- •ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской
- •Розацеа –от латинского rosaceus — розовая, сделанная из роз (синонимы – розовые угри,
- ••Согласно описанию жития Девы Марии, после открытия ее гроба в нем вместо тела
- ••Распространенность розацеа (Р) -10% среди всего населения земли. Национальное Общество Розацеа - 14
- •Международная классификация розацеа (G. Plewig, A.M. Kligman, 1993)
- •Стадии Р
- ••Коды по МКБ – 10
- ••Диагноз: первичные и вторичные признаки.
- •Этиология. Патогенез.
- •Клещ Demodex folliculorum
- ••Demodex folliculorum - сапрофиты на коже здоровых людей и не являются ведущей причиной
- ••Пустулезные элементы, эффективность антибактериальных препаратов – инфекционная
- •Роль заболеваний ж к т
- ••Helicobacter pylori!
- •Роль патологии эндокринной системы
- •Роль иммунной системы
- •Генетические факторы
- •Роль сосудистых нарушений!
- ••Основная локализация - над неактивной мускулатурой лица, эдема не дренируется сокращениями мышц.
- ••Нарушения регуляции мозгового влияния на кровеносные сосуды кожи лица - особая роль в
- •Вазоактивные пептиды жкт (VIP, пентагастрин)
- ••На тонус сосудистой стенки оказывает влияние и состояние гормонального фона. Эстрогены
- ••Вазоактивный наиболее значимый пептид - фактор
- ••VEGF синтезируется после их стимуляции провоспалительными цитокинами в результате воздействия различных факторов. В
- ••Система гемостаза у больных Р - тенденция к гиперкоагуляции и ее тесное взаимодействие
- •Роль провоцирующих факторов (в особенности тех, что вызывают эритему).
- ••Повышенное содержание порфиринов в
- •• Алиментарные факторы (алкоголь, горячие напитки и пряности) стимулируют слиз желудка рефлекторное действие
- ••Сокращение оттока крови от лица к мозгу у больных Р гиперемия. Данная дисфункция
- ••Роль алкоголя опровергается. Но на фоне алкоголизма розацеа протекает тяжелее, среди алкоголиков уд
- ••Особое место использование ГКС мазей и кремов, особенно фторированных стероидная форма Р.
- •Роль психоэмоциональных реакций в развитии приливов.
- •Таким образом, ни один из этиологических факторов не является универсальным для всех больных
- •• Патоморфологические признаки розацеа
- •Клиника
- •Гистологические формы ринофимы:
- •Стероидная розацеа
- •Rosacea fulminans (pyoderma faciale)
- •Дренирующий синус
- ••Б-ая М. Биопсия узелка на руке. В эпидермисе сглаженность эпидермальных выростов. В дерме
- ••На фоне лечения наступило улучшение, пустулы разрешились, эритема уменьшилась. Общеклинические анализы, без патологии.
- •Периоральный дерматит
- ••Течение: от нескольких недель до нескольких месяцев. Рецидивы типичны. Длительное поддерживающее лечение.
- ••Цвет. Розовый или красный.
- ••Течение и прогноз
- ••Дифференциальный диагноз
- •Периоральный дерматит
- •Периоральный дерматит
- •Терапия розацеа (РОДВК,2010)
- •Лечение розацеа
- ••Согласно принципам доказательной медицины,
- ••Р-ды, селективно связываясь с Толл- рецепторами (главные компоненты системы врожденного иммунитета) на ядерной
- ••Р-ды при розацеа модифицируют пролиферацию, дифференцировку и функциональную активность клеток мезенхимальной, экто- и
- ••Ряд авторов – р-ды к пр-ам 3-го выбора после антибиотиков и нитроимидазолов (С.Н.Ахтямо
- ••Л.Г.Барабанов и соавт. (2009) – нач доза 0,1-0,3 мг/кг в сутки. При достижении
- ••Международная экспертная группа по розацеа (ROSIE) (2010): мини дозы – эффективный альтернативный метод
- ••ROSIE (Elevski и соавт., 2011) для лечения Р (папулы, пустулы) пр-ты выбора –
- ••Рек. АА Кубанова, ВИ Кисина,2005 – доксициклин 100 мг 2 р/сутки, затем 100
- ••А.Е.Пуликов и соавт (2009)-
- ••ТРИХОПОЛ
- ••Helicobacter pylory: омепразол 20 мг 2 р/сут за 40 мин до еды (8
- ••Иммунокорректоры, сорбенты, цитопротекторы, репаранты, эубиотики.
