ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО / Манипуляционная техника / Акушерство и гинекология / Акушерство и гинекология. Манипуляции

71. Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання.

**Visus — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.

Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади — о заднем виде Біомеханізм родів – це сукупність згинальних, поступальних, обертальних і розгинальних рухів, які здійснює плід, проходячи родовим каналом матері. Біомеханізм родів характеризується провідною точкою, точкою фіксації і превалюючим рухом, який виконує передлежача частина, вставляючись у площини малого таза. Провідна точка – це найнижча точка на передлежачій частині плоду, яка проходить по провідній осі таза і першою з’являється із статевої щілини.

Точка фіксації – це точка, якою передлежача частина плоду впирається в нижній край симфізу, крижі або верхівку куприка, щоб зігнутись або розігнутись.

У площині входу в малий таз можливе згинання або розгинання голівки.

Нормальним біомеханізмом родів називається біомеханізм при головних згинальних передлежаннях в передньому або задньому видах.

«Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання»

Оснащення: фантом жінки, муляж плода.

Перший момент

— згинання голівки та опускання її в площину входу до малого таза. Внаслідок згинання голівки, мале тім'ячко розміщується на нижньому полюсі передлеглої частини, наближаючись до провідної лінії таза, і стає "ведучою точкою". Внаслідок цього згинання голівка плода проходить через таз найменшою окружністю, яка проходить через малий косий розмір і дорівнює 32 см.

Другий момент

— внутрішній поворот голівки; він відбувається при переході з широкої частини малого таза у вузьку. Голівка повертається так, що потилиця розташовується під симфізом, обличчя — ближче до крижів. При цьому стрілоподібний шов переходить з поперечного розміру у косий, а з косого — у прямий розмір виходу тазу. При першій позиції стрілоподібний шов проходить через правий косий розмір, при другій – через лівий косий розмір тазу.

Третій момент

— розгинання голівки в площині виходу. Стрілоподібний шов збігається з прямим розміром виходу тазу. Утворюється точка фіксації між серединою нижнього краю лобкового симфізу і підпотиличною ямкою . Навколо цієї точки відбувається розгинання голівки, а клінічно це супроводжується народженням лоба, обличчя, підборіддя.

Четвертий момент

— внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки. Під час врізування та прорізування голівки тулуб просувається до малого тазу, причому поперечний розмір плечиків вступає в один з косих розмірів входу до малого тазу. При першій позиції плічка займають лівий косий розмір входу, при другій — правий косий розмір входу до малого тазу.

На тазовому дні плічка здійснюють внутрішній поворот, подібно до повороту голівки плода.

Закінчивши поворот, плічка встановлюються прямим розміром в прямому розмірі площини виходу таза. Цей поворот плечиків передається голівці, яка народилася, що відповідає четвертому моменту біомеханізму пологів. Голівка при цьому обертається обличчям до стегна матері: при першій позиції — до правого, при другій — до лівого.

Переднє плічко вступає під лобкову дугу, фіксується біля нижнього краю симфізу.

Точка фіксації — місце прикріплення дельтоподібного м'яза до плечової кістки. Навколо точки фіксації відбувається згинання тулуба в грудному відділі і першим народжується заднє плічко, потім задня ручка.

Після народження плечового поясу відбувається поява інших частин плода, народження яких не має спеціального біомеханізму, оскільки їх розміри значно менші за голівку і плічка.

При передньому виді потиличного передлежання:

•голівка прорізується своїм малим косим розміром (обвід 32 см);

•провідна точка — мале тім'ячко;

•точка фіксації — підпотилична ямка;

•конфігурація голівки — доліхоцефалічна (голівка витягнута у напрямі малого косого розміру);

•пологова пухлина утворюється в ділянці малого тім'ячка

73. Загальні положення про стимуляцію пологової діяльності

І. Показання з боку матері до застосування передіндукції та індукції пологів

1. Високий пріоритет

Акушерська патологія

-прееклампсія середнього ступеню по досягненню 37 тижнів гестації;

-прееклампсія важкого ступеню;

-хоріоамніоніт;

-інші загрозливі стани матері, що не піддаються терапії (HELLPAсиндром, жировий гепатоз вагітних, гестаційна гіпертензія, гестаційний діабет тощо);

-передчасне відходження навколоплідних вод при доношеній вагітності.

