2.4.Уход за недоношенным новорожденным

Выхаживание недоношенных детей осуществляют в два этапа: в родиль­ном доме и специализированном отделении. Затем ребёнок поступает под на­блюдение поликлиники.

Во всём мире придают большое значение «мягкому выхаживанию недоно­шенных» с ограничением интенсивной терапии, стрессовых ситуаций, боле­вых ощущений. После рождения недоношенного ребёнка следует поместить в стерильные тёплые пелёнки («оптимальный комфорт»). Охлаждение сразу после рождения, ещё в родильной палате, нередко обрекает на неудачу весь дальнейший уход. Так, если температура тела недоношенного лишь однократно снизилась до 32°С и ниже, смертность достигает почти 100%, даже при пра­вильном использовании в дальнейшем всех современных методов ухода и ле­чения. В первые дни жизни глубоко недоношенных детей или недоношенных в тяжёлом состоянии содержат в кувезах. В них поддерживают постоянную температуру (от 30 до 35°С с учётом индивидуальных особенностей ребёнка), влажность (в первые сутки до 90%, а затем до 60-55%), концентрацию кисло­рода (около 30%). Температуру тела ребёнка можно поддерживать и в кроват­ке с обогревом или в обычной кроватке с помощью грелок. Оптимальная тем­пература воздуха в помещении — 25°С.

Из родильного дома домой выписывают лишь 8-10% здоровых недоношен­ных с массой при рождении более 2000 г. Остальных переводят в специализи­рованные учреждения для второго этапа выхаживания.

Особенности вскармливания недоношенных обусловлены их повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интенсивным физическим развитием, а также функциональной и морфологической незрелостью ЖКТ, в связи с чем пищу следует вводить осторожно. Даже глубоко недоношенных детей следует начинать кормить уже в первые часы жизни из-за катаболической направленности обмена веществ, гипопротеинемии и гипогликемии.

При парентеральном питании кишечник ребёнка быстро заселяется условно-патогенной микрофлорой. Одновременно повышается проницаемость слизистых оболочек ЖКТ, что способствует генерализации инфекционного процесса. К парентеральному питанию прибегают только при крайне тяжёлых состояниях у глубоко недоношенных детей и на ограниченный период времени. Таким детям более целесообразно назначить круглосуточное капельное введение нативного материнского молока через назогастральный зонд.

Детям с гестационным возрастом менее 28 нед, а также всем недоношенным с СДР, слабым сосательным рефлексом грудное молоко вводят через же­лудочный зонд. При удовлетворительном общем состоянии и достаточно вы­раженном сосательном рефлексе кормление в первые 3-4 дня проводят через соску. Раньше этого срока прикладывать ребёнка к груди нецелесообразно, так как кормление грудью является для него тяжёлой физической нагрузкой и может привести к вторичной асфиксии или внутричерепному кровоизлия­нию. Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди с 3-ей недели жизни.

Расчёты питания производят в соответствии с потребностью организма ре­бёнка на 1 кг массы тела в сутки: 1-2-й день жизни — 30 ккал, 3-й день — 35 ккал, 4-й день — 40 ккал, далее ежедневно на 10 ккал больше до 10-го дня жизни; на 14-й день —120 ккал, с 21-го дня жизни — 140 ккал. При определе­нии объёма пищи следует учитывать индивидуальные особенности ребёнка: глубоко недоношенные дети со 2-го месяца иногда усваивают объём грудного молока, соответствующий 150-180 ккал/кг.

Контрольные вопросы

1. Кто такой новорожденный?

2. Чем, в первую очередь, определяется доношенность плода?

3. Каковы параметры доношенного плода?

4. В чем основные особенности дыхания у новорожденного?

5. Каковы показатели АД у новорожденного в норме?

6. Каково содержание сахара в крови у новорожденных в норме?

7. Перечислите и кратко охарактеризуйте особые состояния новорожденных?

8. Что нужно сделать при кровотечении из пуповины у новорожденного?

9. Каких детей считают недоношенными?

10. Какой степени недоношенности соответствует масса тела 1300 г и срок беременности 29 недель?

11. В чем особенности сердечно-сосудистой системы недоношенного?

12. К какому возрасту недоношенный новорожденный удваивает массу тела?

13. Большинство недоношенных детей значительно отстают от своих сверстников в психическом развитии. Верно ли это утверждение?

14. Какие параметры поддерживаются в кувезах для содержания недоношенных новорожденных?

15. В каких случаях прибегают к парентеральному питанию недоношенных новорожденных и чем это чревато?

Эталоны ответов к контрольным вопросам

1. Ребенок с момента рождения до 4 нед.

2. Доношенность плода определяется сроком беременности.

