440 ГЛАВА 11. Прогресс и завершение лечения, а также заключительные мысли...
клиентов в шести основных областях процесса ACT, как описано
в главе 3. В конечном счете стоит ли заканчивать лечение, можно решить по следующим вопросам. Был ли клиент освобожден в ка-
ком-тосмысле? Может ли он жить внутри своей собственной кожи,
свободно добиваться того, что имеет для него значение и дает жизнь,
даже когда это трудно или неудобно время от времени? Это озна-
чает не то, что он выбирает делать это все время, а что у него есть возможность и он не заключен в клетку неуверенности и страха.
Преждевременное уменьшение
или прекращение поддержки
Облегчение или усталость
У людей с НА может возникнуть соблазн уменьшить поддерж- ку преждевременно, до того как изменения в питании и весе будут
поддерживаться в течение достаточного времени, или после того, как наиболее опасные для жизни формы поведения исчезнут (но
до того, как другие области жизни расширятся настолько, чтобы
эффективно конкурировать с НА). Это может быть связано с кли-
ентом, семьей или терапевтом, и все они могут реагировать на облег-
чение или усталость. Уменьшение поддержки слишком рано может привести к повторному появлению поведения. Это также может привести к тому, что клиенты будут чувствовать себя наказанными за улучшения. Решения об уменьшении терапевтической поддерж- ки можно рассматривать как экспериментальные, при этом терапевт
отслеживает влияние менее частых сеансов на питание и вес.
Ошибочное восприятие топографических изменений как функциональных
Клиенты также могут казаться лучше функционирующими, но
на самом деле они поменяли одно проблемное поведение на другое. Это может включать, например, увеличение потребления калорий,
но переход на рвоту или чрезмерную физическую нагрузку, само-
повреждения, употребление психоактивных веществ или сильное
избегание, чтобы справиться с возникающим эмоциональным
ГЛАВА 11. Прогресс и завершение лечения, а также заключительные мысли... 441
потрясением. Постоянная тщательная оценка может помочь выя-
вить эту проблему.
Задержка завершения терапии
Есть также случаи, когда завершение работы с клиентом может быть неоправданно задержано. Это может быть более распростра- нено среди клиентов с зависимыми личностными особенностя- ми или среди тех, кто более социально изолирован. В этом случае поиск других источников социальной поддержки (других людей, с которыми клиент может быть уязвимым, выражать эмоции или допускать воспринимаемые несовершенства) и прекращение лече-
ния являются ключевыми терапевтическими целями. Отсроченное прекращение может также отражать страх (что человек вернется к опасно низкому весу) со стороны клиента, терапевта или семьи.
Как правило, когда завершение откладывается, терапевт должен
исследовать функцию такого поведения, которая даст понять, что
необходимо предпринять.
Предотвращение и реагирование на повторное возникновение проблемного поведения
По мере того как лечение подходит к концу, важно, чтобы клиент
понимал, что и как делать без постоянной терапевтической поддерж- ки. Это может включать в себя анализ: 1) мыслей/чувств, которые
вызывают воспоминания или побуждают к действию; 2) поведения,
которое имеет тенденцию функционировать как эмпирическое из- бегание (например, чрезмерное планирование или составление спи-
сков, чрезмерное соблюдение); 3) ценностей и намерений клиента;
и 4) навыков или практик, которые полезны для поддержания изме-
нений. Клиенту также может быть полезно иметь четкий план дей-
ствий (например, первоначальные изменения, когда следует обра- титься за помощью к другим), если он ведет себя неэффективно или не руководствуется ценностями. Может иметь смысл напоминание клиентам о необходимости следить за объемом расстройств пище-
вого поведения и использовать это как сигнал для “сверки” (с тем,
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
442 ГЛАВА 11. Прогресс и завершение лечения, а также заключительные мысли...
что они думают и чувствуют, и с ситуацией, чтобы определить свои
потребности).
Часто полезно определение предстоящих проблем для поддер-
жания изменений в поведении (например, предстоящие переходы)
наряду с планом дополнительной поддержки в это время.
Можно отметить, что стремление ограничить прием пищи и поху-
деть (или заняться другими карательными действиями, связанными с контролем) может вернуться, особенно в периоды стресса. Этого
следовало ожидать. Можно отличить наличие побуждения от дей-
ствия по этому побуждению (на которое клиент способен реагиро-
вать).