Екстрагенітальна патологія

-вкрай висока легенева гіпертензія;

-цианотичні вади серця;

-прогресування серцевої недостатності за неефективності медикаментозного лікування;

-тяжка неконтрольована артеріальна гіпертензія;

-злоякісна артеріальна гіпертензія;

-передгестаційний цукровий діабет;

-гестаційний діабет інсулінзалежний ;

-прогресуюча портальна гіпертензія;

-злоякісні новоутворення будь-якої локалізації

-гемобластози;

-лімфопроліферативні хвороби;

-прогресуюча дихальна недостатність;

-нефротичний синдром за неефективності проведеної терапії;

-прогресуюча ниркова недостатність;

-інші хвороби, адекватне лікування яких неможливо проводити під час вагітності.

2.Помірний пріоритет

Акушерська патологія:

-передчасне відходження навколоплідних вод при доношеній вагітності;

-незрілість пологових шляхів (передіндукція) або ознаки переношування в терміні вагітності понад 41 тиждень;

-бажання жінки щодо вагінальних пологів за наявності рубця на матці при незрілій шийці матки після 37 тижнів.

ІІ. Показання з боку плода до застосування передіндукції та індукції пологів

1.Високий пріоритет:

-затримка розвитку плода при доношеній вагітності;

-ознаки діабетичної фетопатії після 34 тижнів вагітності;

-ознаки внутрішньоутробної інфекції (ехоскопічні, лабораторні, інвазивні);

-мертвий плід при одноплідній вагітності;

-вроджені вади розвитку плода, що потребують дострокового розродження.

2.Помірний пріоритет:

-явища ізосенсебілізаціі за резусAфактором або АВО з урахуванням клінікоAлабораторних даних та ознак гемолітичної анемії після 37 тижнів вагітності;

-мертвий плід у двійні при доношеній вагітності;

-багатоплідна вагітність після 38 тижнів вагітності

Протипоказання до використання передіндукції та індукції пологів з боку матері:

-аномалії малого тазу, що перешкоджають народA женню плода (при анатомічному звуженні питання про перед/ індукцію пологів вирішується залежно від ступеню звуження тазу і передбачуваної маси плода);

-пухлини малого тазу, що перешкоджають народженню плода;

-виражена рубцева деформація шийки матки;

-злоякісні новоутворення шийки матки;

-активний генітальний герпес; прееклампсія важкого ступеню та інші акушерські ургентні стани, що потребують негайного розродження;

-обтяжений перинатальний анамнез (анте або інтранатальная загибель плода або народження дитини з важким ураженням центральної нервової системи або травмою (внутрішньошлуночковий крововилив 3-4го ступеню, дитячий церебральний параліч та ін.), смерть дитини в ранньому неонатальному періоді у зв'язку з ускладненнями, що виникли в процесі пологів);

-аномалії розташування плаценти (передлежання, низьке розташування);

-передлежання судин (vasa previa);

-кровотеча нез'ясованого генезу.

-інші стани, що унеможливлюють пологи через природні статеві шляхи;

Збоку плода:

-неправильні положення плода (поперечне, косе);

-розгинальні передлежання голівки (лицьове, лобне) при передчасному розриві плідних оболонок;

-батагатоплідна вагітність за наявності протипоказань до вагінального розродження;

-дистрес плода;

-вади розвитку плода, при яких рекомендовано абдомінальне розродження.

Методи індукції пологів:

•пальцеве відшарування нижнього полюса плодового міхура;

•амніотомія;

•краплинне внутрішньовенне введення розчину окситоцину;

•застосування простагландинів E1 ( мізопростол).

