2.2. Анатомо-физиологические особенности недоношенного новорожденного

Морфологические признаки. Внешний вид недоношенного ребенка свое­образен: телосложение непропорциональное, нижние конечности и шея корот­кие, пупок расположен низко, голова относительно большая, мозговой череп больше преобладает над лицевым, чем у доношенного ребенка. Высота го­ловы составляет у недоношенного 1/3 длины тела, тогда как у доношенного она равна лишь 1/4. Кости черепа податливы, швы и малый родничок откры­ты после исчезновения родовой конфигурации. Ушные раковины мягкие, плотно прижаты к голове. На коже спины, в области плеч, на лбу, щеках и бе­драх lanugo. Кожа тонкая, отчетливо выражена физиологическая эритема. Подкожный жировой слой истончен или отсутствует, сохраняясь лишь в обла­сти щек. Ногти нередко не доходят до кончиков пальцев. Половая щель у де­вочек зияет, так как большие половые губы не прикрывают малые. Яички у мальчиков не опущены в мошонку. Антропометрические данные отличают­ся от таковых у доношенных. Индекс упитанности Чулицкой у недоношенных новорожденных составляет от -5 до +2,5. Индекс осевой Чулицкой часто от­рицательный. Индекс Эрисмана от +2,5 до +3,5. Массо-ростовой индекс — от +30 до +50 (у доношенных +60 - +70).

Функциональные признаки. Для недоношенных детей характерны вялость, сонливость, снижение мышечного тонуса, слабый крик или писк, недоразвитие или отсутствие глотательного и (или) сосательного рефлексов, легкость воз­никновения гипогликемии, сниженная активность пищеварительных фермен­тов, гипопротеинемия, несовершенство терморегуляции. Последнее заключается в сниженной теплопродукции и увеличенной теплоотдаче. Потоотделе­ние у глубоконедоношенных отсутствует, дети легко перегреваются.

Дыхание недоношенного ребенка отличается от дыхания доношенного большей частотой и лабильностью, меньшей глубиной и более поверх­ностным характером дыхательных движений, неравномерностью глубины, уд­линением отдельных вдохов или выдохов, появлением различной продолжи­тельности респираторных пауз. Установлено, что у здоровых недоношенных во время сна или покоя возможно дыхание типа Биота (правильное чередова­ние периодов апноэ с периодами дыхательных движений примерно одинако­вой глубины), типа Чейна-Стокса (периодическое дыхание с паузами и посте­пенным увеличением, а затем снижением амплитуды дыхательных движений) или периодическое дыхание, при котором периодичность заключается в регу­лярном снижении и повышении глубины дыхательных движений. Для глубо­конедоношенных детей характерны гаспсы — судорожные вдохи. Особенности дыхания недоношенных детей обусловлены незрелостью ЦНС. Частота дыха­ния подвержена значительным колебаниям и составляет 36-82 в минуту (в среднем 48-52). Она коррелирует со степенью недоношенности: большая ча­стота дыхания наблюдается у детей с меньшей массой тела.

Частота сердечных сокращений у недоношенных в периоде новорожденности колеблется в пределах 140-160 в минуту. Артериальное давление более низкое в первые дни (75/20 мм рт. ст.), затем оно несколько повышается (85/40 мм рт. ст.). Функциональные возможности сердечно-сосудистой си­стемы недоношенных слабее, чем доношенных, что выражается большей ла­бильностью пульса и артериального давления под влиянием различных воз­действий, большей частотой синусовой аритмии. У недоношенных детей, особенно с большой степенью незрелости, нередко появляется симптом арле­кина: в положении на боку появляется разлитая окраска кожи: нижняя поло­вина — розовая, верхняя — белого цвета. Происхождение этого симптома обус­ловлено незрелостью гипоталамуса, который осуществляет контроль за состоянием тонуса капилляров кожи.

Пищеварительная система имеет ряд особенностей. Слюноотделение сни­жено. Объем желудочного сока у детей первого месяца жизни почти в 3 раза меньше, чем у доношенных. рН желудочного сока составляет 4,4-6,6, свобод­ная кислота — 0,3, общая — 2,1 титр. ед. Протеолитическая активность желу­дочного сока ниже. Ферментовыделительная функция кишечника также ниже, чем у доношенных.

