- •Менингококковая инфекция у детей
- •Менингококковая инфекция
- •Как самостоятельная нозологическая форма МИ описана в медицинской литературе только в 1805 г.
- •ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ В МИРЕ
- •Эпидемиология инвазивных (генерализованных) форм менингококковой
- •Показатели заболеваемости МИ детей на территории Красноярского края за период 1972 – 2000
- •Показатели заболеваемости МИ на территории г. Красноярска и Красноярского края за период 2000
- •Этиология МИ
- •Факторы патогенности менингококка
- •Серогрупповой пейзаж менингококков
- •ДОЛЕВОЕ УЧАСТИЕ ШТАММОВ МЕНИНГОКОККА РАЗЛИЧНЫХ СЕРОГРУПП СРЕДИ ЗАБОЛЕВШИХ ГФМИ ДЕТЕЙ В РФ В
- •Серогрупповой пейзаж менингококков , выделенных у наблюдаемых больных ГФМИ в Красноярском крае за
- •Этиологическая расшифровка
- •Источник инфекции – человек!
- •ВОЗРАСТНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВШИХ ГФМИ В РФ В 2014 ГОДУ
- •ВОЗРАСТНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВШИХ ГФМИ В РФ В 2014 ГОДУ
- •Распределение наблюдаемых больных по возрасту
- •Возрастная структура больных ГФМИ в различные годы в Красноярском крае
- •Сезонность МИ
- •Факторы, способствующие развитию МИ
- •ЛЕТАЛЬНОСТЬ ОТ ГФМИ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ В РФ В 2013
- •Дети раннего возраста – группа риска по
- •ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ МИ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ ЗА ПЕРИОД 1973-2015 ГГ.
- •Заболеваемость и смертность от ГФМИ населения
- •Абсолютное число больных ГФМИ и летальных исходов в Красноярском крае за период 2005-2015
- •Заболеваемость и смертность, обусловленная менингококковой инфекцией, в зависимости от возраста в 2015 г.
- •РЕЗЮМЕ
- •Зависимость неблагоприятных исходов от возраста больных
- •Патогенез МИ
- •Бактериемия и токсинемия
- •КЛАССИФИКАЦИЯ
- •По степени тяжести:
- •Осложнения
- •Многообразие клинических форм МИ у детей раннего возраста определяется как свойствами возбудителя, так
- •Клиническая картина МИ
- •Менингококковый назофарингит
- •Варианты ГФМИ в зависимости от возраста
- •Преморбидный фон наблюдаемых больных
- •*«Классический» вариант ГФМИ
- •Опорно-диагностические признаки типичной
- •ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
- •Клиническая характеристика ГФМИ
- •Патогномоничный признак – СЫПЬ!
- •Характер сыпи при ГФМИ
- •Варианты сыпи при менингококковой инфекции
- •Варианты сыпи при менингококковой инфекции
- •Варианты сыпи при менингококковой инфекции
- •Варианты сыпи при менингококковой инфекции
- •Варианты сыпи при менингококковой инфекции
- •КРОВОИЗЛИЯНИЯ В НАДПОЧЕЧНИКИ
- •Менингококковый менингит (72%)
- •Клинические симптомы менингита
- •Менингеальный синдром (73,5%)
- •ЧАСТОТА И ХАРАКТЕРИСТИКА МЕНИНГЕАЛЬНЫХ
- •При малейшем подозрении на менингит проводится люмбальная пункция
- •Возрастные
- •Осложнения гнойного менингита в
- •Показатели анализа крови
- •Менингококковый менингоэнцефалит (3-6%)
- •Менингококковый вентрикулит (эпиндиматит)
- •Осложнения острого периода
- •Алгоритм НСГ- диагностики осложнений при
- •Смешанная форма
- •Септический шок при ГФМИ (49%)
- •Клиника септического шока
- •Бледность, а затем акроцианоз кончиков пальцев, ушных раковин, губ, цианоз и похолодание стоп,
- •Для распознавания СШ врач обязан оценить следующие показатели:
- •ШОК I степени (компенсированный):
- •ШОК II степени (субкомпенсированный):
- •ШОК III степени (декомпенсированный)
- •ШОК III степени (декомпенсированный)
- •ШОК IV степени (терминальное или агнональное состояние)
- •Гипертоксические формы МИ с молниеносным течением
- •Кожа серая, холодная, акроцианоз;
- •Неблагоприятные прогностические признаки развития гипертоксической формы МИ:
- •ДИАГНОСТИКА ГФМИ
- •ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА МИ
- •Общий анализ крови
- •Изменения в ЦСЖ
- •Бактериологическая диагностика
- •Серологическая диагностика
- •Экспресс-диагностика
- •Лечение локализованных форм МИ
- •Лечение локализованных форм МИ
- •Лечение локализованных форм МИ
- •Препараты, рекомендуемые для лечения бактерионосителей менингококка и менингококкового назофарингита
- •Лечение ГФМИ
- •85% больных генерализованными формами МИ требуют интенсивной неотложной помощи, а качество ее оказания
- •Факторы риска развития неблагоприятных исходов ГФМИ
- •Экспертиза летальных исходов от ГФМИ указывает, что в числе причин, приводящих к летальным