Рекомендації до проведення індукції пологів:

•починати слід з 65ї до 85ї години;

•амніотомія;

•оцінювання якості і кількості навколоплодових вод;

•ведення партограми з моменту проведення амніотомії;

•очікувальна тактика близько 2–3 год, вільна поведінка пацієнтки, психопрофілактика;

•за відсутності пологової діяльності після 2–3 год безводного періоду – окситоцин внутрішньовенно краплинно за схемою.

Пальцеве відшарування плодових оболонок. Метод простий у використанні та не потребує матеріальних затрат. Відшарування плодових оболонок підвищує вірогідність спонтанних пологів протягом 48 год.

Відшарування оболонок включає введення пальця акушера у внутрішній зів шийкиматки з наступними проходами по колу. Вважається, що в такий спосіб реалізується рефлекс Фергюсона (1940) – стимулюється місцеве вироблення простагландинів [15,20].

Амніотомія – хірургічний метод штучного розриву плодових оболонок та відходження навколоплодових вод. Необхідно провести оцінювання об’єму та кількості навколоплодових вод. Одразу після амніотомії неохідна аускультація частоти серцевих скорочень плода [1].

Схема введення окситоцину. З метою внутрішньовенної інфузії 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Обов’язкове проведення катетеризації ліктьової вени для забезпечення

активної поведінки роділлі. Починається введення зі швидкістю 6–8 крапель за 1 хв (0,5–1,0 мОД/хв). При досягненні ефекту через 30 хв швидкість введення залишається попередньою. За відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожні 30 хв на 6 крапель (0,5 мОД/хв). Максимальна швидкість введення не має перевищувати 40 крапель за 1 хв.

Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності без гіперстимуляції матки вважається наявність 4–5 маткових скорочень за 10 хв при тривалості скорочень 40–50 с. Пологопосилення проводять зі спостереженням за станом плода. За відсутності ефекту протягом 6 год – слід переоцінити план ведення та завершити пологи операцією кесарева розтину.

Мізопростол. Діюча речовина – misoprostol; 1 таблетка містить мізопростолу 200 мкг (0,2 мг). Фармакологічна дія: синтетичний аналог простагландина E1. Має цитопротекторну дію, пов’язану зі збільшенням продукції слизу у шлунку та збільшенням секреції бікарбонату слизовою оболонкою шлунка. Безпосередньо впливаючи на парієтальні клітини шлунка, мізопростол пригнічує базальну, нічну та стимульовану (їжею, гістаміном, пентагастрином) секрецію. Зменьшує базальну (однак не стимульовану гістаміном) продукцію пепсину. Індукує скорочення м’язів міометрія та розширює шийку матки. Підвищує частоту та силу скорочень міометрія, здійснює слабку стимулювальну дію на гладком’язову тканину травного тракту. Дія починається через 30 хв та продовжується не менше 3–6 год.

73. Організація і проведення профілактичних заходів в жіночих консультаціях та умовах ФАПу.

ЖІНОЧА КОНСУЛЬТАЦІЯ

В основі лікувально-профілактичної роботи ЖК лежить принцип диспансерного спостереження жінок.

Роботу жіночої консультації організовано за територіальним принципом. Одна акушерська дільниця включає приблизно дві терапевтичні. На дільниці працюють акушер-гінеколог і акушерка. Вони обслуговують 3300 жінок. Територіально-дільничний принцип роботи жіночої консультації дає можливість акушеру-гінекологу підтримувати постійний зв'язок із дільничним терапевтом та іншими спеціалістами.

Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога населенню включає заходи щодо збереження репродуктивного здоров'я населення, диспансеризацію вагітних, антенатальну охорону плода, профілактику і лікування акушерсько-гінекологічної патології, планування сім'ї.

Завдання жіночої консультації

1)Організація і проведення комплексу профілактичних заходів щодо збереження репродуктивного здоров'я населення.

2)Проведення лікувально-профілактичних заходів, направлених на запобігання ускладненням вагітності, післяпологового періоду, гінекологічним захворюванням, що ґрунтуються на сучасних досягненнях науки і практики.

