ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО / Манипуляционная техника / Акушерство и гинекология / Акушерство и гинекология. Манипуляции

2)сохранение специфических функций (менструальной, сексу­альной, генеративной), особенно у молодых женщин;

3)профилактику рецидивов.

96.Доброякісні пухлини жіночих статевих органів.

Доброкачественные новообразования (опухоли) женских половых органов — патологические образования, возникающие вследствие нарушения механизмов контроля деления, роста и дифференцировки клеток.

К наиболее часто встречающимися доброкачественными опухолями женских половых органов относятся опухоли яичников и матки.

По своей структуре доброкачественные опухоли напоминают ткань органов, из которой они происходят. Характерно также и частичное сохранение специфической функции ткани. Доброкачественные опухоли растут медленно, постепенно сдавливая прилежащие структуры и ткани, но никогда не проникают в них. Они, как правило, хорошо поддаются хирургическому лечению и редко рецидивируют.

Миома матки - одно из самых распространенных заболеваний в практике врача гинеколога. Каждая четвертая женщина старше 30 лет и каждая третья женщина предклимактеричесого возраста имеет данную патологию.

Клиника миомы матки зависит от скорости роста опухоли и ее локализации. При медленном росте узлов заболевание годами может протекать без каких-либо проявлений, невзирая на довольно крупные размеры миомы. Быстрый рост опухоли дает более выраженную симптоматику. Пациенты обращаются к врачу, когда обнаруживают кровотечение, связанную с ним анемию, боли внизу живота, симптомы со стороны мочевого пузыря и других соседствующих органов. Кровотечение обычно проявляется в виде обильных месячных (со сгустками, более 5 дней), но затем может трансформироваться в случаи кровотечения вне месячных.

Диагностика миомы матки На ранних стадиях формирования опухоли ее диагностика при влагалищном исследовании не всегда

возможна. С целью уточнения диагноза миома матки выполняют ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. При проведении УЗИ оценивают состояние матки и яичников, дифференцируют миому с опухолями придатков матки и яичников. При постановке диагноза важно учитывать дни менструального цикла, поэтому УЗИ необходимо проводить в динамике, в одни и те же дни цикла.

Лечение миомы матки преимущественно хирургическое, но иногда можно обойтись и без оперативного вмешательства.

Показаниями к проведению консервативной терапии являются:

молодой возраст пациентки;

размер миоматозных узлов до 2 см в диаметре;

межмышечное расположение миоматозных узлов;

относительно медленный рост миомы;

отсутствие деформации полости матки.

Лечение миомы матки заключается в нормализации нарушений, характерных для больных с миомой матки: хроническая анемия, воспалительные процессы матки и придатков, нарушение кровенаполнения органов малого таза, нарушение функционального состояния нервной системы и вегетативного равновесия. Параллельно с этим проводится медикаментозное торможение роста опухоли за счет комплексного лечения гормональными и негормональными препаратами.

Эндометриоз - это женское заболевание, когда за пределами полости матки происходит разрастание ткани, похожей на эндометрий матки. Клетки эндометрия выйдя за пределы матки могут "оседать" на других органах, обычно соседних – маточных трубах, яичниках, брюшине, в мочевом пузыре, кишечнике и так далее. В редких случаях (если они попадают в ток крови) эти клетки оседают в легких, почках, гортани и других частях тела, удаленных от матки. «Осев» на других органах.

Клетки ведут себя как те, что находятся в матке, то есть функционируют согласно фазам менструального цикла - разрастаются, разрыхляются, а во время менструаций кровоточат. В результате при эндометриозе мочевого пузыря появляются кровянистые выделения в моче, а при эндометриозе прямой кишки - выделения крови из ануса.

За несколько дней до менструации и в ее ходе появляются боли в животе различной степени – вплоть до полной потери трудоспособности. Боли могут проявиться также в кишке, крестце, ягодицах, ногах, спине и так далее. Иногда имеются головные боли и головокружения, расстройство мочеиспускания. Диагностика эндометриоза Для диагностики эндометриоза используют кольпоскопию, ультразвуковое исследование и другие методы.

Ультразвуковой метод – один из наиболее доступных и распространенных. Он позволяет уточнить расположение эндометриоза и динамику в результате лечения.

