ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО / Манипуляционная техника / Акушерство и гинекология / Акушерство и гинекология. Манипуляции

Нарешті, одним із об’єктивних методів діагностики вагітності строком ЗО тиж є ультразвукове дослідження. Цей метод грунтується на вимірюванні окремих частин плода, які змінюються відповідно до строку вагітності. За даними М. М. Мухарля-мова (1987), у ЗО тиж внутрішньоутробного розвитку біпарієтальний розмір становить 78 мм, лобно-потиличний — 97 мм, середній розмір голови плода — 87,5 мм, середній діаметр живота — 82 мм, довжина гомілкової кістки — 61 мм.

69. Зовнішнє і внутрішнє акушерське дослідження, яке використовується у роділь.

Внутрішнє акушерське дослідження

При фізіологічному перебігу вагітності внутрішнє (вагінальне) акушерське дослідження виконується при першому огляді пацієнтки в жіночій консультації в ранніх термінах вагітності та в останні тижні для з'ясування ступеня зрілості шийки матки.

В разі наявності показань (відхилення від нормального перебігу вагітності) внутрішнє дослідження виконується в любому терміні, але в більшості випадків з початком пологів і в пологах. Після деконтамінації рук лікаря (обробка спиртовим антисептиком або миття водою з милом) одягаються стерильні гумові рукавички. Вульва та передсінок піхви обробляються антисептиками, які не містять спирту. Огляд проводиться на гінекологічному кріслі або у акушерському ліжку. Внутрішнє акушерське дослідження надає інформацію про особливості м’яких тканин пологового каналу (еластичність, здатність до розтягнення, а щодо шийки матки – про форму, довжину, ступінь розкриття), плодовий міхур, передлеглу частину і розміщення основних її орієнтирів відносно тазу, про кістковий таз (екзостози, деформації, досяжність мису).

При виконанні внутрішнього акушерського дослідження проводиться визначення:

•стану зовнішніх статевих органів, їх розвиток;

•ширини входу, просвіту та розтягання стінок піхви, наявність рубців, запальних змін, пухлини, стан промежини, наповнення ампули прямої кишки та сечового міхура;

•форми та глибини склепінь;

•положення піхвової частини шийки матки, її форма, величина, консистенція, наявність рубців та розривів;

•стану внутрішнього та зовнішнього зіву, їх прохідність (розкриття в сантиметрах), вкорочення або згладженість шийки, визначення відношення піхвової частини шийки матки до довжини каналу шийки матки;

•наявності плодового міхура, його форми та щільності; його стан поза і під час перейми: наливається тільки під час перейми, залишається налитим і поза переймами, надмірно напружений, слабшає або зовсім не наливається під час переймів (плоский міхур) та ін.;

•характеру передлеглої частини (голівка, сідниці), розташування її пізнавальних точок, встановлення відношення передлеглої частини до тієї або іншої площини малого таза (над входом у малий таз, у вході в малий таз малим або великим сегментом, в широкій частині малого таза, у вузькій частині або у виході таза); чи не визначаться в межах вічка петлі пуповини, плацентарна тканина, дрібні частини плоду й ін.;

•ємкості таза, наявності екзостозів і величини діагональної кон’югати;

• характеру піхвових виділень. При піхвовому дослідженні під час вагітності визначається ступінь ''зрілості'' шийки матки.

Розрізняють наступні поняття: шийка матки незріла, недостатньо зріла або зріла. Для визначення готовності організму жінки до пологів за даними оцінки "зрілості" шийки матки оцінюється консистенція шийки матки, довжина її піхвової частини, прохідність каналу шийки матки, положення шийки стосовно провідної осі таза за шкалою Бишоп (табл.1).

