ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО / Манипуляционная техника / Акушерство и гинекология / Акушерство и гинекология. Манипуляции

55. Біомеханізм пологів при передньому і задньому виді потиличного передлежання.

Затылочное предлежание - такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид. Передний вид чаще наблюдают при первой позиции, задний – при второй.

Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление. Иногда наблюдается асинклитическое вставление головки.

Асинклитизм может быть передним, когда головка вставляется передней теменной костью глубже, чем задней (стреловидный шов располагается ближе к мысу), и задним, когда головка вставляется задней теменной костью глубже, чем передней (стреловидный шов ближе к лонному сочленению). В дальнейшем, при физиологическом течении родов, когда схватки усиливаются, направление давления на плод меняется и, в связи с этим, асинклитизм устраняется.

После того, как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встретившееся здесь препятствие вызывает усиление родовой деятельности, а вместе с этим усиление и различных движений плода.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Передний вид затылочного предлежания относится к физиологическому типу биомеханизма родов (сохранено естественное членорасположение плода).

Первый момент - сгибание головки. Стреловидный шов располагается в поперечном или слегка в одном из косых размеров входа таза. Шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается

вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в

одном из косых его размеров.

Второй момент - внутренний поворот головки

(правильный). Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси.

Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

Третий момент - разгибание головки. Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциальномышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации,

опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.

Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в

плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища. После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается.

56. Жіночий таз у акушерському аспекті. Зовнішні розміри тазу. Площини тазу.

!!!(см вопрос 69, 74)

57. Хоріонепітеліома. Діагностика. Клініка. Лікування

Хорионэпителиома представляет собой наиболее злокачественную опухоль, развивающуюся из элементов хориона. Хорионэпителиома растет в виде узла, располагающегося чаще в верхней половине тела матки, нередко в одном из углов ее. Хорионэпителиома возникает чаще после пузырного заноса, реже-после аборта или родов.

Клиника хорионэпителиомы Для хорионэпителиомы характерны кровянистые выделения из матки или влагалища различной

интенсивности. Позже, а иногда и одновременно появляется боль внизу живота или других участках тела (при метастазах в легкие, печень, мозг), повышение температуры тела (септическое состояние в результате присоединения инфекции, чаще стафилококка), головная боль, рвота, тошнота, кашель с мокротой или сухой. Диагностика хорионэпителиомы основывается на данных:

1)анамнеза: кровянистые выделения из матки, появляющиеся после удаления пузырного заноса, после аборта или родов, тошнота, рвота, нередко выделение молозива, боль внизу живота, кашель, высокая температура тела;

2)гинекологического исследования: цианоз слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, ее разрыхление. При наличии метастазов во влагалище последние выступают в просвет влагалища в виде «темно-синего глазка» различной величины. Метастазы могут быть единичными или множественными. Матка различных размеров (от нормальной до 16-18 недель беременности), неравномерной консистенции, бугриста (внутристеночное расположение опухолевых очагов), подвижна, безболезненна.

Кровянистые выделения, появляющиеся в различные сроки после удаления пузырного заноса, аборта или родов, являются прямым показанием к выскабливанию слизистой оболочки матки;

3)гормональное исследование

4)рентген

5)пневмогинекография

6) ангиография

7)цитологическое

8)гистологическое( соскоб из матки)

9)радиоизотопное исследования Лечение:

Антифолиевые антиметаболиты

Растительные алалоиды

Противоопухоливые антибиотики

Хирургически

58.Пологи при розгинальних передлежаннях плода. Класифікація. Перебіг і ведення пологів.

!!!(см вопрос 83)

60. Післяпологові захворювання інфекційного походження І і II етапу.

61. Післяпологові захворювання інфекційного походження III і IV етапів.

Послеродовыми заболеваниями называют такие, которые возникли в течение 6 – 8 недель после родов и имеют непосредственную связь с беременностью и/или родами. Другие патологии, диагностированные после родов, но не имеющие связи с родами и беременностью (ОРВИ, вирусные энтериты и прочие), не считаются послеродовыми заболеваниями.

Первый этап

Заболевания, которые ограничиваются площадью раневой поверхности: эндометрит (воспаление матки) и послеродовая язва, расположенная в месте разрывов и трещин либо промежности, либо стенки влагалища и шейки матки.

Второй этап

На данном этапе инфекция распространяется за пределы раны, но остается локализованной: эндомиометрит, параметрит, аднексит, пельвиоперитонит, тромбофлебит тазовых и бедренных вен. В случае распространения инфекционных агентов из послеродовой язвы развиваются вульвиты, вагиниты, паракольпиты.