Терапевт может также обсудить возможность того, что клиент
когда-нибудьв будущем будет участвовать в поведении НА (или
в других жестких стратегиях контроля). При этом терапевт побу- ждает клиента быть сострадательным и ценить то, что возрождение старых паттернов является частью человеческого бытия. Цель со- стоит не в том, чтобы “никогда не сбиваться с пути”, а в том, что- бы распознать, когда вновь включаются старые модели поведения,
и найти путь назад. Способность распознать, когда это происходит (и вернуться на путь быстрее, чем в прошлом), празднуется, как по-
беда. В ходе этого обсуждения терапевт мог бы также подчеркнуть,
что жизнь предоставляет постоянные возможности для перестрой-
ки поведения в соответствии с личными ценностями. Эти концеп-
ции проиллюстрированы в следующих диалогах.
НА ПРАКТИКЕ
Диалог А
Терапевт. Большая часть нашей работы была сосредоточена на мысли, что вы — неудачница, и на том, как это ощу-
щается глубоко внутри вас... и посылает вас карабкать-
ся, чтобы стать лучше. Эта борьба часто выглядит как
необходимость все больше и больше работать... пока вы
не истощитесь.
Интересно, как вы могли бы заметить, если вас вновь станет затягивать эта мысль/чувство (в будущем, ког-
да мы уже не будем встречаться)?.. Что вы смогли бы
ГЛАВА 11. Прогресс и завершение лечения, а также заключительные мысли... 443
сделать, чтобы отцепиться от нее и вернуться к тому
моменту и к той жизни, которую вы бы выбрали.
Клиентка. Я не знаю...
Терапевт. Может быть, мы могли бы составить список того, что стало бы для вас сигналом о том, что вы застряли?..
Предположим, мысль “Мне нужно похудеть” или что-
то еще о худобе, например сократить свои порции или пропустить обед...
Диалог Б
Терапевт. Мысли и чувства, связанные с расстройством пищевого поведения, всегда могут присутствовать, играя на за-
днем плане... Когда все идет хорошо и вы действительно заняты своей жизнью, они могут быть настолько тихи-
ми, что вы едва можете их обнаружить. В другое время они могут стать громче. Если громкость расстройства пищевого поведения повысилась (мысли стали громче,
чем раньше), вы можете принять это за знак... сигнал,
чтобы проверить, что может вас беспокоить.
Вы можете заметить, например, что вы перенапря-
глись и должны отпустить некоторые вещи или что
вы не говорите о важном вопросе в отношениях, или
что вы делаете что-то, чего вы не хотите делать, чтобы
сделать кого-то другого счастливым, и пришло вре-
мя для перемен. В конечном счете цель состоит в том,
чтобы увидеть, можете ли вы почувствовать, с чем вы
боретесь и что вам нужно. И вместо того чтобы направ- лять энергию на попытки изменить свое тело, найдите
способ почтить эти обиды и принять меры (если это возможно).
Клиентка. Я просто не хочу больше страдать расстройством пище-
вого поведения — я хочу двигаться дальше. Вы хотите
сказать, что эти мысли и чувства останутся навсегда?
Терапевт. На самом деле мы не можем решить, быть ли определен-
ным вашим мыслям или чувствам. Мы можем решить,
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
444 ГЛАВА 11. Прогресс и завершение лечения, а также заключительные мысли...
что мы делаем в ответ на них, застреваем ли мы в них
икак долго. Это может быть непрерывный процесс на- блюдения (когда вы застряли) и возвращения к себе
исвоим ценностям так часто, как вам нужно, с добро-
той и состраданием...
Диалог В (с упражнениями “У попа была собака”
и “Запомни цифры” )
Клиентка описывает повторное появление мыслей о расстрой-
стве пищевого поведения.
Клиентка. Я думала, что это уже в прошлом, но у меня все время
мелькает мысль пропустить ужин или пойти его вы- рвать, или еще что-нибудь.Я не действую, но продол- жаю думать об этом.
Терапевт. Это возвращается к вам... даже когда вы чувствуете, что “прошли это”. Обучение накапливается, вы же зна-
ете, что оно никогда не проходит бесследно... Помните,
у попа была...
Клиентка. Собака. Терапевт. Он ее...
Клиентка. Любил.
Терапевт. Точно! И хотя вы давно вы не слышали эти стишки...
никакой задержки не было. Вы сразу же знали ответ.