Результат лечения зависит от множества факторов - тяжести заболевания, степени распространенности, полноценности терапии и так далее. Во время лечения, и после него необходимо вести динамический контроль за состоянием больных. Такой контроль должен включать гинекологическое исследование, УЗИ (раз в три месяца), определение динамики уровня онкомаркеров СА 125, РЕА и СА 19-9 в сыворотке крови.

Киста яичника – доброкачественное образование, представляющее собой полость, заполненную полужидким или жидким содержимым. Характер содержимого и размер полости зависят от месторасположения образования и причин его происхождения.

Чаще всего кисту яичника диагностируют у молодых женщин детородного возраста, у женщин старшего возраста (более 50 лет) она встречается крайне редко.

Киста желтого тела. Образуется, когда после овуляции фолликул заполняется не клетками желтого тела, а жидкостью. Образование формируется, как правило, только с одной стороны, и представляет собой полость, заполненную желтой жидкостью, возможно, с примесями крови. Этот вид доброкачественных образований может возникнуть после аборта или во время беременности. В большинстве случаев такие кисты при правильно назначенной терапии быстро рассасываются.

Фолликулярная киста, формирующаяся из оболочки желтого тела или фолликула. Она представляет собой небольшое однокамерное образование, заполненное прозрачным содержимым. Причиной возникновения функциональных образований является гормональный дисбаланс.

Клиника кисты яичника

В большинстве случаев пациентка узнает о своем заболевании при прохождении ультразвукового обследования, так как болезнь может протекать бессимптомно. Однако, функциональные образования могут проявляться в виде следующих симптомов:

нарушение менструального цикла (длительные и обильные менструации);

боль в низу живота;

воспаление в области придатков.

Консервативное лечение возможно только при небольших размерах кист и отсутствии их роста, в остальных случаях лечение кисты может проводиться только хирургически. Консервативное лечение функциональных кист - кисты желтого тела и фолликулярной кисты - проводится оральными контрацептивами, которые назначаются строго индивидуально. При правильно подобранном препарате образование рассасывается в течение трех месяцев, если за это время никаких изменений не произошло, то кисту удаляют хирургически.

97. Класична ручна допомога при тазових передлежаннях. Показання. Техніка.

Мета: звільнення ручок і голівки плода, який народжується у змішаному сідничному передлежанні. Показання: закидання ручок, труднощі при народженні голівки.

Місце проведення: пологовий зал.

Оснащення: стерильний набір для приймання пологів, розчини лікарських засобів – спазмолітик, місцевий анестетик, розчини антисептиків, тупокінцеві ножиці, шприц 20 мл, голки, ватні кульки, пелюшки.

Хід маніпуляції

Підготуйтесь до приймання пологів відповідно до вимог. Підготуйте стерильний столик для пологів.

Підготовка роділлі: у ІІ періоді пологів підключіть в/в крап. 5 ОД окситоцину у 500,0 мл фізіологічного розчину NaCl (до 20 крапель за хвилину),

-введіть спазмолітик (п/ш р-н атропіну сульфат 0,1% - 1 мл або в/м розчин но-шпи 2% - 2мл),

-обробіть шкіру промежини, лобок та внутрішні поверхні стегон розчином йодонату,

-проведіть адекватне знеболення (місцева інфільтраційна анестезія або пудендальна анестезія 0,5% розчином новокаїну – по 20 мл (справа та зліва),

-при необхідності проведіть епізіотомію.

Класичну ручну допомогу надають після народження плода до нижнього кута передньої лопатки.

Техніка проведення

Перший момент – звільнення задньої ручки Захопіть ніжки плода за гомілково-ступневі суглоби і відведіть до стегна матері (до протилежного спинці) і дещо вверх.

Якщо задня (нижня) ручка при цьому самостійно не народилася, звільніть її однойменною рукою зі сторони крижової западини.

Праву ручку звільняють правою рукою, ліву ручку — лівою.

ІІ та ІІІ палець введіть в піхву з боку спинки плода, ковзаючи по лопатці, плечику до ліктьового згину і верхньої третини передпліччя.

Ручку виведіть вниз, не відводячи її від тулуба, вона повинна ковзати по личку і грудній клітці донизу, роблячи вмивальний рух.

Другий момент – переведення передньої ручки у ділянку крижової западини Двома руками захопіть плід так, щоб великі пальці розташовувались вздовж хребта, а решта на грудній клітці.