Третий этап

Данный этап послеродового гнойно-септического заболевания схож с генерализацией инфекционного процесса: разлитой перитонит, инфекционно-септический шок, прогрессирующий на вены голенитромбофлебит и газовая анаэробная инфекция.

Четвертый этап

Инфекция приобретает генерализованный характер, развивается сепсис с развитием или без метастазов.

Клиника:

Выраженность клинических проявлений напрямую зависит от патогенности инфекционного агента и состояния иммунитета родильницы. Входными воротами служит раневая поверхность (место прикрепления плаценты в матке или разрыв слизистой влагалища/шейки матки), где и формируется первичный очаг. Если защитные силы организма ослаблены, а возбудитель имеет высокую вирулентность, то происходит распространение инфекции за пределы первичного очага либо по лимфатическим и кровеносным сосудам, либо по фаллопиевым трубам. Наиболее часто развивается лохиометра (спазм шейки матки и скопление, а затем и инфицирование лохий) и эндометрит. Внегнойно-септические послеродовые осложнения характеризуются интоксикационно-воспалительным синдромом. К нему относятся повышение температуры до 38 градусов и выше, слабость, утомляемость и общее недомогание, учащение сердцебиения, повышенное потоотделение, отсутствие или ослабление аппетита, тошнота, рвота. Также отмечается бледность кожных покровов, снижение артериального давления и расстройства мочеиспускания и стула. К местным проявлениям относятся: возникновение болей внизу живота (ноющие или спастические), задержка лохий, появление гнойных выделений с неприятным запахом. При гинекологическом осмотре пальпируется увеличенная (субинволюция) мягкая либо напряженная и болезненная матка, пастозность придатков. При развитии послеродовой язвы в районе промежности или влагалища отмечается отек промежности, а воспаленный участок покрыт желто-серым или грязно-серым налетом, который трудно отделяется. Прилежащие ткани отечны и гиперемированы.

Лечение:

Психоэмоциональный покой

Антибиотики(широкого спектра действия

Дезинтоксикационная терапия

Особое внимание уделяют местной терапии. При эндометрите или лохиометре эвакуируют гной из полости матки, матку промывают антисептиками и растворами антибиотиков. При развитии послеродовой язвы иссекают некротизированные ткани с наложением повязок с гипертоническим раствором, а впоследствии с противовоспалительными мазями (левомеколь).

62. Аномалії пологової діяльності. Класифікація. Тактика фельдшера при слабкості пологової діяльності.

!!!(см вопрос 59)

63 Перебіг і ведення III періоду пологів. Ознаки відшарування плаценти

!!!(см вопрос 12)

64. Фізіологія жіночих статевих органів. Менструальний цикл. Період життя жінки.

Менструа́льный цикл (от лат. menstruus «месячный «цикл»; ежемесячный») — это регулярное естественное изменение, которое происходит в женской репродуктивной системе (особенно в матке и яичниках), что делает беременность возможной[1][2]. Цикл необходим для производства ооцитов и для подготовки матки к

беременности[1]. Менструальный цикл происходит из-за подъема или падения гормонов[3]. Этот цикл приводит к утолщению слизистой оболочки матки и росту яйцеклетки (что необходимо для беременности)[3]. Яйцо выпускается из яичника около четырнадцатого дня в цикле; утолщенная слизистая оболочка матки обеспечивает питательные вещества для эмбриона после имплантации[3]. Если беременность не наступает, подкладка выпущена, что известно как менструация[3].

Первый период обычно начинается в возрасте от двенадцати до пятнадцати лет, момент, известный как менархе[6]. Он может иногда начинаться уже в восемь, и такое начало все еще может быть нормальным[3]. Средний возраст первого периода, как правило, позже в развивающихся странах и раньше в развитых странах. Типичная продолжительность времени между первым днем одного периода и первым днем следующего составляет от 21 до 45 дней у молодых женщин и от 21 до 35 дней у взрослых (в среднем 28 дней)[3][7]. Менструация прекращается после менопаузы, которая обычно происходит в возрасте от 45 до 55 лет[8]. Кровотечение обычно длится от 3 до 7 дней[3].

Фазы

Процессы в яичнике в течение менструального цикла:

1Менструация

2Созревающий фолликул

3Граафов фолликул

4Овуляция

5Жёлтое тело

6Жёлтое тело прекращает функционировать

Процессы, происходящие в течение менструального цикла, могут быть описаны как фазы, соответствующие изменениям в яичниках (фолликулярная, овуляторная и лютеиновая), и в эндометрии (менструальная, пролиферативная и секреторные фазы).