Давайте попробуем что-нибудь еще, хорошо? Я хочу посмотреть, сможем ли мы также создать новый кон-
тент, и это особенно актуально из-за важности чисел
в вашей жизни.
Запомните эти цифры: 1-2-1.Хорошо? Я собираюсь
спросить вас через месяц , 6 месяцев или 6 лет. Как вы думаете, вы вспомните?
Клиентка. О да!
ГЛАВА 11. Прогресс и завершение лечения, а также заключительные мысли...
445
Терапевт. Эти вещи просто никуда не денутся. Но что-то изме-
нилось... Ваше отношение к ним. У вас есть они, а у
них — вы!
Диалог Д
Клиентка говорит о недавнем приеме пищи, который включал
в себя продукты, вызывающие тревогу.
Клиентка. Я так волновалась, что меня сейчас стошнит.
Терапевт. Это было очень трудно. Чувствовалось, что присут-
ствие побуждения что-то значит (там, в глубине)... Вы
обнаружили, что наблюдаете за дверью, чтобы убедить-
ся, что никто не появится...
Клиентка. (Подтверждает.)
Терапевт. Может быть, это вообще ничего не значит, кроме того факта, что старое обучение на самом деле не уходит. Вы ничего не можете сделать, кроме лоботомии. (Улыбает- ся.) Но самое замечательное — то, что вы можете выби- рать. Вы можете выбрать, будете ли вы отвечать на по-
буждение вызвать рвоту (будете ли вы следовать его совету). Вы можете выбрать, двигаться ли вам навстре-
чу или прочь от той жизни, к которой вы стремитесь в каждый момент. И может быть, иногда вы чувствуете,
что теряете опору, и это время, чтобы протянуть руку за поддержкой.
Клиентка. Я просто боюсь, что сделаю это, особенно если буду
продолжать есть эти сложные продукты.
Терапевт. Появляется страшное будущее, и трудно сидеть с неу-
веренностью (в том, сделаете ли вы это). Кажется, это
также может указывать на то, насколько важным было
для вас восстановление своей жизни... И я знаю, как
много вы работали.
Клиентка. Да!
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
446 ГЛАВА 11. Прогресс и завершение лечения, а также заключительные мысли...
Терапевт. Это такая человеческая особенность, понимаете?.. Всегда есть возможность вернуться к старым моделям поведения или сделать выбор, который не ориентиро- ван на ценности. Выбор, который ведет нас по другому
пути.
Клиентка. (Обсуждает.)
Терапевт. Одна вещь, которую мы заметили раньше, заключается
в том, что, когда вы сострадательны и нежны с самой
собой, вы лучше способны найти свой путь назад (бы-
стрее вернуться к своему намерению). Мы также мо-
жем составить план того, что делать, если позывы дей-
ствительно проявятся, и как вам понять, что пора обра-
титься за помощью (либо в этот момент, либо в более широком смысле, путем возобновления терапии и т.д.).
Лечение людей с НА: заключительные
мысли для терапевта
То,что является наиболее личным ,
является наиболее универсальным .
— Карл Роджерс
Лечение людей с НА может быть невероятно благодарным и значимым для терапевта; однако оно может быть и чрезвычайно сложным. Сидеть рядом с человеком, который ведет войну против своего тела (против себя самого), может быть болезненно. Знание
потенциальных опасных для жизни и разрушительных последствий того или иного поведения может создать контекст давления и сроч-
ности для принуждения к изменениям. И в то же время пережи- вание тисков НА и сопротивления наших клиентов изменениям
может привести к чувству разочарования, беспомощности и даже неадекватности. Удерживая все эти переживания, мы ценим не толь- ко то, что мы сосуществуем с нашими клиентами в более широком контексте человеческого состояния, но и то, что мы оба работаем
ГЛАВА 11. Прогресс и завершение лечения, а также заключительные мысли...
447
в параллельном пространстве большой неопределенности и отсут- ствия контроля.
Мы, как и наши клиенты, можем бороться с этими мыслями
и чувствами и иногда обнаруживать, что наши действия не согласу-
ются с нашими личными ценностями (как терапевтов). Это дает нам
много возможностей практиковать и моделировать гибкое, адаптив- ное отношение к нашему внутреннему опыту как в терапевтической
комнате, так и за ее пределами. Забота о себе и сострадание к себе являются важными вмешательствами, поскольку лечение часто
бывает длительным, а улучшения в поведении клиента нарастают
и ослабевают.