Звільнену ручку обережно притисніть до бічної поверхні грудної клітки і поверніть плід навколо його осі на 180° так, щоб потилиця пройшла під симфізом.

Повертаючи плід, не тягніть його вниз, на себе.

Третій момент – звільнення другої ручки Після закінчення повороту плода і переведення передньої ручки в ділянку крижової западини захопіть ніжки,

відведіть їх вверх і в бік до стегна роділлі та звільніть другу ручку так само, як і першу.

Четвертий момент – звільнення голівки плода способом Морісо-Левре-Ляшапель У піхву введіть кисть руки, яка останньою виводила ручку.

Покладіть плід «верхи» на передпліччя цієї руки, вказівний палець введіть у ротик плода, утримуючи голівку у зігнутому положенні.

Зовнішню руку вилоподібно розмістіть на плечовому поясі плода. ІІ і ІІІ пальці зовнішньої руки згинають і вилоподібно розміщують по боках шиї, кінці пальців не повинні натискати на ключиці й надключичні ямки. Зовнішньою рукою проводьте тягнучі рухи – тракції: спочатку на себе і донизу, при утворенні точки фіксації – вверх, із наступним викладанням плода на передню черевну стінку роділлі.

Виведення голівки полегшується, якщо помічник натискає на неї ззовні, з боку черевної стінки над лобком.

Мал. Виведення голівки способом Морісо-Левре-Ляшапель.

а- плід кладуть «верхи» на передпліччя, вказівний палець вводять у ротик плода.

б- при утворенні точки фіксації здійснюють тракцію вверх, із наступним викладанням плода на передню

черевну стінку роділлі.

98. Зібрати інструменти для кесарева розтину.

99. Визначення резус-фактора, його значення для розвитку та вагітності. Несумісність за резус-фактором.

Визначення резус-фактора за допомогою експрес-методу використовується практичними лікарями у невідкладних ситуаціях.

У чашку Петрі або на предметне скельце наносять краплю стандартної антирезус-сироватки АВ(ІV), а паралельно, для контролю, краплю резус-негативної сироватки АВ(ІV) групи, що не містить антитіл. Додають у 3 рази меншу краплю досліджуваної крові, перемішують і спостерігають протягом 3- 4 хв, після чого додають по 1 краплі ізотонічного розчину натрію хлориду і через 5хв. визначають реакцію. За наявності аглютинації еритроцитів з антирезус-сироваткою і відсутності з контрольною сироваткою (в контрольній аглютинації не повинно бути) кров є резус-позитивною; за відсутності реакції аглютинації в обох сироватках кров оцінюється як резус-негативна.

Группу крови и резус-фактор ребенок наследует от родителей. Если у мужчины резус фактор положительный (Rh +), а у женщины — отрицательным (rh-), то у ребенка с вероятностью в 50% -100% кровь будет резус положительной (Rh +), а затем может возникнуть резус-конфликт.

Если отец rhрезус отрицательный, то резус конфликта быть не может в независимости от резус фактора матери. Если плод наследует отрицательный резус-фактор, резус конфликта также быть не может, гемолитическая болезнь не возникает.

В большинстве случаев во время беременности кровь матери и ребенка практически не смешивается, но проникновению эритроцитов плода с резус-антигенам в материнский кровоток способствуют инфекционные факторы, повышающие проницаемость плаценты, травмы живота, кровоизлияния при отслойке и других повреждениях плаценты. Наиболее значимое происходит во время родов — эритроциты с резус фактором являются чужеродными для организма матери и он начинает производить антирезусные антитела.

Как правило, первая беременность у резус-отрицательной женщины с резус положительным плодом протекает без осложнений и для уже родившегося ребенка это не играет роли. Выработка антирезусных антител также возможно при переливании несовместимой крови, после абортов, выкидышей, операций по поводу внематочной беременности (если у плода резус-положительная кровь).

Это имеет значение при следующих беременностях — антирезусные антитела уже есть в крови женщины, и когда она еще раз вынашивать плод с резус-положительной кровью — происходит резус-конфликт — антирезусные антитела из крови матери (rh-) проникают через плаценту в кровь плода (Rh +) и разрушают (гемолиз) его эритроциты, содержащие резус-фактор, приводящий к гемолитической болезни плода и новорожденного.

При первой беременности изоиммунизация матери незначительна: производились ИgМ антитела, иммунный ответ развивалась медленно и через свою собственную большую молекулярную массу и размеры ИgМ антитела не проникают через плаценту и не разрушают эритроциты плода. И только потом производились

1gG.

