4 курс / Оториноларингология / Старческая_тугоухость_Лопотко_А_И_,_Плужников_М_С_,_Атамурадов_М

контингент отологически здоровых лиц молодого и стар­ ческого возраста, а также рабочие, страдающие профес­ сиональной шумовой тугоухостью. Выбор в качестве' группы сравнения с пресбиакузисом профессиональной тугоухости определялся тем, что для иее, по существую­ щим представлениям, более характерен ганглионарный тип нарушений слуха (С. 3. Ромм, 1966; В. Langenbeck, 1963). Результаты этих исследований представлены на рис. 36, из которого видно, что усредненная аудиограм­ ма отологически здоровых людей молодого возраста, снятая в тишине относительно 2-10“ 5 Па, соответствует данным Б. Лангенбека (В. Langenbeck, 1963), то есть имеет «выпуклый» вид. Аудиограммы, снятые на фоне шума возрастающей интенсивности, выпрямляются. При интенсивности 60 дБ неравномерность аудиограммы не

а старческой — 13 дБ. При профессиональной и старче­

стройств. О возможности таких расстройств при про­ фессиональной тугоухости упоминали С. 3. Ромм (1966),.

пользуемая в клинической аудиологии шумовая аудио­ метрия по Лангенбеку имеет существенный недостаток, с которым мы не могли не считаться при интерпретации полученных данных. Этот недостаток выражался в том, что в упомянутой методике не учитывается соотношеннеэнергетических характеристик маскирующего и маски­ руемого сигналов. В этой связи нами было проведено-

]2Ь

специальное исследование, лишенное упомянутых выше методических недостатков.

2.8.3. И п с и л а т е р а л ь н а я м а с к и р о в к а

« э т а л о н и р о в а н н ы м и » с и г н а л а м и

мали значения вероятности обнаружения сигнала (Р) при заданном соотношении сигнал/шум н фиксирован­

проводили исследования, представлена на рис. 37. В ее состав входил специально разработанный аудиометр — формирователь эталонированных маскированных сигна­ лов. Аудиометр позволял предъявлять постоянное число периодов тона на фоне маскирующего шума, независимо от изменения задающей частоты (10. К. Никитин, А. И. Лопотко, 1974). Тональные посылки, нормирован­ ные по числу периодов в виде импульсов тона, на фоне непрерывного маскирующего шума поступали на вход уснлигеля низкой частоты (УНЧ). Фильтры формирова­ ли полосу маскирующего шума. Прецизионный атте­ нюатор с шагом 1 дБ линейно делил интенсивность комплексного сигнала тон-шум Для высокочастотной полосы маскирующего шума вводили коррекцию на час­ тотную характеристику телефона.

налов: 1— генератор шума; 2— звуковой генератор; 3— формирова­ тель эталонированных маскируемых сигналов; 4— усилитель низкой частоты; 5—полосовые фильтры; 6— аттенюатор; 7— вольтметр; 8— источник питания.

122

нии их частоты поддерживали постоянной, в каждом из четырех условий маскирования, определенным уровнем шума. Число периодов в сигнале, равное 46, сохраняли неизменным во вссх сериях экспериментов, поскольку оно являлось оптимальным для приема сигнала слухо­ вым анализатором, независимо от частоты тона (В. А, Сапрыкин и Б. И. Белов, 1968). Маскируемыми сигналами служили тоны 225, 1250 и 4600 Гц. Соответ­ ственно, исходя из постоянства параметра h, менялась длительность маскируемых сигналов. Для тона 225 Гц ©на равнялась 0,204 с, для 1250 Гц — 0,037 и 4600 Гц — 0,010 с. В качестве маскера применяли непрерывный гауссовский узкополосный шум, характерным парамет­ ром которого была спектральная плотность мощности (мощность шума в полосе 1 Гц), значения ее в преде­ лах всех полос шума поддерживали постоянными. В со­ ответствии с этим использовали три последовательно расширяющиеся полосы шума: от 141 до 309 Гц шири­

пульсный сигнал замешивали со случайным интервалом следования на фоне непрерывного шума.