3. Зрелый (доношенный) плод имеет длину тела в среднем 48-52 см, массу в среднем 3200-3300 г. Отношение массы к длине (коэффициент роста) у доношенного ребенка равно 60 и более.

4. Частота дыханий 40-60 в минуту. На одно дыхательное движение у новорожденного в среднем приходится 2.5-3 пульсовых удара. Частота и глубина дыхания подвержены быстрому изменению под влиянием различных экзогенных и эндогенных раздражителей. Объем каждого вдоха у новорожденного равен 15-20 см³.

5. Артериальное давление при рожде­нии: систолическое 66 мм рт. ст, диастолическое 36 мм рт. ст.; в возрасте 10 дней артериальное давление становится выше: 80 мм рт. ст. — систолическое и 43 мм рт. ст.— диастолическое.

6. Содержание сахара в крови снижено.

7. Физиологическое падение массы тела (в первые дни жизни у новоро­жденных масса тела снижается на 3-10% от массы при рождении). Родовая опухоль (возникает на предлежащей части плода, которая первой проходит родовые пути). Транзиторная лихорадка (при высокой температуре и низкой влажности окружающего воздуха может происходить обезвоживание организма ребенка. Появляются симптомы высыхания кожи, слизистых оболочек, симптом возбу­ждения ЦНС, температура тела повышается до 38-40°С). Физиологическая желтуха (на 2-3-й день после рождения у 60-70% но­ворожденных появляется желтушное окрашивание кожи и склер). Половые кризы новорожденных (Обусло­влены гормональным воздействием со стороны организма матери; наиболее частая форма проявления полового криза — набухание молочных желез, кото­рое наблюдается в первые 3-4 дня после рождения у новорожденных обоего пола и сопровождается выделением секрета, напоминающего молозиво). Токсическая эритема (полиморфная сыпь из мелких красноватых пятен и мелких везикул на инфильтрированном основании наблюдается в первые 4-5 дней после рождения, не отражается на общем состоянии здоровья ново­рожденных и спустя 2-3 дня исчезает).

8. При кровотечении из пуповины нужно проверить, правильно ли наложена ли­гатура или скобка, и при необходимости подтянуть их, затем наложить доста­точно тугую (не пережимая органов брюшной полости) повязку на пуповинный остаток и применить противогеморрагические средства (5% раствор хлорида кальция по 5 мл 4 раза в день, рутин и викасол по 0,002 г внутрь).

9. Детей, родившихся в пе­риод с 22-й по 37-ю неделю гестации с массой тела ме­нее 2500-2700 г и длиной тела менее 45-47 см.

10. III степень.

11. Частота сердечных сокращений у недоношенных в периоде новорожденности колеблется в пределах 140-160 в минуту. Артериальное давление более низкое в первые дни (75/20 мм рт. ст.), затем оно несколько повышается (85/40 мм рт. ст.). Функциональные возможности сердечно-сосудистой си­стемы недоношенных слабее, чем доношенных, что выражается большей ла­бильностью пульса и артериального давления под влиянием различных воз­действий, большей частотой синусовой аритмии.

12. К 2 – 3,5 мес.

13. Нет, большинство недоношенных детей развиваются вполне нормально и становятся полноценными членами общества.

14. Постоянная температура (от 30 до 35°С с учётом индивидуальных особенностей ребёнка), влажность (в первые сутки до 90%, а затем до 60-55%), концентрация кисло­рода (около 30%).

15. К парентеральному питанию прибегают только при крайне тяжёлых состояниях у глубоко недоношенных детей и на ограниченный период времени. При парентеральном питании кишечник ребёнка быстро заселяется условно-патогенной микрофлорой. Одновременно повышается проницаемость слизистых оболочек ЖКТ, что способствует генерализации инфекционного процесса.

Тесты

Правильный ответ подчеркнут.

1. До какого возраста ребенок считается новорожденным?

А. Первые 2 часа;

Б. Первые сутки;

В. Первую неделю;

Г. Первые четыре недели;

Д. Первый год.

2. Какова в норме масса доношенного плода?

А. 2800-3000 г.;

Б. 3000-3500 г.;

В. 3200-3300 г.;

Г. 3500-4000 г.;

Д. Все варианты соответствуют норме.

3. Что не относится к отличительным особенностям костной системы новорожденного?

А. Кости содержат мало солей;

Б. Кости черепа соединены непрочно;

В. Позвоночник имеет выраженные изгибы;

Г. Ребра расположены горизонтально;

Д. Грудная клетка представляет собой усеченный конус;

4. Какова частота дыхания новорожденного в норме?

А. 17-22/мин;

Б. 20-35/мин;

В. 40-60/мин;

Г. 60-80/мин;

Д. 50-100/мин.

5. Когда в организме ребенка начинает вырабатываться собственный IgA?

