Наиболее типичные изменения в системе
гемостаза при сепсисе
Активация коагуляции
Уменьшение фибринолитической активности
Снижение содержания естественных антикоагулянтов(АТ-III, протеина С)
Повреждение эндотелия
Замедление органной и тканевой перфузии
Роль Эндогенного Активированного
Протеина C у Пациентов с Тяжелым Сепсисом
Эндотелий |
Коагуляционный каскад |
Активированный протеин САктивированный протеин С |
Тканевой фактор
IL-6
IL-1
TNF-
Моноцит
блокада |
|
Protein C |
|
|
Activated |
|
|
|
Тканевой |
блокада |
|
IL-6 |
|
|
||
фактор |
|
|
|
|
|
|
Фактор VIIIa
|
|
PAI-1 |
Inactivation |
Блокирует |
|
Фактор Va |
Инактивир |
|
|
ует |
|
Инактивир |
|
Подавляет |
ует |
|
|
|
|
фибринолиз |
Тромбин |
TAFI |
|
Нейтрофил
|
|
|
|
|
|
n |
|
|
|
|
io |
||
|
|
ct |
|
|
||
|
u |
|
|
|
|
|
ed |
|
|
|
|
|
|
R |
|
|
|
|
|
g |
|
|
|
|
|
n |
|
|
|
|
lli |
|
||
|
|
o |
|
|
|
|
fR |
|
|
|
|
||
o |
|
|
|
|
|
|
Фибрин
Фибринов
Активированный протеин С ый тромб
Воспалительный ответ |
Тромботический ответ |
Фибринолиз |
на инфекцию |
на инфекцию |
|
|
|
|
Из Рекомендаций Европейского Общества Интенсивной Медицины(ESICM)
Intensive Care Med 2001;27:128-134
Антитромбин –III не должен использоваться в лечении тяжёлого сепсиса. Страны которые
которые приступили к широкому
использованию данного препарата должны пересмотреть свою позицию.
Аргументы в пользу применения гепарина
Экспериментальные данные
Гепарин снижает эндотоксин-
стимулированное тромбообразование
J.Coalson et al.,Circ.Shoc 1978;5:423-437.
Клинические задачи
-Устранение гиперкоагуляции
-Повышение органной перфузии
-Купирование воспаления
Применение гепарина в клинике
Септический тромбофлебит тазовых вен
Kuhn M. et al Med Welt 1971;22:1199-1200 J.Josey et al.,Am J Obstet 1974;120:228-233
Хирургический сепсис.Три варианта изменений в
системе гемостаза
Ю.А. Амиросланов, 1978
Применение гепарина в клинике
Регулируемая управляемая коагуляция с помощью почасовой гепаринотерапии- 1000ед/
час (Ли-Уайт 15-20мнут) важнейшее и
обязательное направление в лечении сепсиса
В.Г.Бочоришвили,1973- 1988
Субпопуляционный анализ из PROWESS study
C.J. Wiedermann et alYearbook of Intensive Care 2003:129-135
|
Количество |
Летальность |
|
больных |
|
|
|
|
ГЕПАРИН(+) |
|
|
(Профилактичес |
637 |
28% |
-кие дозы) |
|
|
ГЕПАРИН( - ) |
203 |
39% |
|
|
|
Из Рекомендаций Европейского Общества Интенсивной Медицины(ESICM)
Intensive Care Med 2001;27:128-134
Пациенты с сепсисом при отсутствии противопоказаний должны получать гепарин с
целью профилактики тромбоэмболический
осложнений :
нефракционированный гепарин по 5000ед х 3 раза\сутки или низкомолекулярный гепарин
PROWESS: Дротрекогин Альфа (Активированный)
100
выживших% |
90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дротрекогин альфа (активированный) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плацебо |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(n=850) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(n=840) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
P=.006 (stratified log-rank test)
0
0 |
7 |
14 |
21 |
28 |
Дни от начала инфузии до летального исхода
6.1%
абсолютная разница в смертности
Bernard GR, et al. N Engl J Med 2001;344:699-709.
Нутритивная поддержка
Рекомендации АССР\ASPEN(1997)
25-30 ккал\кг\сутки
Белок 1,3-2,0 г\кг\сутки
Глюкоза 30-70% от общего количества
небелковых калорий(уровень глюкозы в
крови ниже 225мг\дл
Липиды 15-30% от всех небелковых
калорий
Полиненасыщенные жирные кислоты 1г\ кг\сут