Зовнішнє акушерське обстеження

Наружное акушерское исследование включает: осмотр, пельвиометрию, а после 20недельного срока и измерение наибольшей окружности живота, пальпацию живота и лонного сочленения, аускультацию сердечных тонов плода

Прийоми зовнішнього акушерського обстеження. (прийоми Леопольда)

При зовнішньому акушерському обстеженні для визначення розташування плода в порожнині матки використовують пальпацію прийомами Леопольда (Мал. 17). Дослідження проводиться у положенні вагітної на спині.

Перший прийом. Мета – визначення висоти стояння дна матки та частини плода, яка знаходиться в дні матки. Для цього лікар стає праворуч від вагітної, обличчям до неї, долоні обох рук кладе на дно матки, визначає висоту Ії стояння над лоном та частину плода, розташовану в дні матки.

Другий прийом. Мета - визначення позиції і виду позиції плода. Обидві долоні переміщують з дна матки і почергово, то правою, то лівою рукою пальпують частини плода, звернені до бічних стінок матки. При цьому знаходять спинку плода, дрібні частини. При неправильному положенні до однієї з бокових стінок матки прилежить голівка.

Третій прийом. Мета - визначити характер передлеглої частини плода (передлежання). Однією рукою,

звичайно правою, що лежить трохи вище від лобка, охоплюють передлежачу частину плода, після чого обережно роблять рухи цією рукою вправо і вліво. При головному передлежанні визначається щільна, куляста частина, що має чіткі контури. Якщо голівка плода ще не вставилася в площину входу до малого таза, вона легко переміщується (''балотує'') між великим і рештою пальців. При тазовому передлежанні визначається об'ємна, м'якувата частина, вона не кругла за формою і не здатна ''балотувати''.

Четвертий прийом. Мета - визначити рівень стояння передлеглої частини (зокрема голівки) щодо площини входу в малий таз. і ступінь ії вставлення. Лікар стає праворуч, обличчям до нижніх кінцівок вагітної, обидві руки кладе долонями вниз на бічні відділи нижнього сегмента матки і пальпує доступні ділянки передлежачої частини плода, намагаючись проникнути кінчиками пальців між передлежачою частиною і бічними відділами входу в малий таз.

Методом зовнішнього дослідження IV прийомом Леопольда отримують такі дані:

•Голівка рухома над входом в малий таз - якщо пальці рук можна підвести під голівку

•Голівка притиснена до входу в малий таз - кінці пальців рук не сходяться під голівкою, проте потилиця і вся лицева частина пальпується над входом в малий таз.

•Голівка малим сегментом у вході в малий таз - потилична частина голівки виступає над входом в малий таз на два пальці, а лицева частина – повністю.

•Голівка великим сегментом у вході в малий таз - потилична частина голівки не пальпується над входом у малий таз, а лицева виступає на два-три пальці

•Голівка у порожнині таза - пропальповується лише підборіддя або зовсім не визначається частини голівки плода.

Вимірювання окружності живота та висоти стояння дна матки. Окружність живота (ОЖ) вимірюють сантиметровою стрічкою, що проходить спереду через пупок, ззаду - через середину поперекової ділянки.

Висота стояння дна матки (ВДМ) вимірюють сантиметровою стрічкою від верхнього краю симфізу до найбільш виступаючою точки дна матки. (Мал. 19)

Для косвенной оценки внутренних размеров малого таза проводят пельвиометрию.

Значения наружных размеров таза в норме:

·distantia spinarum 25–26 см;

·distantia cristarum 28–29 см;

·distantia trochanterica 31–32 см;

·conjugata externa 20–21 см;

·conjugata diagonalis 12,5–13 см.

Наиболее важно уже при первом осмотре определить conjugata vera (истинную конъюгату), то есть прямой размер входа в малый таз (в норме 11–12 см). Достоверные данные может дать ультразвуковое измерение.

Способы вычисления истинной коньюгаты:

1)conjugata vera = conjugata externa - 9см

2)conjugata vera = conjugata diagonalis - индекс Соловьева

3)по вертикальному размеру ромба Михаэлиса (он соответствует значению истинной конъюгаты)

Розміри великого таза

Звичайно вимірюють чотири основні розміри таза: три поперечні і один прямий.