А. С рождения;

Б. К концу первой недели;

В. К концу первого месяца;

Г. С 3-4 месяца;

Д. К концу первого года.

6. В какие сроки физиологическая желтуха наступает у новорожденных?

А. 1-2 день;

Б. 2-3 день;

В. 1-2 неделя;

Г. Конец первого месяца;

Д. На протяжении первых 3-4 месяцев.

7. Как часто проводят обмывание промежности новорожденного?

А. Каждый час;

Б. Каждые 3-4 часа;

В. Каждый день;

Г. При каждом пеленании;

Д. Не реже 1 раза в два дня.

8. Что не является критерием выписки новорожденного из родильного дома?

А. Удовлетворительное состояние здоровья;

Б. Тенденция к восстановлению физиологической потери массы тела;

В. Удовлетворительная лактация у матери;

Г. Отпадение пуповины;

Д. Все перечисленное является.

9. Что не относится к причинам преждевременного рождения детей?

А. Слишком молодой или слишком пожилой возраст родителей;

Б. Аномалии развития женской половой системы;

В. Непродолжительные интервалы между родами;

Г. Многоплодие;

Д. Все перечисленное относится.

10. В каких пределах колеблется массо-ростовой индекс у недоношенных?

А. 10-20;

Б. 20-30;

В. 30-50;

Г. 60-70;

Д. 80-100.

11. Чем характеризуется нарастание массы тела у недоношенных, в сравнении с доношенными?

А. Ускоренными темпами;

Б. Замедленными темпами;

В. Неравномерностью;

Г. Возможно все перечисленное;

Д. Нет существенных различий.

12. Что не характерно для нервно-психического развития недоношенных?

А. Они позже начинают говорить;

Б. У них может наблюдаться невротизация или психопатизация личности;

В. Часто наблюдается умеренная или тяжелая умственная отсталость;

Г. Нередко наблюдается цере­бральная спастическая параплегия, возможны гемипарезы;

Д. Все перечисленное характерно.

13. Какая температура должна поддерживаться в кувезах для недоношенных?

А. 25-30°С;

Б. 30-35°С;

В. 35-37°С;

Г. Около 40°С;

Д. 36,6°С.

14. Куда чаще всего поступает из роддома недоношенный новорожденный?

А. Выписывается домой;

Б. Остается в роддоме;

В. Переводится в специализированное учреждение;

Г. Переводится в дом ребенка;

Д. Возможно все.

15. Какова потребность в калориях недоношенного ребенка в первый день жизни?

А. 25 ккал/кг массы;

Б. 30 ккал/кг массы;

В. 35 ккал/кг массы;

Г. 40 ккал/кг массы;

Д. 50 ккал/кг массы.

Ситуационная задача

В родильный дом поступила роженица, 45 лет. Срок гестации – 28 недель. В анамнезе 3 беременности, 2 мед. аборта. Данная беременность протекала с ранним токсиозом. Известно, что проживает одна, до самого поступления продолжала подрабатывать швеей. Родоразрещилась живой девочкой, массой 1258 г, длиной тела 36.5 см. Роды без осложнений. Оценка ребенка по шкале АПГАР – 5 баллов. Телосложение девочки непропорциональное, голова большая. На коже спины и плеч – lanugo. ЧД = 50/мин., ЧСС = 148/мин, АД = 75/20 мм.рт.ст.

Вопросы:

1. Охарактеризуйте состояние девочки.

2. Что свидетельствует в пользу данного состояния.

3. Назовите, какие данные из анамнеза данной женщины можно рассматривать как причины преждевременного рождения ребенка.

4. В должны заключаться особенности выхаживания данной девочки.

Ответы:

1. Недоношенность III степени.

2. Ранний срок гестации, неблагоприятный анамнез, недостаточная масса и длина тела новорожденного, характерные анатомо-физиологические особенности (непропорциональное телосложение, lanugo, частый пульс, неадекватное АД).

3. Отягощенный акушерский анамнез, воздействие неблагоприятных социально-психоло-гических факторов, неблагоприятное течение беременности.

4. Ограничением интенсивной терапии, стрессовых ситуаций, боле­вых ощущений, недопущение охлаждения, при необходимости - содержание в кувезе, перевод в специализированное медицинское учреждение.

Библиографический список

1. Айламазян Э.К. и др. Акушерство: Учебник для мед вузов. – 2-е изд., испр. – СПб.: СпецЛит, 2000.

2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. – Курск: Курск, 1998.

3. Крылова Е.П. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. – Ростов-н/Д.: Феникс, 1999.

4. Руководство по неонатологии. / Под ред. Г.В. Яцык. - М.: Медицинское информационное агентство, 1998.

5. Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник. 5-е изд. В двух томах. Т.1. – СПб.: Питер, 2002.

21