Таблица 11.1.Поведение, общее для терапевтов, занимающихся лечением НА, которое может функционировать как эмпирическое избегание
•Попытки убедить клиента (например, “У вас нет лишнего веса!”)
•Неспособность реализовать соответствующие и ранее обсуждавшиеся
терапевтические обусловливающие последствия (например, мини-
мальный вес, необходимый для амбулаторного лечения)
•Чрезмерно активный поиск консультаций или рекомендаций из дру-
гих источников
•Решение не обращаться за консультациями или рекомендациями к другим источникам
•Функциональная апатия (выбор быть менее связанным или присут-
ствующим с клиентом или терапевтической работой)
•Обвинять клиента в плохих результатах
•Чрезмерная привязанность к психообразованию в терапевтическом кабинете
•Выбор не бросать вызов клиенту, когда это будет осуществимо (на-
пример, оставаясь на уровне контента расстройства пищевого поведе- ния, а не исследуя лежащий в основе эмоциональный опыт)
•Чрезмерная или недостаточная реакция на поведение или терапевти-
ческие результаты (например, на потерю веса)
•Чрезмерная привязанность к терапевтическому протоколу или к дру- гим запланированным терапевтическим вмешательствам в терапевти- ческом кабинете или нечувствительное их применение
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
448 ГЛАВА 11. Прогресс и завершение лечения, а также заключительные мысли...
Постоянное осознание собственного внутреннего опыта, а также
функций и эффективности нашего поведения может помочь нам
гибко реагировать на постоянно меняющуюся среду терапевтиче- ского пространства. В табл. 11.1 перечислены распространенные из-
бегающие модели поведения среди терапевтов, работающих с людь-
ми с НА. В табл. 11.2 перечислены терапевтические барьеры через
призму шести основных процессов ACT. Хотя эти списки не явля-
ются исчерпывающими или постоянно применимыми ко всем тера- певтам, мы предлагаем их в качестве руководства для непрерывной
самооценки и вмешательства, чтобы максимизировать нашу способ-
ность быть полезными для наших клиентов.
Таблица 11.2.Общие мишени в шести основных областях процесса
для терапевта
Мишень
Описание/примеры
Общие мишени для принятия
Тревога
• Страх, что клиент столкнется с серьез
-
ными последствиями для здоровья или
преждевременной смертью
• Страх сделать что-то неправильное/
вредное
• Страх оказаться неэффективным
Вина/стыд
• Чувство вины из-за медленного терапев-
тического эффекта или его отсутствия
• Чувство разочарования окружающих
(клиента, опекунов клиента, других
специалистов, работающих с клиентом,
руководителя терапевта или клиниче-
ской команды)
Неопределенность
• Чувство неуверенности в своих клини-
ческих навыках/способности помочь клиенту
• Чувство неуверенности в том, что вмеша- тельство будет успешным
ГЛАВА 11. Прогресс и завершение лечения, а также заключительные мысли... 449
Продолжение табл. 11.2
Мишень
Описание/примеры
Отсутствие контроля/
• Ощущение ограниченного влияния
беспомощность
на прогресс, поведение и результаты
клиента (например, вес, ограничительное
поведение и последствия для здоровья)
Чувство ошеломления
• Ощущение проблемы из-за ограниченно-
го времени, доступного для координации
ухода и принятия решений (например,
планирования лечения)
Общие мишени для принятия
Безнадежность
• Чувства, возникающие в результате
слияния с мыслями о том, что ничего
не сработало/не сработает, чтобы помочь
клиенту изменить поведение, или что
клиент не способен измениться
Гнев/фрустрация
• Чувства, возникающие в результате сли-
яния с мыслями о том, что другие делают
недостаточно (например, ощущение, что
клиент может, но не хочет, изменить свое
поведение или попробовать что-тоновое;
что вы работаете больше, чем клиент; или
что опекуны не желают оказывать адек-
ватную поддержку клиенту)
Общие мишени для разделения
Мысли о собственном
• Он думает, что я толстый
теле или оценка клиентом
собственного тела
• Это моя вина, что ему не становится
Мысли о влиянии своего
поведения
лучше
• Я собираюсь сделать что-то,что сделает
ему еще хуже
• Если я буду откровенен с ним, он никог- да не вернется к терапии
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