Distantia spinarum — відстань між передньо-верхніми остями клубових кісток. Цей розмір дорівнює 25 см;

Distantia cristarum — відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток. В середньому вона дорівнює 28 см.

Distantia trochanterica — відстань між великими вертлюгами стегнових кісток. Цей розмір дорівнює 31 см. (Мал. 3)

Conjugata exsterna (зовнішня кон’югата) — прямий розмір таза. Жінку вкладають на бік; ногу, що лежить знизу, згинають у тазо-стегновому та колінному суглобах, другу витягують. Один кінець тазоміру встановлюють на середину верхньо-зовнішнього краю симфізу, другий кінець - притискають до надкрижової ямки, яка міститься між остистими відростками п’ятого поперекового хребця і першого крижового хребців. Зовнішня кон’югата дорівнює 20 см. (Мал. 3 - б)

Площини малого тазу та їх розміри (смотри вопрос 74!)

Алгоритм практичної навички «Вимірювання індексу Соловйова»

Мета: визначення товщини кісток пацієнтки та врахування цієї характеристики при обчисленні істинної кон’югати.

Показання:

-обчислення істинної кон’югати у пацієнток із зменшеними зовнішніми розмірами таза, -визначення ступеня та форми анатомічно вузького таза.

Місце проведення: жіноча консультація, ФАП, акушерський стаціонар, лікарська амбулаторія. Оснащення:

сантиметрова стрічка, кушетка.

Послідовність дій

1.Здійсніть гігієнічне миття рук.

2.Психологічно підготуйте пацієнтку і запропонуйте їй сісти на кушетку, зігнути руку в ліктьовому згині і оголити ділянку променево-зап'ясткового суглоба.

3.Візьміть у руки сантиметрову стрічку, підійдіть до пацієнтки з правого боку і станьте до неї обличчям.

4.Трохи розгорніть сантиметрову стрічку так, щоб початок її знаходився в лівій руці, а продовження в правій.

5.Обведіть праву руку пацієнтки сантиметровою стрічкою на рівні променево-зап'ясткового суглоба.

6.Зіставте частини сантиметрової стрічки так, щоб вони перехрестилися

7.Прийміть ліву руку, а правою тримайте сантиметрову стрічку, щільно притиснувши її до руки пацієнтки.

8.Подивіться на шкалу сантиметрової стрічки і визначте цифру, яка збіглася з нульовою позначкою,

запам'ятайте її.

9.Звільніть руку пацієнтки від сантиметрової стрічки.

10.Запропонуйте пацієнтці підвестися, якщо далі не проводиться інше дослідження.

11.Продезінфікуйте використане обладнання.

12.Вимийте і висушіть руки.

13.Визначте індекс Соловйова, ураховуючи дані нижченаведеної таблиці.

14.Зробіть запис у медичній документації.

Алгоритм практичної навички «Вимірювання ромба Міхаеліса»

Показання: зменшені зовнішні розміри таза. Мета:

-діагностика анатомічно вузького таза, -визначення форми звуження таза, -визначення величини істинної кон’югати. Місце проведення:

-жіноча консультація, -пологовий будинок.

Оснащення: сантиметрова стрічка. Послідовність дій

1.Підготуйте пацієнтку маніпуляції (поясніть суть маніпуляції, отримайте згоду на проведення).

2.Підготуйте руки до маніпуляції (проведіть гігієнічне миття, гігієнічну антисептику).

3.Запропонуйте пацієнтці звільнити поперекову ділянку від одягу.

4.Огляньте ділянку ромба Міхаеліса.

Вершини ромба Міхаеліса: зверху – над крижова западина, знизу – верхівка куприка, з боків – задньо-верхні ості клубових кісток.

В нормі роб симетричний, правильної будови, верхній умовний трикутник дещо менший за нижній. Поздовжній розмір ромба становить 11 см і співпадає із величиною істинної кон’югати – Трідондані, поперечний розмір – 10 см.

