118. Особливості використання діуретиків при артеріальній гіпертензії та хронічній серцевій недостатності.

Обираючи антигіпертензивний препарат для тривалої терапії, варто враховувати не тільки його ефективність, але також переносимість і безпеку. По можливості рекомендується віддавати перевагу таким антигіпертензивним препаратам, які не викликають істотного погіршення якості життя і який можна приймати 1 раз або в крайньому випадку 2 рази на день. Важливе значення має також доступність антигіпертензивного препарату (у першу чергу по вартості) даному хворому.

В даний час для початкової терапії артеріальної гіпертензії рекомендується використовувати декілька класів антигіпертензивних препаратів:

1) тіазидні (і тіазидоподібні) діуретики;

2) b-адреноблокатори;

3) антагоністи кальцію;

4) інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ);

5) антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ.

Для лікування артеріальної гіпертензії найбільш широко застосовуються гідрохлортіазид і інші похідні бензотіадіазину (бендрофлюметіазид, політіазид і ін.), які відомі під загальною назвою "тіазидні діуретики". Поряд із бензотіадиазинами помірну натрійдіуретичну дію чинять деякі гетероциклічні сполучення - похідні фталімідину (хлорталідон), хлорбензаміду (індапамід, клопамід, ксипамід і ін.), хіназолінону (метолазон) і бензенесульфаміду (мефрузид). Всі ці гетероциклічні сполучення за хімічною структурою відрізняються від похідних бензотіадіазину, але мають однакове місце дії - на рівні дистальных ниркових канальців, тому їх часто називають “тіазидоподібними діуретиками”.

Діуретики і серцева недостатність

 

Діуретики – ефективні засоби лікування гострої та хронічної серцевої недостатності, що перевірені часом. З одного боку, діуретики можна назвати самими «банальними» засобами, які поряд із глікозидами, напевно, частіше всього застосовуються при серцевій недостатності. З іншого боку, застосування діуретиків при цьому виді кардіологічної патології є, мабуть, найбільш недослідженою частиною в клінічній практиці.

Головним символом і основним симптомом серцевої недостатності є затримка рідини в організмі та набряки, чи, точніше, набряковий синдром. Однак, необхідно розуміти, що це визначення перебільшене і не завжди при серцевій недостатності, особливо І і ІІ функціонального класу (ФК), має місце клінічно виразна затримка рідини. Та все ж таки сечогінні засоби, і більш широко – дегідратаційна терапія, займає одне з провідних місць у лікуванні значної кількості пацієнтів з серцевою недостатністю.

119. Клінічна фармакологія серцевих глікозидів.

Серцеві глікозиди – складні безазотисті лікарські засоби рослинного походження, які володіють вибірковим кардіотонічним ефектом.

Відомі напівсинтетичні препарати глікозидів: метилазид, адедоксин, строфантидину ацетат, які застосовують обмежено в деяких країнах. Існує дві класифікації серцевих глікозидів – за походженням та за фармакокінетичними властивостями.

Класифікація серцевих глікозидів за походженням:

I. Препарати групи наперстянки (Digitalis):

Пурпурової (purpurea) – дигітоксин (в останні роки не застосовують);

Шерстистої (lanata) – дигоксин, ланатозид (целанід).

II. Препарати групи строфанту (Strophanthus):

Strophantinus Kombe – строфантин-К;

Strophantinus gratus – етрофантин-G.

ІII. Препарати конвалії травневої (Convallaria majalis) – корглікон, настоянка конвалії.

IV. Препарати горицвіту весняного (Adonis vernalis) – настій трави горицвіту.

За фармакокінетичними властивостями їх також поділяють на:

Неполярні (дигітоксин), який повністю всмоктується у травному каналі (95-97 %), міцно зв'язується з білками плазми, біотрансформується в печінці, підлягає ентерогепатичній циркуляції, потім екскретується з сечею, фекаліями, кумулює. Ефект наступає через 1,5-2 год, повністю елімінується через 14-21 день.

Помірно полярні (дигоксин, целанід, настій трави горицвіту). Біодоступність дигоксину 70-80 %, з білками плазми зв'язується 20-30 %. Біодоступність целаніду 40-60 %. Препарати частково перетворюються в печінці, переважно екскретуються із сечею, менше ніж дигітоксин кумулюють. Початок дії через 30-120 хв. при пероральному введенні, 5-30 хвилин – при внутрішньовенному. Повна елімінація спостерігається через 5-7 днів.

Полярні (строфантин, корглікон) вводять головним чином внутрішньовенно (існують таблетки, вкриті оболонкою, що всмоктуються в кишечнику (для обмежених категорій хворих), при прийомі всередину практично не всмоктуються, незначно зв'язуються з білками, не біотрансформуються в печінці, не кумулюють, екскретуються з сечею. Початок дії 5-10 хвилин, повна елімінація – 1-3 дні.

Головна дія серцевих глікозидів при серцевій недостатності пов'язана з гемодинамічними ефектами:

• Посиленням і укороченням тривалості систоли.

• Збільшенням хвилинного, ударного об'єму (збільшують силу скорочень і ліквідують гіпосистолію у хворих із серцевою недостатністю), серцевого індексу, індексу ударної роботи лівого шлуночка, фракції викиду, незважаючи на ліквідацію тахікардії.

• Подовженням діастоли.

• Зменшенням частоти серцевих скорочень (серцеві глікозиди одночасно викликають брадикардію).

• Наближенням до норми розмірів серця.

• Наближенням до норми (зменшенням) венозного тиску.

• Наближенням до норми (збільшенням) артеріального тиску.

• Підвищенням кровопостачання серця (поліпшують субендокардіальний кровообіг, швидкість кровообігу, поліпшують реологічні властивості крові).

• Зменшенням об'єму циркулюючої крові, остаточного об'єму крові, її діастолічного тиску в шлуночках, потреби міокарда в кисні.

• Зниженням тиску крові в судинах малого кола кровообігу, що зменшує ризик набряку легенів, поліпшує газообмін та насичення крові киснем (щезає ціаноз, задуха, гіпоксія, метаболічний ацидоз).

• Зменшенням набряків.

• Підвищенням діурезу (підвищують кровообіг у нирках, фільтрацію первинної сечі, пригнічують секрецію альдостерону, реніну, вазопресину і реабсорбцію йонів натрію і води і зберігають в організмі йони калію).

• Гостра (головним чином корглікон, строфантин, можливо дигоксин) і хронічна серцева недостатність, зумовлена порушенням скоротливої активності. В останні роки серцеві глікозиди головним чином призначають при застійній хронічній серцевій недостатності другого, третього або четвертого функціонального класу.

• Пароксизмальна тахікардія.

• Миготлива аритмія (тріпотіння передсердь).