Однако при повторной беременности происходит быстрое выработки преимущественно 1gG-антител, которые меньше по размеру, проникают через плаценту и попадут в циркуляцию плода.

При резус-конфликте существует большой риск невынашивания беременности, внутриутробной гибели плода, мертворождения, ранних и поздних гестозов (прееклампсий), отслойка плаценты, кровотечения и другие. На степень проявления иммунного конфликта влияет наличие экстрагенитальных заболеваний у матери (заболевания сердца, печени, почек), эндокринной патологии (сахарный диабет). Несмотря на то, что 20% новорожденных являются несовместимыми с матерью и по системе АВО, только 5% из них могут иметь признаки гемолитической болезни, и она никогда не бывает такой тяжелой и не приводит к смерти новорожденного, как в результате Rh — иммунизации.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного — клинически проявляется тремя формами — отечной, анемичной и желтушной. Анемичная форма — наиболее легкая форма, возникает при непродолжительном воздействии изоантител на зрелый плод. После рождения происходит незначительный гемолиз эритроцитов, но продукты распада — непрямой билирубин — быстро инактивируются печенью.

Поэтому для предотвращения осложнений крайне важно провести:

определение группы кровь и разус фактора матери и отца будущего ребенка; — при резус отрицательной (-) крови матери и резус (+) положительной крови отца — осуществляется тщательное наблюдение за беременными и определения антирезусных антител, которое проводится в том числе при постановке на учет и в 28 недель беременности. Ведение каждой беременной с резус отрицательной кровью требует индивидуального подхода.

С целью профилактики резус конфликта

– в первые 72 часа после после эпизода невынашивания, аборта или при угрозе прерывания беременности, кровотечения, внематочной беременности, пузырном заносе в течение первых 12 недель гестации, резусотрицательная несенсибилизированных (при отсутствии титра антител) женщина должна получить минимальную дозу антирезусного иммуноглобулина ( анти-D-Ig) — 125 мкг. После 12 недель гестации стандартную разовую дозу увеличивают до 300 мкг. Также введения анти-D-Ig в дозе 300 мкг. проводится после инвазивных вмешательств (кордоцентез, амниоцентез);

-ведение беременным резус-отрицательным матерям при отсутствии титра антирезусных антител, и в которых резус плода неизвестен или положительный, — антирезусного иммуноглобулина в 28-32. При каждой последующей беременности, при условии, что нет резус-антител в крови, эту процедуру повторяют;

-неспецифическая медикаментозная профилактика и лечение резус-конфликта малоефективны, наиболее заслуживающим внимания является плазмоферез.

Важно вовремя и регулярно проходить УЗИ, которые позволяют оценить развитие плода и вовремя заметить признаки гемолиза эритроцитов — увеличение селезенки и печени, появление отеков. При необходимости проводят забор околоплодной жидкости (амниоцентез) и крови из пуповины (кордоцентез), что позволяет точно оценить состояние здоровья ребенка, определить группу крови и резус-фактор плода, наличие резусантител, хромосомный набор плода, уровень билирубина и др.

Также после 10 недели беременности можно провести неинвазивный пренатальный тест, который позволит определить риски возникновения у плода хромосомных нарушений, а также определить пол плода и его резуспринадлежность, и если резус плода негативний — в профилактике анти-D-Ig нет необходимости.

Если ситуация с резус-кофликты становится угрожающей для плода и матери, то принимается решение о досрочном родоразрешения путем кесарева сечения. Если течение беременности без осложнений, женщине с 37 недель рекомендуется дородовая госпитализация в стационар с целью решения дальнейшей тактики ведения беременности, которая определяется в индивидуальном порядке для каждой беременной.

100. Засоби лікування гінекологічних хворих (консервативні і оперативні).

Види гінекологічних операцій.

1.Черевностінкові гінекологічні операції:

видалення маткової труби, придатків матки;

надпіхвова ампутація матки;

екстирпація матки;

резекція яєчника;

консервативна міомектомія.

2.Вагінальні операції:

конусоподібна ампутація шийки матки за Штурмдорфом;

пластика передньої стінки піхви (передня кольпорафія);

пластика задньої стінки піхви і мі язів тазового дна;

Малі гінекологічні операції.

