Клинические задачи Задача №1

В гинекологическое отделение доставлена больная 60 лет, жалобами на боли в левой паховой области и левом бедре, особенно по ночам. Боли носят «грызущий» характер. Мочеиспускание сопровождается болями. Акт дефекации затруднен. В моче и кале присутствует кровь. Больна больше года. К врачу не обращалась. Об-но: Состояние средней тяжести PS – 90/мин, слабого наполнения. АД - 90/60 мм рт ст, t=37,2°С. Больная истощена. Кожа и видимые слизистые бледные. Через переднюю брюшную стенку в гипогастральной области пальпируется плотное образование без четких контуров, неподвижное. Гинекологическое исследование: осмотр при помощи зеркал, влагалище укорочено. В куполе его на месте шейки матки видно образование с некротическим налетом. Выделения из влагалища имеют цвет «мясных помоев» при двуручном абдоминальном влагалищно-ректальном исследовании: влагалище сужено, стенки инфильтрированы, на месте шейки кратер с плотными краями. В малом тазу определяется конгломерант опухоли плотной консистенции, доходящей до стенок таза с двух сторон, неподвижный, чувствительный. В параметрии с двух сторон инфильтраты, достигающие стенок таза.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Какие профилактические меры применяются в женской консультации для выявления заболевания на ранних стадиях?

3. Какое лечения необходимо провести данной больной?

Ответы:

1. Рак шейки матки, IV ст.

2. Двухэтапная система обследования. На I этапе производится первичное выявление (скрининг), на II этапе методы углубленной диагностики проводятся при подозрении на предрак или рак органов репродуктивной системы.

3. Лучевая терапия: сочетание внутриполостного и дистанционного облучения с использованием препаратов Со.

Задача № 2

Больная М., 14 лет поступила в клинику с жалобами на мажущие кровянистые выделения из влагалища. Кровотечение беспокоит на протяжении примерно трех недель, началось с менархе. При осмотре: Кожные покровы обычной расцветки, чистые. Телосложение астеническое, подкожная жировая клетчатка не выражена. Рост – 177 см, вес – 51 кг. На коже молочных желез, бедер, живота множественные стрии. Молочные железы гипопластичны, ареола соска бледная. Подмышечной и лобковое оволосение по женскому типу, умеренное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. АД = 110/70 мм.рт.ст., ЧСС = 86/мин. t˚C = N. Гинекологический статус: Наружные половые органы гипопластичны, клитор не увеличен, девственная плева интактна с отверстием посередине ок. 1 см, край фестончатый. Из влагалища – мажущие кровянистые выделения. Ректально: ампула прямой кишки свободная, стенка эластичная, подвижная, просвет свободный. Через заднюю стенку пальпируется гипопластичная матка; придатки не увеличены, безболезненны.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз.

2. Принципы ведения больной.

3. Рекомендуемая физиотерапия.

4. Прогноз заболевания.

Ответы:

1. Ювенильное кровотечение на фоне гипоталамического синдрома.

2. Симптоматическая терапия: сокращающая, кровоостанавливающая, метаболическая, общеукрепляющая; при отсутствии эффекта – гормональная терапия (эстрогены, КОКи); при отсутствии эффекта – выскабливание полости матки.

3. При ювенильных кровотечениях применение физиотерапевтических процедур направлено на остановку кровотечения и нормализацию функ­ции яичников. С этой целью назначают, электрофорез новокаина, эндоназальный электрофорез кальция, гальванизацию области молочных желез, эндоназальную гальванизацию, вибрационный массаж.

4. Прогноз благоприятный при правильном лечении.

Сестринская история болезни

Больная: NNN, 38 лет.

Поступила: 10.01.2006 г, палата № 13.

Жалобы при поступлении: Кровянистые выделения из половых путей, общая слабость, недомогание.

История заболевания: Выделения из половых путей появились 08.01.2005 через 10 дней после очередной менструации, пришедшей в срок.

История жизни: Родилась в г. Енисейске в 1968 г. единственным ребенком в полной семье. Росла и развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет, по окончании поступила в Красноярский политехнический институт, окончила его. Работает по специальности, проф. Вредностей не отмечает. Замужем с 20 лет. Имеет сына. В настоящее время проживает с семьей в собственной благоустроенной двухкомнатной квартире. Материально-бытовые и социальные условия оценивает как удовлетворительные.

Наследственность: не отягощена.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины, из детских инфекций – корь. Паротит, дифтерия, скарлатина, туберкулез, малярия, венерические заболевания, болезнь Боткина - отрицает.