- •ИСХОДЫ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ПРИ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ (по данным НИИДИ)
- •ФУЛЬМИНАНТНОЕ ТЕЧЕНИЕ МЕНИГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
- •ВЫСОКАЯ ЧАСТОТА ИНВАЛИДИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ ПРИ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •Клинический пример (НИИДИ) Больной Д., 17 лет
- •Клинический пример (НИИДИ)
- •Сроки обращения
- •Инвазивные менингококковые инфекции
- •Диагнозы догоспитального этапа
- •Недооценка тяжести состояния и степени СШ у умерших больных (22 случая)
- •Объем помощи на догоспитальном этапе
- •Основные ошибки догоспитального этапа
- •Осложнения и сроки наступления смерти у больных ГФМИ
- •Алгоритм диагностики менингококовой инфекции
- •Лечение менингококковой инфекции
- •Общие принципы лечения ГФМИ
- •Общие принципы лечения ГФМИ
- •Общие принципы лечения ГФМИ
- •Общие принципы лечения ГФМИ
- •Общие принципы лечения ГФМИ
- •Догоспитальный этап
- •Догоспитальный этап
- •Общие принципы лечения ГФМИ на догоспитальном этапе
- •Общие принципы лечения ГФМИ
- •Общие принципы лечения ГФМИ
- •Общие принципы лечения ГФМИ
- •НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ГФМИ
- •Менингококцемия, ИТШ I степени
- •Внутрикостное введение растворов
- •Менингококцемия, ИТШ II степени
- •Менингококцемия, ИТШ III степени
- •Лечение больных с менингококковым менингитом на догоспитальном этапе
- •НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ГФМИ
- •Принципы лечения больных с менингококцемией
- •Принципы лечения больных с менингококцемией
- •Принципы лечения больных с менингококцемией
- •Принципы лечения больных с менингококцемией
- •Антибактериальная терапия ГФМИ на госпитальном этапе
- •Антибактериальная терапия ГФМИ на госпитальном
- •Препараты и дозы, рекомендуемые при лечении ГФМИ у детей
- •Принципы лечения больных с менингококцемией и комбинированными формами в стационаре
- •Менингококцемия с ИТШ
- •Катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза;
- •ГКС по преднизолону 10-15; 20; 30 мг/кг/сут
- •При снижении АД вводят Допамин 3-7 мкг/кг/ мин (ИТШ I), 7-10 мкг/кг/мин (ИТШ
- •Лечение менингита в стационаре:
- •Оценка эффективности антибактериальной терапии у больных ММ (пенициллин и цефтриаксон)
- •Нормализация температуры
- •Лечение менингита в стационаре:
- •Лечение менингита в стационаре:
- •Лечение менингита в стационаре:
- •ИСХОДЫ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •Система организационных мероприятий, направленная на снижение летальности от ГФМИ
- •4.Из-за быстрого прогрессирования симптомов и часто наблюдаемого молниеносного течения болезни, лечение больных должно
- •Диспансеризация реконвалесцентов МИ
- •Диспансеризация реконвалесцентов МИ
- •Последствия менингококкового менингита
- •Последствия менингококкового менингита
- •МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •Факторы, определяющие тяжесть и исходы ГФМИ
- •Рекомендации ВОЗ, 2011[1]
- •ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ В РФ
- •Иммунный ответ на менингококковые
- •Иммунологические преимущества
- •Полисахаридные и конъюгированные вакцины
- •Вакцины менингококковые, зарегистрированные в РФ
- •2013 год – уникальный момент в истории
- •Появилась возможность вакцинировать против менингококковой инфекции (МИ) основных серогрупп
- •Менингококковые вакцины 2013
- •Первая лицензированная вакцина против N. meningitidis серогруппы В - BEXSERO
- •Менактра [вакцина менингококковая
- •Менактра. Основные факты
- •Менактра:
- •Менактра - сохранение высокого титра антител
- •Вакцина Менактра не влияет на иммуногенность
- •Менактра: заключение по клиническим исследованиям у детей 9 – 23 месяцев*
- •Четырехвалентная менингококковая конъюгированная вакцина Менактра
- •Иммуногенность и безопасность менингококковой конъюгированной вакцины Менактра (MenACWY-D) у детей в возрасте 9-23
- •Оптимальный график сочетанного введения вакцины Менактра с вакцинами Национального календаря прививок у детей
- •Заключение
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Модернизацию национального календаря прививок Российской
Менингококцемия, ИТШ III степени
Поддержка дыхания: ИВЛ в режиме гипервентиляции
I вена:
1.Инфузионная терапия в/в (физ. р-р, р-р Рингера- Локка) 30-40 мл/мин до подъема систолического АД до 80 мм.рт.ст., затем 30 мл/кг/час.