Операції штучного переривання вагітності.

Ендоскопічні операції:

дренування порожнини малого тазу;

біопсія яєчників;

стерилізація жінок;

видалення міоматозних вузлів;

видалення яєчників;

видалення прогресуючої трубної вагітності.

Консервативные методы лечения понятия, виды

1.Лечебно – охранительный режим, диета

2.Лечебные манипуляции в гинекологии

3.Иммунотерапия

Специфическая

Неспецифическая

4.Тканевая терапия, ферментные препараты

5.Переливание крови

6.Медикаментозное лечение

Кровоостанавливающие препараты

Обезболивающие препараты

Антимикробная терапия

Гормонотерапия

7.Физиотерапия

Естественными факторами

Искусственные факторами

8.Лечебная гимнастика и массаж

9.Лучевая терапия

Внутриполостная

Дистанционная

101. Невідкладна допомога в гінекології. Зібрати інструменти для пункції заднього склепіння піхви.

Неотложные состояния в гинекологической практике могут быть обусловлены состояниями:

1.Кровотечение внутреннее или наружное.

2.Нарушение кровообращения во внутренних половых органах.

3.Вскрывшиеся гнойные образования с развитием перитонита.

4.Осложнения, возникающие после оперативных вмешательств.

5.Экстрагенитальные заболевания.

Кровотечение внутреннее или наружное чаще обусловлено причинами:

1.эктопическая беременность, разрыв маточной трубы,

2.апоплексия яичника,

3.неполный аборт,

4.дисфункциональные маточные кровотечения,

5.травмы наружных половых органов и влагалища,

6.рождающийся субмукозный узел.

Кнарушению кровообращения во внутренних половых органах приводит:

1.перекрут ножки опухоли яичника,

2.разрыв капсулы кистомы яичника,

3.некроз миоматозного узла,

4.перекрут ножки субсерозного миоматозного узла.

Осложнения, возникающие при оперативных вмешательствах:

1.перфорация стенки матки при внутриматочных манипуляциях,

2.осложнения при внутриматочной контрацепции,

3.кровотечения,

4.инфекции.

Экстрагенитальные заболевания, вызывающие клинику острого живота:

1.острый аппендицит,

2.мочекаменная болезнь,

3.кишечная непроходимость.

Особенности диагностики и оказания помощи при неотложных состояниях:

1.Заболевание возникает среди полного здоровья.

2.Необходимость дифференцирования с острой хирургической патологией.

3.Быстрая перемена клинической картины.

4.При различных неотложных состояниях наблюдаются сходные симптомы

5.(боль, симптомы раздражения брюшины, кровотечение, шок и др.).

6.Врач часто лишен возможности использования дополнительных методов

7.исследования и наблюдения за больной в динамике.

Трубная беременность является самой частой причиной внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста. Имплантация плодного яйца происходит в одном из отделов маточной трубы: ампулярном, интерстициальном или истмическом. Возможна яичниковая или брюшная беременность. Плодноя яйцо может имплантироваться в брюшной полости первично или после изгнания из маточной трубы (трубный выкидыш). Причины развития трубной беременности:

хроническое воспаление маточных труб,

генитальный инфантилизм,

нарушения перистальтики маточных труб,

эндокринные расстройства,

опухоли,

повышенная активность трофобласта.

Клиническая картина трубной беременности.

Различают прогрессирующую и прервавшуюся трубную беременность. Прерывание трубной беременности может происходить путем трубного выкидыша или разрыва маточной трубы.

Плодное яйцо имплантируется в том участке маточной трубы, где оно оказывается в тот момент, когда активируются протеолитические ферменты трофобласта и ворсины хориона внедряются в стенку трубы. В просвете маточной трубы отсутствует слизистый слой подобный эндометрию, поэтому ворсины прорастают мышечный слой, нарушают его целостность, происходит разрыв трубы с обильным внутрибрюшным кровотечением. Если плодное яйцо имплантируется в ампулярном отделе маточной трубы, чаще яйцо изгоняется из трубы в брюшную полость, происходит трубный выкидыш. При этом в брюшную полость изливается кровь, объём и интенсивность кровотечения может быть различной. При трубном выкидыше плодное яйцо или погибает или прикрепляется в брюшной полости (брюшина, петля кишки и др.) и возникает брюшная беременность. Чаще трубная беременность прерывается в сроке 4-6 недель.