- •Транквилизаторы, седативные средства. Афобазол – анксиолитик 1т 3 раза в день. Эглонил 50-100
- •Местное лечение
- ••Азелаиновая к-та - Скинорен гель (пр/восп и пр/микробноед-ие).
- ••Иностр авторы: полож опыт лечения нестероидными ингибиторами воспалительных цитокинов - Пимекролимус (Элидел) и
- •Серия «Сенсибио» (Биодерма, Франция): см. Монахов С.А., Богадельникова А.Е. Лечебный уход за кожей
- •Стероидная форма розацеа, 2 этапа.
- •Леч Rosacea fulminans (Кондратьева С. Ю. и соавт. Опыт применения изотретиноина при rosacea
- •Классификация антигистаминных препаратов (блокаторов Н1-рецепторов)
- •Препараты последнего поколения.
- •Позиционирование
- •Позиционирование
- •ФЕКСАДИН
- •ФЕКСАДИН
- •Физиолечение
- ••Эритематозная и папулезная стадии –
- ••Локальная озонотерапия: п/к озоно- кислородная смесь 3000мкг/л в очаги по 1-2 мл общим
- ••Санаторно-курортное лечение – Ессентуки, Пятигорск, Железноводск.
- ••Уход за кожей!
- ••Очистка кожи – сенсибио Н2О мицелловый раствор (Биодерма), мыло с молочком овса Реальба,
- •Гамма Rosaliak La Roche-Posay –
- ••Лечебно-косметические средства, рекомендуемые дерматокосметологом:
- ••2)АНТИРУЖЕР – эмульсия от покраснений
- ••1)ТВода Авен
- ••2.Маскировака акне:
- ••2.Биодерма
- ••Урьяж Розельян Крем против покраснений
- ••ЛР-Позэ
- ••4.Лиерак
- ••5.Линия C-NORMALIZER серии «Korff»
- •Немедикаментозная терапия1
- •Памятка для пациентов с розацеа
- •2.Особенности питания при розацеа.
- ••3.Уход за кожей.
- •В состав средства не должны
- ••3)Новый продукт необходимо сначала протестировать на другом участке тела, например на шее. Если
- ••6)Использование солнцезащитных средств. Всем пациентам с розацеа рекомендуется использование в течение всего года
- •Спасибо за внимание!
Клещ Demodex folliculorum
•Патогенные свойства: вызывает механическое разрушение хелицерами эпителиальных клеток, выстилающих фолликул;
•инициирует формирование в дерме гранулём и воспалительных лимфогистиоцитарных инфильтратов. Развиваются иммунные
реакции гранулёмы (активированные Т- лимфоциты, чаще Т-хелперы).
• Движения клеща в волосяных фолликулах, продукты его жизнедеятельности раздражение рецепторов кожи
паралич вазомоторов, спазм артериол, понижение венул
усиление проницаемости сосудистой стенки, нарушение трофики дермы, дистрофические изменения коллагеновых волокон в сально-волосяных фолликулах с ответной воспалительной реакцией.
•Demodex folliculorum - сапрофиты на коже здоровых людей и не являются ведущей причиной розацеа.
•При наличии кожных заболеваний Demodex spp. активно размножаются. Наличие Demodex может усугубить течение розацеа. D. folliculorum часто выявляют в гранулемах и, по всей вероятности, клещи способствуют развитию гранулематозной или люпоидной
розацеа.
•Экстрафациальная форма – связь с инфицированием D. folliculorum.
Истина посредине!
•Пустулезные элементы, эффективность антибактериальных препаратов – инфекционная
этиология?
•Этиологическая роль бактерий не доказана - содержимое пустул в большинстве случаев стерильно. Грамотрицательные микроорганизмы - тяжесть заболевания (грамнегативная розацеа).
•Преобладание Staph. epidermidis Staph. Haemolyticus, Bacillus oleronius - включать антибактериальные средства в комплексную терапию.
•Роль фокальной инфекции.
Роль заболеваний ж к т
•Чаще гипо-, реже – гиперацидное состояние. Гипо-, анацидный гастрит; гиперацидный гастрит. Хронический гастродуоденит, рефлюкс-гастрит.
•Язвенная болезнь ДПК. Полипоз желудка.