3)Раннє виявлення вагітності (до 12 тиж) і диспансерний нагляд. Проведення клінічного, функціонального УЗД, лабораторного дослідження із застосуванням сучасних засобів для визначення ступеня і групи перинатального ризику з метою профілактики акушерських і перинатальних ускладнень.

4)Своєчасне виявлення захворювань у вагітних і направлення на госпіталізацію у відділення патології вагітності пологового будинку або до інших лікувально-профілактичних

5)закладів за профілем захворювання. Направлення вагітних, які потребують лікування, в стаціонар денного перебування.

6)Упровадження в практику сучасних засобів діагностики і лікування ускладнень вагітності, захворювань породіль, гінекологічних захворювань. Забезпечення вагітних функціональним і лабораторним дослідженням у повному обсязі.

7)Організація підготовки вагітних до пологів і залучення сім'ї до навчання в "Школі материнства".

8)Організація і проведення профілактичних гінекологічних оглядів жінок з використанням сучасних методів обстеження (кольпоскопія, цитологія та ін.) з метою раннього виявлення і лікування гінекологічних захворювань.

9)Організація і проведення консультування сімей з питань планування сім'ї.

10)Забезпечення правового захисту жінок відповідно до чинного законодавства, за потреби — за участю юрисконсульта.

11)Своєчасне надання відпустки по вагітності і пологам відповідно до чинного законодавства, лікарняного листка у випадках тимчасової непрацездатності жінки

12)Організація медико-генетичного консультування подружжя, пар, які збираються одружитися, і сімей, у яких є ризик народження (або які мають) дітей із природженими вадами або спадковими захворюваннями.

ПРАВА ТА ОБОВ'ЯЗКИ АКУШЕРКИ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ

Основним завданням акушерки є проведення лікувально-профілактичної та санітарно-просвітньої роботи в галузі акушерства та гінекології під керівництвом лікаря.

Відповідно до основних завдань акушерка здійснює:

-підготовку амбулаторного прийому, який проводить лікар;

-ознайомлення жінок з правилами внутрішнього розпорядку та режимом роботи жіночої консультації;

-допомогу лікарю під час проведення діагностичних, лікувальних та оперативних маніпуляцій;

-проведення разом з лікарем профілактичних гінекологічних оглядів жінок на закріплених дільницях;

-санітарно-освітню роботу в галузі акушерства та гінекології, в тому числі випуск санітарних бюлетенів;

-контроль за роботою молодшого медичного персоналу;

-контроль за відвідуваннями лікаря вагітними та хворими, які підлягають диспансерному спостереженню.

Акушерка жіночої консультації зобов'язана:

-виконувати правила асептики та антисептики, правильно стерилізувати, обробляти і зберігати перев'язувальний матеріал та інструменти медичного призначення;

-вести медичну облікову документацію;

-виконувати за потреби обов'язки операційної сестри;

-надавати першу медичну допомогу при невідкладних станах з наступним викликом лікаря;

-звітувати завідувачу відділення, а в разі його відсутності — черговому лікарю про всі тяжкі ускладнення або хвороби у вагітних чи гінекологічних хворих;

-виконувати акушерський патронаж;

-проводити санітарно-просвітню роботу серед вагітних і членів їх родин про особливості гігієни вагітних, раціональне харчування, необхідність регулярного відвідування лікаря;

-при виявленні відхилень від нормального стану направити на прийом до лікаря акушера-гінеколога;

-звітувати про результати патронажу лікарю та записати їх у патронажний журнал.

Акушерка жіночої консультації має право:

-вносити пропозиції завідувачу відділення щодо раціонального розподілу роботи;

-систематично підвищувати свою професійну кваліфікацію;

-давати вказівки підпорядкованим їй молодшим медичним працівникам щодо дотримання правил внутрішнього трудового розпорядку;

-вносити пропозиції щодо заохочення цих працівників або накладення на них дисциплінарних стягнень за окремі порушення в роботі чи порушення правил внутрішнього трудового розпорядку.

ОРГАНІЗАЦІЯ АМБУЛАТОРНОЇ АКУШЕРСЬКО-ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ В СІЛЬСЬКІЙ МІСЦЕВОСТІ (НАКАЗ № 417).