Хронические заболевания: (сердце, легкие, печень, почки, желудок, кишечник), травмы, сотрясения головного мозга, операции – 1998 г. артроскопическая операция на левом коленном суставе по пов. болезни Кенига; 1989 г. – ЗЧМТ с потерей сознания, лечилась у невропатолога

Заболевания мужа: Гонорея, сифилис, туберкулез, половая слабость и др. - отрицает

Начало месячных: с 14 лет, через 28 дней, по 5 дней, регулярные, нерегулярные, умеренные, обильные, скудные, болезненные, безболезненные

Последние месячные: 30.12.2005

Менструальная функция: не нарушена, нарушена

Количество беременностей: 11 беременности, 1 роды, 10 абортов.

Течение родов: нормальное патологическое

Течение послеродовых периодов: нормальное, патологическое

Аборты:

• самопроизвольных не было

• искусственные - 10 мед.абортов в сроках 5-6 недель

Осложнения абортов (были, нет); кровотечение, перфорация, воспаление

Другие гинекологические заболевания отрицает

Гемотрансфузии в прошлом: нет, были осложнения:

Аллергологический анамнез: не отягощён

Данные объективного обследования:

Температура тела 36,8⁰С

Общее состояние больной: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжелое

Положение в постели активное, пассивное, вынужденное.

Сознание: ясное, ступор, сопор, бред, кома

Кожа: цвет обычный, бледный, желтушный, сухая, влажная, шелушащаяся

Органы дыхания: в легких везикулярное дыхание, обнаружены изменения, без патологии

Молочные железы: мягкие, соски чистые (имеются изменения), отделяемое из сосков есть, нет

Сердечно-сосудистая система: при аускультации изменений нет, есть

АД 125/80 мм.рт.ст. Пульс 70 уд/мин.

Органы брюшной полости: без патологии; живот не вздут, мягкий, безболезненный

Симптом Щеткина: положительный, отрицательный

Перкуссия - тимпанит, притупление, тупость в обл.

Аускультация живота: перистальтика (есть, нет)

Печень в норме селезенка в норме

Симптом Пастернацкого: положительный, отрицательный, справа, слева.

Стул ежедневно; мочеиспускание свободной, безболезненное

Гинекологический статус.

Дата 10.01.06. День цикла 12

Оволосение по женскому типу нормальное, скудное, интенсивное

Наружные половые органы развиты правильно

Малые половые губы нормально развиты, гипертрофированы; покрыты большими половыми губами, нет

Клитор: нормальный, гипоплазированный, гипертрофированный (более 2,0 см)

Слизистая влагалища: гиперемирована, нет; складчатость нормальная, недостаточная, чрезмерная без воспалительных изменений

Шейка матки: коническая, субконическая, цилиндрическая; эрозирована, нет

Влагалище — рожавшей, нерожавшей женщины, опущение нет, есть; передней стенки, задней стенки

Опущение матки нет, есть, выпадение матки есть, нет

Состояние мышц тазового дна в норме

Выделения: слизистые, сукровичные, умеренные кровянистые, водянистые, гнойные, пенистые, творожистые

Другие особенности: В РАК – Hb – 118 г/л, Э. – 3,6

Сестринский диагноз:

• Кровянистые выделения из половых путей;

• Слабость, недомогание;

• Ограничение потребностей: в здоровье, труде, отдыхе, общении, движении

Врачебный диагноз: Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного периода

План обследования: Клинический анализ крови, общий анализ мочи, мазок на GN, флору, кровь на ИПП, RW, ВИЧ, УЗИ органов малого таза, фракционное диагностическое выскабливание

Принципы лечения: Госпитализация в гинекологическое отделение. Фракционное выскабливание с гистологией соскоба. По результатам исследования – гормонотерапия (на амбулаторном этапе). Симптоматическая терапия (кровоостанавливающая, общеукрепляющая, сокращающие средства). Из методов физиотерапии целесообразно применение электростимуляции шейки матки; длительность про­цедуры - 3-4 мин, частота - один раз в три дня, на курс 6-7 сеансов.

Использованная литература

1. Василевская Л.Н. и др. Гинекология. – Ростов-н/Д.: Феникс, 2002.

2. Гинекология: Учебник. / Под ред Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.

3. Дуда И.В. и др. Клиническая гинекология. В 2 т. Т. 1. – Мн.: Выш.шк., 1999.

4. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. / Под ред. А. Стрижакова. – М.: Медицина, 2000.

5. Крылова Е.П. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. – Ростов-н/Д.: Феникс, 1999.

19