Фолликулярная/менструальная фаза Менструальная фаза представляет собой кровотечение из полости матки в результате отторжения слоя эндометрия,

которое происходит в конце овариального цикла, если не было оплодотворения яйцеклетки. Началом фолликулярной фазы яичника или менструальной фазы матки считается первый день менструации. Длительность фолликулярной фазы, во время которой происходит окончательное созревание доминантного фолликула, индивидуальна для каждой женщины: от 7 до 22 дней, в среднем 14 дней.

Овуляторная/пролиферативная фаза Приблизительно к седьмому дню цикла определяется доминантный фолликул, который продолжает расти и секретирует

увеличивающееся количество эстрадиола, в то время как остальные фолликулы подвергаются обратному развитию. Достигнувший зрелости и способный к овуляции фолликул называется граафовым пузырьком. Во время овуляторной фазы, которая длится около трёх дней, происходит выброс лютеинизирующего гормона (ЛГ). В течение 36—48 ч происходит несколько волн высвобождения ЛГ, значительно увеличивается его концентрация в плазме. Выброс ЛГ завершает развитие фолликула, стимулирует продукцию простагландинов и протеолитических ферментов, необходимых для разрыва стенки фолликула и высвобождения зрелой яйцеклетки (собственно овуляция). В то же время снижается уровень эстрадиола, что иногда сопровождается овуляторным синдромом. Овуляция обычно происходит в ближайшие 24 ч после наиболее крупной волны выброса ЛГ (от 16 до 48 ч). Во время овуляции высвобождается 5—10 мл фолликулярной жидкости, в которой содержится яйцеклетка[13][14].

Лютеиновая/секреторная фаза Промежуток времени между овуляцией и началом менструального кровотечения называется лютеиновой фазой цикла

(также известна как фаза жёлтого тела). В отличие от фолликулярной фазы, длительность лютеиновой более постоянная — 13—14 дней (± 2 дня). После разрыва граафова пузырька стенки его спадаются, его клетки накапливают липиды и лютеиновый пигмент, это придаёт ему жёлтый цвет. Трансформированный граафов фолликул

теперь называется жёлтым телом. Продолжительность лютеиновой фазы зависит от периода функционирования (10—12 дней) жёлтого тела, в это время жёлтое тело секретирует прогестерон, эстрадиол и андрогены. Повышенный уровень эстрогена и прогестерона изменяет характеристику двух наружных слоев эндометрия. Железы эндометрия созревают, пролиферируют и начинают секретировать (секреторная фаза), матка готовится к имплантации

оплодотворенной яйцеклетки. Уровень прогестерона и эстрогена достигают пика в середине лютеиновой фазы, и в ответ на это снижается уровень ЛГ и ФСГ.

65. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Причини. Діагностика. Невідкладна допомога. Ускладнення.

66. Задавнене поперечне положення плода. Діагностика. Профілактика

Небезпека при поперечному положенні плода полягає у тому, що немає поділу вод на передні й задні, тому при перших же переймах відбувається вилиття вод. Внаслідок їх передчасного вилиття матка щільно охоплює плід. Формується задавнене (запущене) поперечне положення плода, основною ознакою якого є повна нерухомість плода. За умови сильної пологової діяльності з огляду на відсутність передлеглої частини у порожнину малого таза опускається і вклинюється плічко плода. Далі плід просуватися не може. Нижній сегмент перерозтягується, контракційне кільце піднімається вгору і займає косе положення. З'являються ознаки загрози розриву матки. Якщо не надати негайної допомоги, може настати її розрив. У випадку, коли запущене поперечне положення супроводжується випаданням ручки, внаслідок інтенсивних скорочень матки ручка, що випала, набрякає і синіє. Порушується кровообіг плаценти, тому плід зазвичай гине.

Ведення пологів

Оптимальним, найбільш обґрунтованим методом розродження при живому плоді - кесарів розтин. Саме цей метод розродження забезпечує мінімальний ризик для матері і плода.

При цілих навколоплідних водах ведення пологів через природні пологові шляхи з поворотом та екстракцією плода за тазовий кінець допустиме лише у жінок, що багато разів народжували, чи у тих, хто відмовляється від кесаревого розтину.

Ведення пологів через природні пологові шляхи з поворотом та екстракцією плода за тазовий кінець є небезпечним, оскільки супроводжується високим травматизмом плода і небезпекою розриву матки.

