных с помощью рассматриваемого теста и теста по оценке слуховой памяти у лиц, страдающих пресбиакузисом и органическими поражениями центральной нерв­

ной системы.

2.3. Дифференциальные слуховые пороги различения частоты и интенсивности звука

Слуховой анализатор воспринимает поступающую к нему информацию не только но принципу: есть сиг­ нал ~ нет сигнала, но и по способности дифференциро­ вать ее по интенсивности, частоте, времени и т. д. Во­ прос о дифференциальной слуховой чувствительности многогранен и интересует разных специалистов, в том числе и аудиологов. Многие из тестов надпороговон аудиометрии строятся на оценке именно дифференци­ альных порогов (ДП) слуха. В аудиологии оценка по­ следних используется в диагностике различных, прежде всего иейросенсорных, форм тугоухости, в профпатологической и экспертной практике. При этом, в клиниче­ ской практике для установления ДП применяются раз­ ные методические приемы, основывающиеся на оценке слуховой чувствительноегн, к изменению частотной и

95

амплитудной модуляции сигнала, а также минимально­ го прироста его интенсивности (метод оценок малых приращений интенсивности и попарного сравнения тес­ тирующего сигнала «X» с разделенным во времени эта­ лонным сигналом «А»),

Естественно, что при интерпретации данных, касаю­ щихся ДП применительно к пресбиакузису или туго­ ухости другой этиологии у людей старших возрастных групп, необходимо знание его возрастных показателей. Наиболее обстоятельное исследование по установлению

ДПЧ у отологически здоровых лиц в возрасте от 20 до 89 лет (рнс. 28).

Рис 28. Дифференциальные пороги к изменению частоты звука (по Koonig, 1968) у людей различ­ ных возрастных групп По оси ординат — значе­ ния ДПЧ в Гц (Af, абсолютные значения); по оси абсцисс — возраст испытуемых Маркировка кривых на графике — несущие частоты в Гц. Из­ мерение выполнялось методом постоянных сти­ мулов (АХ), при надпороговом уровне интенсив­ ности 20 дБ.

Как видно, с возрастом величина абсолютных значе­ ний ДПЧ (Af) закономерно растут. До 55 лет иа «низ­ кие» частоты этот рост невелик, а после 55 на «высо­ кие» — значителен. Аналогичные данные были получе­

возраста с использованием метода частотной модуляции. ДПЧ определялись для частот 250, 500, 1000, 2000 и 4000 Гц, при частоте модуляции 2 Гц и надпороговом уровне интенсивности 40 дБ.

Данные выражали в процентном отношении полосы расстройки частот (Af) к основной частоте (f). Резуль­ таты собственных исследований, которые оказались близки данным Е. Кёнига (Е. Konig, 1957), системати­ зированы в табл. 11.

И. Дифференциальные слуховые пороги к изменению частотной

модуляции (Af/f) у людей различного возраста (X + S х )

сти различении силы звука (ДПС) более знаком отиат­ рам и аудиологам, поскольку на определении его стро­ ится известный тест Люшера (Е. Luscher, J. Zwislocki, 1949). Установление ДПС относят к тестам косвенной оценки функции громкости и используют для выявления рекруитмент-феномена, феномена ускоренного нараста­ ния громкости (ФУНГ). Работ по возрастной оценке этого показателя немного и носят противоречивый ха­ рактер. Т. Быстшановска (1965) отметила, что в старче­ ском возрасте величины ДПС несоизмеримо выше, чем у молодых людей. Такого же мнения придерживаются Ф. Крейци и Г. Фишер (F. Krejci, G. Fischer, 1950),

Рис 29 Индивидуальные слуховые пороги различения силы и ча­ стоты звука у отологически здоровых людей молодого и старческо­ го возраста: А—пороги, установленные методом АХ у человека в возрасте (а) — 19 лет и (б) — 92 года. По оси ординат — значе­ ние ДПС (ДІ) в дБ, по оси абсцисс — ДПЧ (ДІ) в Гд относи­ тельно 1000 Гц, Б—пороги, установленные но методу оценки слухо­ вой чувствительности к амплитудной (слева) и частотной (справа)

частотной модуляции (Af/f) в %, по оси абсцисс — тестирующие сигналы (маркировка на графике) пря двух уровнях надпороговой интенсивности — 20 и 40 дБ

превышает известный критический уровень, то это сви­ детельствует о поражении нейросенсорного аппарата

улитки.

100