2.ГКС: по преднизолону 30 мг/кг (преднизолон,
дексаметазон).
3.Левомицетин сукцинат натрия 25 мг/кг в/в не ранее
чем ч/з 30-40 мин от начала проведения противошоковой терапии.
II вена:
Инотропная поддержка: Допамин (7-15 мкг/кг/мин)
или добутамин (10-25 мкг/кг/мин) на 0,9% хлориде
натрия или 5% глюкозе.
Посиндромная терапия
Лечение больных с менингококковым менингитом на догоспитальном этапе
Введение антибиотика в/м (левомицетин
сукцинат натрия 25 мг/кг);
Дегидратирующая терапия – лазикс 1-2 мг/кг в/
м;
Симптоматическая терапия:
при возбуждении, судорогах – седативные –
седуксен или реланиум 0,5 – 1,0 в/м,гипертермии – парацетамол, нурофен.
НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ГФМИ
Патогенетиче ская терапия
Антибактериальная терапия: левомицетин сукцинат натрия 25 мг/кг в/в
Посиндромная
терапия
Поддержка
дыхания: СШ I - увл.
Кислород ч/з носовой катетер, маску,
СШ III –ИВЛ
Инфузионная терапия в/в
(физ. р-р, р-р Рингера-Локка)
ГКС по преднизолону 10- 15; 20; 30 мг/кг/сут соответственно при I, II и III
Допаминстепени(7-15СШмкг/ кг/мин) или добутамин (10-25 мкг/кг/мин) на 0,9% хлориде натрия или 5%
глюкозе
Принципы лечения больных с менингококцемией
икомбинированными формами в стационаре
Все больные с ГФМИ в периоде нарастания симптомов, явлениями СШ, ОГМ госпитализируются в ОРИТ для динамичного наблюдения и проведения интенсивной терапии.
В ОРИТ продолжается инфузионная терапия , основными задачами которой при ГФМИ и СШ являются:
восстановление и поддержание гемодинамики
улучшение микроциркуляции и уменьшение тканевой гипоксии
восстановление нормального распределения жидкости между внутриклеточным, интерстициальным и сосудистыми секторами организма
коррекция расстройств гомео- и гемостаза
снижение концентрации медиатров воспаления токсических метаболитов
поддержание адекватного уровня коллоидно-осмотического давления плазмы
Принципы лечения больных с менингококцемией
икомбинированными формами в стационаре
Выраженные проявления синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) даже при отсутствии гемодинамических нарушений, требуют проведения инфузионной терапии;
При среднетяжелых формах менингококцемии и ммиешанных формах
МИ с целью дезинтоксикации чаще всего используют физиологический и глюкозо-солевые растворы в объеме физиологической потребности (длительной инфузии 1-2 дня).
При тяжелых формах, развитии СШ объем вводимых растворов расчитывается на массу тела и составляет 40-60 мл/кг в час (при необходимости больше) с учетом необходимости поддержания почасового диуреза не менее 0,5-1,0 мл/кг/час.
Индивидуальная коррекция жидкостной терапии осуществляется под контролем ЦВД, КОС, показателям кислотно-осмотического давления (КОД). Основные параметры КОД должны поддерживаться на уровне:
альбумины 48-52 г/л, уровень Na 140-145 ммоль/л. Растворы для инфузии должны подбираться с учетом необходимости поддержания нормогликемии(3,5 – 6,6 ммоль/л)
Принципы лечения больных с менингококцемией
икомбинированными формами в стационаре
Необходимо раннее лечение расстройств системы гемостаза, направленное на коррекцию ДВС-синдрома: при гипоальбуминемии используют 10%
альбумин, или свежезамороженную плазму.
Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов при проведении инфузионной терапии ГФМИ и СШ подбирается индивидуально и зависит от оценки конкретной клинической ситуации и преследуемой цели (оптимальное соотношение 2 : 1).
Возможна коррекция объема вводимой жидкости как в сторону его увеличения (при гиперосмолярном состоянии), так и уменьшения (анурическая стадия ренальной формы ОПН, острая левожелудочковая недостаточность).
При ОПН и отеке легких рекомендуется исключить введение колломдных препаратов.
Метаболический ацидоз, утяжеляющий состояние пациентов, купируют введением 4% раствора бикарбоната натрия (под наблюдением КОС).
Количество вводимого бикарбоната натрия рассчитывают по показателю дефицита оснований (ВЕ) =масса тела в кг х ВЕ /2.
Принципы лечения больных с менингококцемией
икомбинированными формами в стационаре
При СШ для стабилизации гемодинамики, поддержания адекватного уровня тканевой перфузии используется ноотропная поддержка (допамин,
добутамин).
При неэффективности лечения инфузионной поддержкой в сочетании с ноотропными препаратами в комплекс интенсивной терапии подключают
вазопрессоры – норадреналин, адреналин.
При тяжелом состоянии больных, осложненном течении показано включение в лечение рекомбинантного интерлейкина 2 ((Интерлекин 2 является ключевым цитокином, воздействующим на моноциты и макрофаги, стимулируя их способность уничтожать микробы, способствует регенерации нейронов после их повреждения., стимулирует пролиферацию и дифференцировку олигодендроцитов, восстанавливает нормальное взаимодействие между иммунной, нервной и эндокринной системами) - РОНКОЛЕЙКИН (в дозе 0,5 мг/сут, в/в капельно, медленно на физ.
растворе, 1 раз в день, 3-5 введений.
Антибактериальная терапия ГФМИ на госпитальном этапе
Зависит от клинической формы, , эпидемиологической ситуации и вакцинального анамнеза
Подавляющее число менингококков сохраняет
чувствительность к пенициллину и хлорамфениколу
(левомицетин сукцинат натрия)
При «атипичной» клинической картине МИ, у детей часто и длительно болеющих – в качестве стартовой терапии могут быть применены цефалоспорины III поколения
При ГФМИ с развитием СШ, массивной сыпью с некрозами, также могут быть применены цефалоспорины III поколения
для обеспечения максимального бактерицидного эффекта при минимальном усилении системного воспаления и для профилактики активации госпитальной микрофлоры у тяжелых реанимационных больных в рекомендуемых дозах:
Антибактериальная терапия ГФМИ на госпитальном
этапе
Менингококовый менингит – стартовая терапия основывается на общих принципах эмпирической терапии БГМ.
Не существует единого мнения о продолжительности курса АБТ при ГФМИ: неосложненные форсы, менингококкемия - 5 дней, при менингите и смешанной форме – 7 дней (при использовании цефалоспоринов III поколения) и 10 дней (при использовании пенициллинов).
При осложненном течении ГФМИ сроки АБТ могут быть продлены
При назначении высоких доз АБТ (особенно цефалоспоринов) у детей развиваются дисбиотические нарушения, возможны кандидозы.
Для уменьшения токсического влияния АБ на организм и увеличения концентрации АБ в очаге воспаления при отсутствии СШ рекомендуют сочетанное назначение АБ с системными энзимами (Вобензим – 1 табл.на 6 кг массы)
Препараты и дозы, рекомендуемые при лечении ГФМИ у детей
Препарат |
Дозы |
|
|
менингококцемия |
менингит |
Пенициллин G |
200 тыс ЕД/кг/сут в 6 |
250- 400 тыс ЕД/кг/сут |
|
введений |
в 6 введений |
Хлорамфеникол |
в/м, в/в 75-80 мг/кг сут |
в/м, в/в 100 |
(левомицетина |
в 4 введения (не более 2 |
мг/кг/сутки в 4 |
сукцинат натрия) |
г в сутки) |
введения (не более 2 г в |
|
|
сутки) |
Цефтриаксон |
70-80 мг/кг/сутки в 1-2 |
100 мг/кг/сут в 1-2 |
|
введения (не более 4 г в |
введения (не более 4 г в |
|
сутки) |
сутки) |
Цефотаксим |
150-200 мг/кг/сут в 4 |
200 мг/кг/сут в 4 |
|
введения (не более 8 |
введения (не более 8 |
|
г/сутки) |
г/сутки) |
Меронем |
100 мг/кг/сут в 4 |
120 мг/кг/сутки в 4 |
|
введения |
введения не более 6 |
|
|
г/сут (с 1 мес) |