Периоду новорожденности свойственны следующие особенности осморегулирующей функции почек: низкая величина клубочковой фильтрации, сни­женная канальцевая реабсорбция воды, ограниченная способность к выведе­нию избытка воды, почти полная реабсорбция натрия, поступающего в систему канальцев. Реакция на выведение осмодиуретиков слабая. Концен­трационная способность почек менее совершенна, чем у доношенных новоро­жденных. Секреторная функция почек развита недостаточно. Поэтому при на­значении недоношенным детям первых недель жизни антибиотиков рекомен­дуется вводить их реже, чем доношенным детям.

Эндокринные железы к моменту рождения структурно дифференциро­ваны, однако их функциональные возможности при действии вредных факто­ров в период адаптации ограничены.

У недоношенных детей показатели естественной резистентности (титр комплемента и пропердина, β-лизины, лизоцим) выражены слабее и легко ис­тощаются. В-лимфоциты обнаруживаются уже у глубоконедоношенных детей в количестве, соответствующем доношенным детям, но число полных розеток (ЕАС-РОК) у детей с IV степенью недоношенности значительно меньше, чем у детей более зрелых. Имеется корреляция между относительным содер­жанием Т-лимфоцитов и степенью недоношенности: их меньше у менее зрелых детей. Функциональная активность Т-лимфоцитов по результатам ре­акции бласттрансформации с фитогемагглютиннном (РБТ с ФГА) снижена по сравнению с таковой у доношенных детей. Концентрация IgG в крови при ро­ждении ниже, чем у доношенных, и коррелирует со степенью недоношенно­сти. В дальнейшем на протяжении первых трех месяцев жизни сохраняйся бо­лее низкий уровень IgG по сравнению с доношенными. IgM и IgA в пуповинной крови отсутствуют или содержание их низкое. В нормальном состоянии IgM и IgA трансплацентарно не передаются. Высокий их уровень в пуповинной кро­ви может явиться следствием повреждения плаценты и попадания их в кровь плода в анте- или интранатальном периоде или результатом перенесенной внутриутробной инфекции.

Особенности водно-солевого гомеостаза. У недоно­шенных новорожденных общее содержание воды в теле составляет 80-85% (у доношенных 75%), причем большая часть ее приходится на внеклеточную. Относительная большая поверхность тела по сравнению с доношенными ве­дет к большим потерям воды путем перспирации (более 1,15 г/к1 в час). В первые часы жизни происходит перераспределение жидкости - отток из со­судистого русла в интерстициальное пространство, что может привести к рас­пространенным отекам. Имевшаяся при рождении гидремия плазмы сменяет­ся «сгущением». Осмотическая концентрация плазмы составляет 252-354 мосм/л (у доношенных 300 мосм/л). Концентрация натрия в плазме кро­ви — 154-165 ммоль/л (у доношенных 140 ммоль/л), калия -3,5-6,5 ммоль/л. Гипернатриемия, очевидно, является защитным механизмом ор­ганизма недоношенного от избыточных потерь воды в первые дни жизни.

С учетом знаний особенностей водно-солевого гомеостаза строится инфузионная терапия у недоношенных. Количество вводимой жидкости внутрь и парентерально в первые сутки составляет 40-60 мл/кг, в последую­щие дни возрастает. Чаще всего вводят 10% раствор глюкозы для восполне­ния потери жидкости и пополнения энергетических ресурсов. Инфузионная те­рапия дает возможность вводить в кровь многие лечебные препараты: этимизол, диуретики, оксибутират натрия, витамины, гидролизаты белка, аль­бумин, реополиглюкин, калия хлорид, глюкокортикоидные препараты и др. Растворы вводят капельно из расчета 2—4—8 капель в минуту. Для этой цели в первые 2-3 дня используют пупочную вену, в последующие дни удобны для этого поверхностные вены головы (у детей с травмой ЦНС вводить рас­творы в вены головы крайне нежелательно).