Вероятность правильного обнаружения сигнала мы проводили при соотношении сигнал/шум равном 8,0. Предпосылкой для выбора указанного соотношения бы­ ли исследования В. А. Сапрыкина и Б. И. Белова (1968). Расчет соотношения сигнал/шум (d) проводили

123

иию шумового сигнала до момента его клиппирования (пикового ограничения). Эффективное напряжение для тонального сигнала определяли исходя из предшествую­ щей формулы:

Предъявляли три-четыре уровня интенсивности шума (20; 40; 60; 80 дБ) относительно абсолютного порога слышимости. У тугоухих в связи с высокими порогами удавалось предъявить лишь 2— 3 надпороговых уровня шума. Частота тестирующего тона выбиралась с учетом резонансной (центральной) частоты полосового фильтра.

По указанной методике, кроме отологически здоро­ вых людей молодого н старческого возраста, обследо­ ваны еще две группы тугоухих (лица с кондуктивными слуховыми расстройствами, ФУНГ— ; и лица, страдаю­ щие болезнью Меньера, Ф У Н Г + ) . Тональный сигнал предъявляли в случайной последовательности на фоне маскирующего шума при одном из упомянутых для него уровней надпороговой интенсивности (20; 40; 60 дБ). С каждым испытуемым проводили от 9 до 12 эксперимен­ тальных серий. Основной опыт по обнаружению тональ­ ного сигнала длился 20 мин, в течение которого в слу­ чайном порядке предъявляли 100 тональных сигналов. Каждую серию за сеанс повторяли 5 раз. Методика проведения эксперимента предполагала два рода оши­ бок испытуемых — пропуск сигнала и ложную тревогу. В первом случае при наличии сигнала слушатель при­ нимал решение: «слышу только шум». Во втором случае, когда тональный сигнал не предъявлялся, испытуемый принимал решение: «есть сигнал на фоне шума». Испы­ туемые должны были руководствоваться строго опре­ деленными условиями выбора решения, которые выра­ батывались у них в ходе тренировки. Последняя пред­ полагала минимизацию ложных тревог, поскольку считается, что последние являются проявлением не сен­ сорной, а чисто поведенческой реакции.

Минимизацию ложных тревог осуществляли путем коррекции ответов испытуемых таким образом, чтобы каждый правильный ответ они рассматривали как по­ ощрение, а каждую ложную тревогу — как наказание.

124

Минимизация ложной тревоги представляет определен­ ные трудности, особенно у тугоухих, и осуществляется •путем многократной тренировки. Коррекцию ответов испытуемых проводили с помощью световой сигнализа­ ции. Данные, полученные у каждого испытуемого и для всех испытуемых внутри отдельных нозологических форм, суммировали. Обработку результатов производи­ ли с помощью преобразования Фишера для долей вариант, то есть вероятностей правильных ответов. П ри ­ меняли преобразование арксинусов, нормализующее вы­

борочные вероятности: <p = 2arcsin V Р, где Р — выбо­ рочная вероятность, ф — «нормально» распределенная

у людей контрольной группы и пациентов с различны­ ми формами тугоухости, определяли по критерию Стыоденга. Сравнение вероятностей правильного обнаруже­ ния у людей с нормальным и пониженным слухом, втом числе н при старческой тугоухости, проводили в зави* симости от частоты маскируемого тона н уровня мас­ кирующего шума при фиксированном соотношении сиг­ нал/шум; в некоторых случаях не удавалось выдержать заданное соотношение, поскольку не хватало интенсив­ ности шума. Это явление чаще наблюдали прн маски­ ровке низкого тона 225 Гц у тугоухих.

Как видно из приведенного материала, у людей конт­ рольной группы отмечена независимость эффективности обнаружения тона от его частоты при всех уровнях мае-

правильного обнаружения сигнала от его частоты зна­ чения этих вероятностей были гораздо ниже, равняясь

125

16. Вероятность правильного обнаружения ( Р ) сигнала в ш уме при различных формах тугоухости

- Интенсивность ш ума, дБ

то

(табл 16) Д ля этих испытуемых вероятность обнару­ жения сигнала в шуме (эффективность обнаружения) мало зависела от частоты маскируемого сиінала, нахо-

126

испытуемых можно было отметить различную зависи­ мость обнаружения сигнала в шуме от частоты тона. Для 4600 Гц вероятность правильного обнаружения оказалась значительно меньшей, чем для средних частот при всех уровнях шума

Зависимости вероятностей (Р) правильного обнару­ жения сигнала в шуме от интенсивности последнего при

видно, что у молодых людей с нормальным слухом от­ мечалась независимость величин Р от уровня маски­ рующего шума Колебания этих величин не превышали Для отологически здоровых людей старческого воз-

127

Резюмируя изложенное, можно считать, что при пресбиакузисе значения вероятностей обнаружения сиг­ нала в шуме (Р) при фиксированном отношении сиг­ нал/шум достоверно ниже, чем у людей контрольной группы и тугоухих.