Якщо роділлю доправили в стаціонар із ознаками задавненого поперечного положення і мертвим плодом, проводять плодоруйнуючу операцію — декапітацію.

Будь-які спроби проведення акушерського повороту на фоні задавненого поперечного положення плода категорично протипоказані, оскільки повна нерухомість плода, яка настає при запущеному поперечному положенні, позбавляє" акушера умов для проведення цієї операції. Навіть спроба введення руки у матку неминуче призводить до її розриву і є грубою акушерською помилкою.

Тактика акушерки при задавненому положенні плода та ознаках загрози розриву матки

-допомога надається на місці (самостійно не приймайте рішення про транспортування, із ознаками загрози розриву матки роділля нетранспортабельна),

-повідомте лікаря (в стаціонарі)/викличіть екстрену медичну допомогу (на ФАПі чи амбулаторії), повідомивши попередній діагноз,

-забороніть роділлі тужитися (при появі потуг),

-покладіть пацієнтку на спину із нахилом до 15° (для попередження аорто-кавального синдрому),

-контролюйте стан роділлі та стан плода (скарги, пульс, АТ, колір шкірних покривів, свідомість, ЧСС плода - кожні 15 хвилин),

-катетеризуйте переферичну вену катетером великого діаметру (№ 14 - 16G ) та налагодьте в/в інфузію фізіологічного розчину NaCl із швидкістю 20 крап./хв,

-слід негайно припинити пологову діяльність (за призначенням лікаря в/в струминно або крап. токолітики

(гексопреналін) і/або асистуйте при введенні пацієнтки в глибокий наркоз), - для пологорозрішення роділлю транспортують в горизонтальному положенні реанімобілем в акушерський стаціонар ІІІ рівня (за умови повного зняття пологової діяльності).

67. Класифікація вузьких тазів за формою і ступенем звуження. Характеристика загально рівномірного звуженого тазу.

!!!(см вопрос 40)

68. Визначити строк пологів і дату допологової декретної відпустки. Діагностика вагітності: сумнівні, ймовірні і певні ознаки.

Визначення передбачуваної дати пологів

Мета:

визначення передбачуваної дати пологів,визначення дати видачі лікарняного листка з приводу вагітності та пологів,діагностика переношування,діагностика передчасних пологів.

Оснащення:календар на рік,

акушерський календар,індивідуальна карта вагітної та породіллі,історія пологів.

Метод 1. За останньою менструацією:

•відніміть від 1-го дня останньої менструації 3 попередні місяці і додайте 7 днів (формула Негеле), або

•додайте до 1-го дня останньої менструації 280 днів.

Метод 2. За першими рухами плода:

додайте до дати перших рухів плода 20 тижнів (при І вагітності), 22 тижні (при повторній вагітності, якщо в анамнезі були пологи).

Метод 3. За допомогою акушерського календаря:

•зазначте стрілкою на диску акушерського календаря 1-ий день останньої менструації, визначте термін вагітності на даний момент та передбачувану дату пологів (відповідає позначці 40 тиж.),

•зазначте стрілкою на диску акушерського календаря перші рухи плода, відповідає 20 або 18 тиж. та визначте передбачувану дату пологів (відповідає позначці 40 тиж.).

Метод 4. За першим зверненням до лікаря:

до встановленого терміну вагітності (у тижнях) додайте різницю між даним терміном і 40 тижнями.

Для визначення дати видачі лікарняного листка з приводу вагітності, від передбачуваної дати пологів відрахуйте 10 тижнів.

Занесіть отримані дані в медичну документацію.

Повідомте дану інформацію вагітній, дайте відповідні рекомендації

Діагностика строку декретної відпустки повинна бути комплексною, з урахуван ням даних кількох методів.

Допологову відпустку надають у ЗО тиж вагітності на 126 діб (із них 70 діб до пологів і 56 діб після них).

У випадку ускладнення перебігу вагітності і пологів після пологову відпустку збільшують до 70 діб.

Визначення терміну отримання допологової відпустки (ознаки 30-тижневої вагітності)

•дно матки знаходиться на середині між пупком і мечоподібним відростком;

•висота стояння дна матки над лоном при вимірі сантиметровою стрічкою 25-28 cм (у середньому 26 см); окружність живота - 83-85 см.

•голівка плоду в першовагітних рухлива над входом у малий таз;

•піхвова частина шийки матки не скорочена;

•результати ультразвукового виміру: біпарієтальный розмір голівки плоду в середньому 75-76 мм; середній діаметр грудної клітини - 77-78 мм; середній діаметр живота - 79-80 мм; довжина стегна – 57-58 мм.