Ромб Міхаеліса при патології:

-при плоских тазах – верхній трикутник сплощений і поздовжній розмір зменшений, -при поперечнозвуженому тазі зменшений його поперечний розмір, -при загальнорівномірнозвуженому тазі – ромб симетрично зменшений в усіх напрямках, -при косозміщених тазах – ромб асиметричний 5.Оцініть результат та повідомте пацієнтці.

6.Вимийте і висушіть руки.

7.Запишіть отримані дані в медичну документацію.

70. Пізній гестоз вагітності. Класифікація. Етіологія. Діагностика

Токсикоз (гестоз) - стан вагітних жінок, який виникає у зв’язку з розвитком всього плідного яйця або його окремих елементів і характеризується різноманітними симптомами, із яких найбільш постійними і вираженими є порушення функції центральної нервової системи, судинні розлади і порушення обміну речовин.

При видаленні плідного яйця або його елементів захворювання зазвичай припиняється.

Класифікація:

1. Ранній гестоз (у першу половину вагітності) - блювання вагітних; - слюнотеча.

2. Пізній гестоз (після 20 тижнів)

- набряки під час вагітності (водянка вагітних); - гіпертензія вагітних; - протеінурія вагітних; - прееклампсія; - эклампсія;

3. Рідкісні форми гестозу: - дерматози;

- симфізіопатія и сакроілеопатія; - гостра жовта дистрофія печінки (гострий жировий гепатоз).

Этиология Существует более 30 теорий возникновения поздних гестозов. Основные:

1)Почечная теория = возникшая у беременной ишемия почек -- выделение ренин-гипертензина -- развитие артериальной гипертензии.

2)Плацентарная теория = гипоксия синцития -- инфаркты плаценты -- повышается сосудистый тонус -- расстройства микроциркуляции -- дистрофические процессы в паренхиматозных органах.

4)Аллергическая теория = происходящие в организме беременной иммунологические реакции Антигены плода проникают в кровь матери -- выработка антител в материнском организме -- формирование иммунных комплексов -- затруднение кровотока в материнско-плацентарном обмене 5)Кортико-висцеральная теория = нарушение взаимоотношений между корой больших полушарий и подкорковыми структурами. Согласно данной теории, гестоз – это невроз беременных.

6)Современная теория = первоначально - нарушение маточно-плацентарного кровообращения -- спазм сосудов -- гиповолемия -- редукция сосудистого русла -- нарушение микроциркуляции -- развиваются дистрофические процессы в паренхиматозных органах -- полиорганная недостаточность.

5.почечная недостаточность

Все гестозы характеризуются наличием 3-х самых ярких симптомов (триада Цангемейстера, ОПГ):

О - отёки береенных

П - протеинурия (белок в моче более 0,3 г/л)

Г - гипертензия АГ (повышение артериального давления >135/85 мм рт)

Отёки - это чрезмерное нарастание массы тела беременной после 20-й недели гестации на 400 г/неделю и более, совпадающее с уменьшением диуреза и повышенной гидрофильностью тканей. При нормальном течении беременности прибавка массы тела беременной составляет 50г/сутки, 350 г/неделю.

Видимые отеки появляются в первую очередь на нижних конечностях (1 степень), далее распространяются на брюшную стенку (2 степень), при прогрессировании водянки могут наблюдаться генерализованные отеки вплоть до анасарки (3 степень)

Протеинурия - количество белка в моче более 0,033% в однократной пробе и более 0,1 г/л в суточном количестве мочи.

Гипертензия - повышение систолического АД на 20%, диастолического - на 10% и более.

Прееклампсія

Прееклампсія - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності, у поєднанні з протеїнурією.