Головними напрямками розвитку акушерсько-гінекологічної допомоги в сільській місцевості є створення єдиної системи медичної допомоги населенню шляхом максимального наближення лікарської допомоги до мешканок села, удосконалення не тільки форм, методів профілактичної роботи, динамічного спостереження, а і медико-соціальної допомоги.

Так само, як і в містах, велике значення для виявлення гінекологічних захворювань у жінок мають профілактичні огляди.

Профілактичним гінекологічним оглядам підлягають дівчата/жінки старше 14 років, які проживають або працюють на промислових підприємствах, сільськогосподарських підприємствах та інших установах району обслуговування. Кожну жінку доцільно оглядати 1 раз протягом року.

Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога здійснюється згідно з визначеною етапністю:

На I етапі амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу мешканці села отримують на ФАПах, амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини, у сільських лікарських амбулаторіях та дільничних лікарнях (без лікаря-акушера-гінеколога). Амбулаторна робота акушерки на I етапі, в основному, має профілактичний характер з метою збереження репродуктивного здоров’я, попередження небажаної вагітності, ускладнень вагітності та виникнення гінекологічних захворювань. Практично здорові молоді жінки із неускладненим загальним і акушерським анамнезом, а також неускладненим перебігом вагітності можуть знаходитися під динамічним спостереженням акушерок, лікаря загальної практики-сімейної медицини, відвідуючи лікаря-акушера-гінеколога жіночої консультації районної лікарні (РЛ), ЦРЛ або виїзної лікарської бригади.

На II етапі амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу вагітним і гінекологічним хворим здійснює лікар-акушер-гінеколог РЛ і ЦРЛ, МЛ, ЦМЛ. В ЛПЗ II етапу можуть спостерігатись вагітні без ускладненого перебігу вагітності. Вагітні із середнім та високими ступенем акушерського та перинатального ризику постійно спостерігаються лікарем-акушером-гінекологом РЛ і ЦРЛ, МЛ, ЦМЛ із збереженням нагляду за ними медичного персоналу ЛПЗ I етапу.

На III етапі амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу здійснюють спеціалісти обласних лікарень. В ЛПЗ III етапу забезпечується поглиблене виконання обсягу медичного обстеження, який не може бути виконаний на попередніх етапах надання медичної допомоги вагітним та гінекологічним хворим. При необхідності проводиться консультативне обстеження іншими спеціалістами. Після проведеного обстеження складається індивідуальний план спостереження вагітної для медичного персоналу перших двох етапів. Вагітні високого ступеня акушерського та перинатального ризику знаходяться під динамічним спостереженням спеціалістів III етапу, які в необхідних випадках вирішують питання про доцільність збереження вагітності.

Сільському населенню комплексну лікарську акушерсько-гінекологічну допомогу також надають виїзні бригади, до складу яких входять лікар-акушер-гінеколог, лікар-педіатр, лікар-терапевт та інші спеціалісти (за потребою).

Фельдшер і акушерка повинні мати список (реєстр) жінок своєї дільниці, які підлягають профілактичним періодичним оглядам. Згідно з графіком акушерка дільниці інформує населення щодо приїзду виїзної бригади.

ПРИМІРНА ПОСАДОВА ІНСТРУКЦІЯ АКУШЕРКИ ФЕЛЬДШЕРСЬКО-АКУШЕРСЬКОГО ПУНКТУ із Наказу №417

Фельдшерсько-акушерський пункт (ФАП) є амбулаторнополіклінічним закладом первинної ланки з наданням долікарняної медико-санітарної допомоги сільському населенню і відіграє важливу роль у лікувально-профілактичному обслуговуванні, проведенні комплексу профілактичних і оздоровчих заходів, а також санітарно-просвітницькій та протиепідемічній роботі.

Акушерка безпосередньо підпорядкована завідувачу ФАПу. Методичне керівництво роботою здійснює лікар лікувально-профілактичного закладу, відповідальний за надання акушерсько-гінекологічної допомоги населенню на території діяльності ФАПу.