Для рассматриваемого контингента людей отмечена независимость величин Р от частоты маскирующего тоиа и уровня интенсивности маскера.

2.9. Импедансная аудиометрия

Целесообразность использования импедансной аудио­ метрии для оценки возрастных изменений слуха пред­ определялась отсутствием единой точки зрения на ха­ рактер кондуктивных слуховых расстройств при прес­ биакузисе. Вместе с тем у старых людей, как это уже отмечалось, для таких расстройств есть определенные структурные предпосылки, включая дистрофические из­ менения костей черепа, ткани наружного слухового прохода и механические структуры среднего уха. Выявить последние с помощью рутинных методов то­ нальной аудиометрии не всегда легко, поэтому для ре­ шения поставленных вопросов мы посчитали целесооб­ разным использовать некоторые из методик импсдапсной аудиометрии.

Термин «импедансная аудиометрия» ввел в аудиологическую практику Д. Джергер (J. Jerger, 1970). В на­ стоящее время известны три ее основных метода: изме­ рение абсолютных значений входного импеданса; реги­ страция его изменений, вследствие сокращений виутрибарабанных мышц среднего уха, а также искусствен­ ного изменения статического давления в наружном слуховом проходе. При изучении возрастных изменений слуха указанные методы практически не использова­ лись, а в имеющихся работах высказываются неодно­ значные точки зрения.

И. М. Белов и В В. Успенский (1970), исследуя входной акустический импеданс среднего уха с помощью акустического моста, нашли, что в старческом возрасте реактивная составляющая импеданса ниже, чем у моло­ дых. Они объяснили это явление возрастным ослабле­ нием тонуса мышц среднего уха. Вместе с тем Д. Д ж ер ­ гер (J. Jerger, 1970 )и др. не смогли определить суще­ ственных возрастных особенностей в установлении аку-

стичсского импеданса среднего уха. Наконец, Б. М. Сагалович и А. А. Дроздов (1973), сопоставляя величины входного акустического импеданса среднего уха, наобо­ рот, нашли достоверное повышение его у люден старше 71 года.

Акустический рефлекс в возрастном аспекте иссле­ довал лишь О. Иепсен (О. Jepsen, 1963), который счи­ тал, что у людей старше 50 лет пороги рефлекса про­ грессивно снижаются, особенно для высоких частот.

Тимпанометрия, импедансобарометрия использова­ лась для оценки возрастных изменений органа слуха только в работе Д. Джергера (J. Jerger, 1970). По этим результатам автору не удалось выявить каких-либо специфических для пресбиакузиса особенностей.

Таким образом, спорных и нерешенных вопросов, касающихся интерпретации результатов импедансометрии у людей старческого возраста, значительно боль­ ше, чем имеющихся работ. Это проявляется в противо­ речивости высказываемых суждений, в недостаточной ■репрезентативности материала и в отсутствии комплек­ сного аудиологического обследования.

Изложенное предопределило целесообразность про­ ведения дополнительных исследований по оценке пере­ даточной функции механических структур среднего уха с использованием всех трех методов импеданснон аудио­ метрии.

2.9.1. С т а т и ч е с к и й и м п е д а н с у х а

Метод основывается на регистрации акустического сопротивления (импеданса) различных структур уха в состоянии их относительного покоя. Выделяют суммар­ ный (входной) акустический импеданс уха ( Z B>) и им­ педанс барабанной перепонки ( 2 бп). Первый включает в себя величины Z для функциональных структур на­ ружного, среднего и, отчасти, внутреннего уха; в т о р о й - величины сопротивления тех же структурv но без учета сопротивления наружного слухового прохода.

Исследования проводили на установке, блок-схема которой (Б. Г. Гинзбург, В. В. Успенский, А. И. Лопотко, 1975) приведена на рис. 40. В качестве измеритель­ ной частоты выбран тон 250 Гц. Регистрация данных проводилась в акустических Омах, При установлении

130