Діагноз прееклампсії є достовірним у терміні більше 20 тижнів гестації за наявності AT більше 140/90 мм рт. ст. з наявністю протеїнурії (вміст білка 0,3 г/л у середній порції сечі, зібраній двічі з інтервалом 4 години чи більше, або екскреція білка 0,3 г за добу)

Субьективные симптомы – симптомы артериальной гипертензивной энцефалопатии:

оболочки)

Ускладнення тяжкої прееклампсії:

-еклампсія

-серцева недостатність та набряк легенів

-крововиливи в головний мозок

-ураження печінки (HELLP - синдром)

-ниркова недостатність

-ДВЗ - синдром

-передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

-затримка внутрішньоутробного розвитку плода

-внутрішньоутробна загибель плода

Еклампсія - судомний напад у жінки з прееклампсією. Еклампсія є клінічним проявом синдрома поліорганної недостатності з переважною поразкою ЦНС та характеризується розвитком генералізованих тоникоклонічних судом під час вагітності, в пологах або післяпологовому періоді на тлі прееклампсії.

Диференційний діагноз проводять з епілепсією та іншими судомними розладами (гостре порушення мозкового кровообігу, енцефаліт, менінгіт, розрив аневризми мозкових судин, істерія, уремічна кома). Диференційна діагностика базується на оцінці таких даних: поява екламптичних судом у другій половині вагітності при наявності затримки сечі, протеінурії, набряків та судинної гіпертензії.

За ступенем вираженості судомного синдрому виділяють наступні варіанти перебігу еклампсії:

•одиничний напад судом;

•екламптичний статус - серія судомних нападів, які слідують один за одним через короткі проміжки часу;

•екламптична кома - втрата свідомості після нападу судом;

•несподівана втрата свідомості без нападу судом («еклампсія без еклампсії»).

Про високий ризик розвитку еклампсії свідчать: сильний головний біль, висока гіпертензія (діастолічний АТ > 120 мм рт.ст.), нудота, блювання, порушення зору, біль у правому підребер’ї та/або епігастральній ділянці. Напад судом продовжується в середньому від 1 до 3 хвилин і складається з декількох фаз, які змінюють одна іншу.

Перша фаза (передсудомна) — триває 20-30 секунд і характеризується появою тремтіння вік, сіпанням мімічних м'язів обличчя, м'язів пальців рук. Очні яблука пацієнтки обертаються або зміщуються вгору і/або убік. Дихання поверхневе.

Друга фаза (тонічних судом) — триває 10-20секунд, а іноді до 60 секунд і може привести до асфіксії. Голова пацієнтки закидається назад, всі м'язи напружуються і тіло вигинається. Обличчя бліде, зуби зціплені, кути рота опущені, очі витріщені, зіниці звужуються і видно білки очних яблук. Дихання припиняється. Зупинка дихання пояснюється тонічним скороченням практично всієї поперечнополосатої та гладкої мускулатури. Третя фаза (клонічних судом) — триває 30-60 секунд, а іноді від 1 до 10 хвилин і характеризується спастичними скороченнями і розслабленням всіх груп м'язів обличчя, тулуба і кінцівок. Клонічні судоми розповсюджуються зверху вниз на всі м'язи. Обличчя багрово-синього кольору, язик може виглядати з рота. Шийні вени набухають та напружуються. Дихання утруднене або відсутнє. Можливе прикушення язика. Є ризик аспірації крові, слизу або блювотних мас, переломів довгих трубчастих кісток.

Четверта фаза (кома або фаза розрішення) — триває від декількох хвилин до декількох годин. Пацієнтка починає з шумом, поволі і глибоко дихати і заспокоюється, хоча в свідомість не приходить. Обличчя ціанотичне, може підвищуватись температура тіла (до 38,5-41 °С), що значно погіршує прогноз. З рота виділяється пінява слина, іноді з домішкою крові. Пульс частий, ниткоподібний.

Після нападу судом хвора поступово приходить до свідомості, жалується на головний біль, загальну слабкість, ретроградну амнезію. Коматозний стан після першого нападу судом може перейти в новий судомний нападок, що є несприятливою прогностичною ознакою.