Функції акушерки ФАПу:

1.Забезпечення надання медичної допомоги вагітним і гінекологічним хворим за призначенням лікаря акушера-гінеколога.

2.Санітарно-просвітницька робота з питань охорони материнства і дитинства, планування сім’ї та відповідального батьківства.

3.Ведення амбулаторного прийому на ФАПі.

4.Здійснення патронажу вагітних, породілей та новонароджених удома.

5.Здійснення екстреної акушерської і гінекологічної допомоги з подальшим направленням жінок у відповідні лікувально-профілактичні заклади, супроводжуючи їх при необхідності.

6.Надання першої невідкладної допомоги при гострих захворюваннях і нещасних випадках (поранення, кровотечі, отруєння та ін.) з подальшим викликом лікаря, організацію госпіталізації пацієнтки у відповідний найближчий лікувально-профілактичний заклад незалежно від відомчої підпорядкованності лікувальнопрофілактичної допомоги вагітним і гінекологічним хворим (швидкий тест на вагiтнiсть, визначення бiлка у сечi, ацетона у сечi).

7.Здійснення фізіотерапевтичних процедур у разi спецiального навчання, стажировки., супроводжуючи хвору в необхідних випадках.

8.Направлення вчасно вагітних у стаціонари відповідних лікувально-профілактичних закладів. 9.Проведення профілактичних оглядів жінок відповідно до встановленних термінів. 10.Виконання лікарських призначень.

11.Підготовка робочого місця для прийому вагітних і гінекологічних хворих лікарем на ФАПі. 12.Проведення найпростіших лабораторних досліджень, пов’язаних з наданням екстреної допомоги. 15.Ведення документації у встановленому порядку за своїм розділом роботи.

Акушерка ФАПу має право:

1.Спостерігати за станом здоров’я і розвитком дітей першого року життя у разі відсутності в штаті ФАПу посади патронажної медичної сестри.

2.Проводити у межах компетенції і професійних прав консультування з питань планування сім’ї, обстеження, встановлювати попереднiй діагноз, термін вагітності, виконувати медичні маніпуляції і здійснювати профілактичну роботу.

3.Подавати завідувачу ФАПу пропозиції щодо удосконалення організації акушерсько-гінекологічної допомоги.

4.Підвищувати свої професійні знання.

При виявленні у вагітних наступних патологічних станів вони підлягають консультації акушера-гінеколога:

•анемія вагітних середнього та тяжкого ступеня (гемоглобін менше 90 г/л);

•загроза переривання вагітності без кров’янистих виділень із статевих шляхів;

•загроза переривання вагітності після стаціонарного лікування;

•затримка росту плода (без порушення функціонального стану плода);

•набряки вагітних без наявності гемодинамічних порушень;

74.Площини малого тазу. Межи і розміри.

Впорожнині малого тазу розрізняють чотири площини: входу, широкої та вузької частин і виходу.

Площини малого таза та їх розміри:

а) площина входу в малий таз обмежена ззаду мисом крижової кістки, з боків - пограничними (дугоподібними) лініями клубових кісток, спереду - верхнім краєм лобкової кістки та симфізу. Розрізняють чотири розміри.

Прямий розмір - відстань від мису крижової кістки до найбільш виступаючої точки верх­ньо-внутрішнього краю симфізу, вона називається також істинною, або акушерською кон'югатою (conjugate vera), дорівнює 11 см. Розрізняють також анатомічну кон'югату (conjugate anatomica) - відстань від мису крижової кістки до верхнього краю симфізу, вона на 0.3 см більша від акушерської.

Поперечний розмір - відстань між найвіддаленішими точками дугоподібних ліній клубо­вих кісток (linea innominata); дорівнює 13 см.

Косий розмір (лівий і правий) - відстань від лівого крижово-клубового зчленування (articulatio sacroiliaca) до правого клубово-лобкового вивищення (eminentia ileopubica) і навпаки; дорівнює 12 см.