•Хронический персистирующий гепатит, гепатохолецистит.
•Язвенный колит.
•Бактериальная колонизация тонкого кишечника у больных розацеа > у здоровых людей.
•В ответ на изменения со стороны микрофлоры кишечника повышается активность калликреин-кининовой системы.
•Адекватная антибиотикотерапии и нормализация микрофлоры кишечника стойкая ремиссии розацеа.
•Helicobacter pylori!
•Механизмы : повреждающее действие самого
возбудителя на эпителиоциты и экспрессия факторов хемотаксиса; местная и общая иммунные реакции организма; гипергастринемия и воздействие соляной кислоты на незащищенную муцином слизистую оболочку; утрата слизистой оболочкой протективных свойств и ее колонизация патогенной флорой.
•H.р. у пациентов с розацеа = у лиц контрольной группы.
•H.р. тяжесть розацеа, более упорное течение.
•Нарушение деятельности жкт не играет ведущей роли в патогенезе розацеа?!
Роль патологии эндокринной системы
Овариальная и гипофизарная недостаточность Роль половых стероидных гормонов
Гормональные нарушения у женщин в предклимактерическом и климактерическом периоде – нарушения гипофиз-надпочечники- гонады.
Эстрогены – противоспалительная активность. Дефицит их в менопаузе формирование хр воспаления, активация провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1 α, ИЛ-6, ИЛ-8).
Заболевания щитовидной железы Сахарный диабет Нарушения жирового обмена
Надпочечниковая недостаточность.
У 60% женщин реакции приливов обусловлены повышением брадикинина. Преимущественная локализация сосудистых изменений на лице авторы объясняют повышенной чувствительностью расположенных здесь брадикининовых рецепторов, что подтверждает теорию о
брадикинине как эффекторе розацеа
Роль иммунной системы
Увеличение основных классов Ig (IgA, IgM, IgG) в крови у пациентов в 3
раза. Однако нет корреляции - уровень Ig и длительность, стадия заболевания.
На базальных мембранах отложения Ig, реже комплемент СЗ фракция.
Увеличение абсолютного числа "тотальных" и "активных" розеткообразующих клеток и снижение количества Т-супрессоров.
Повышение антинуклеарных антител и антител к коллагену 4-го типа повреждение эластических волокон и дезорганизация коллагеновых волокон сосудистой стенки.
•Все симптомы Р – нейтрофильный дерматоз. Выработка медиаторов воспаления – гистамина, серотонина, субстанции Р, брадикинина и простагландинов.
•Топические формы метронидазола – первая линия терапии при всех стадиях болезни. Наружные нестероидных ингибиторов воспалительных цитокинов Пимекролимуса и Такролимуса.
Генетические факторы
•Нет приемлемого доказательства.
•У 15% пациентов положительный семейный анамнез заболевания.
•Кроме цвета кожи и семейного анамнеза, предрасположенность у людей некоторых национальностей - фактор риска в возникновении розацеа.
•Обследование 2052 человек, страдающих розацеа (Нац Общ Роз в США): 40% - наличие в их семье членов с Р. >60% имели светлую кожу, 33% из них имели по крайней мере по одному родителю ирландского происхождения, а 26% - английского. Около 15% - их матери скандинавского происхождения и у 12% - отцы.
•Cвязь генетического полиморфизма рецепторного гена витамина Д с молниеносной формой розацеа.
Роль сосудистых нарушений!
•Связь патология капилляров кожи с несколькими факторами.
•Результат один - стойкое расширение сосудов кожи и в последующем стаз крови.
•Клинически – эритема,телеангиэктазии.
Причины сосудистых нарушений
•Анатомо-физиологические особенности васкуляризации
кожи лица (крупные вены расположены поверхностно, имеют малую длину и вертикально уходят в глубокую дермальную сеть) формируют предпосылки для застойных явлений преимущественно на щеках, носу, лбу и подбородке, и значительно реже - на верхних конечностях, в престернальной и эпигастральной областях.
•Основная локализация - над неактивной мускулатурой лица, эдема не дренируется сокращениями мышц.
•Кожа из-за отека не собирается в тонкие складки. При электронной микроскопии - аномалии эндотелия капилляров. Предположение: кровеносные и лимфатические сосуды первично не вовлекаются в воспалительный процесс, а дилатация сосудов, по-видимому, происходит опосредованно и
обусловлена актиническим эластозом.