2 Встреча

7 Декабря 2020

Нарушения акустического восприятия (42 и 22 поля) Правое полушарие - предметная акустическая агнозия

• амузия - не понимается (иногда больно) музыка + интонация

• Аритмия - ПП (могут посчитать ритм, но не могут воспроизвести паузы в ритме), ЛП (паузы есть, но количество неправильное из-за загрузки каналов восприятия - истощение)

Поражение 41 поля - нарушение коротких звуков, 22 и 42 - варианты агнозий. Левое полушария обеспечивает узнавание фонем родного языка (бочка-точка), правое полушарие (ПП)= неречевой слух. При массивных поражениях ПП височных отделов - предметная-акустическая агнозия - нарушение опознавания простых бытовых шумов. Более грубый случай - не распознается голос (как дифференцированный шум). Акустическое восприятие - может нарушаться при поражении префронтальныох отделов = нарушается программа как нарушение аспонтанности. При нарушении премоторных отделов: программа дополняется дополнительным ударом - нарушение торможения.

Нарушения тактильного гнозис (1, 2, 3 и 39, 40 поля) Астериогнозис - предметно-тактильная агнозия.

Агнозия текстуры - выпадает одно свойство: вес, шершавость, материал

Тактильная алексия ЛП (дермоалексия) - либо тыльная сторона, либо на Ладони пишутся буквы/цифры, больной с закрытыми глазами должен опознать. В правой руке.

Пальцевая агнозия (синдром Гершвина) -

Тактильная асимболия - может описать функции, предназначение предмета, но не может называть предмет. При поражении ПП - агнозия с обоих сторон, если ЛП - агнозия на правой руке (тактильная агнозия). Как правило тактильные агнозии с кинетическими апраксиями сочетаются.

Верхнетеменной синдром ПП

Аутотопоагнозия - не ориентируется в оценке положений частей тела (неузнавание отдельных частей тела - сверху-снизу-сбоку)

Соматопарагнозия - множественность частей тела, чужие собственные ноги (как у моряка у Сакса), или голова между ног.

Гемисоматоагнозия - натыкается на все, что слева, похоже на левостороннее игнорирование. Игнорирование стороны тела при ее функциональной сохранности. #левой рукой примет листок, но переложит неосознанно в правую; волочащуюся собственную ноги тоже игнорируют. Некретичность (анозогнозия).

Нарушения действий

Уровни организации движений по Н.А. Бернштейну

• рубро-спинальный , таламопаллидарный уровень - отвечают за регуляцию непроизвольных движений (Тонус, синергия движения, автоматизмы и тремор)

• Пирамидно-стриальный, теменно-премоторный, корковый символический - регуляция произвольных движений

Апраксии

• Кинестетическая - нарушение импульса - праксис позы пальцев (поражение центральных отделов) - нарушение афферентной основы движения. (Рука-лопата). В детском возрасте отделяют нарушение моторики (проблема с почерком или тем, как держит ручку). Гипертонус сюда же, малая заинтересованность первого блока. Связан с оральной апраксией (не может надуть щеки по очереди, дуть, свистеть, цокать) - оральная Апраксия связана с нарушением ЛП и нарушается вся речевая деятельность. При поражении ПП речь становится нечеткой, смазанной). Первичные отделы.

• Кинетическая (Премоторные отделы мозга) - письмо, динамический праксис. Нарушение переключения между действиями по фактору подвижности/инертности. Лурия называл распадом кинетической мелодии как серии движений. Больной не может нарезать хлеб, намазать масло. Танцевать тоже не может. При поражении нижних центральных отделов премоторных - нарушается речевая функция - скандированная речь. На письме - моторные персеверации - не может переключиться на другое движение. Проба: три жеста (кулак, прямая горизонтальная/вертикальная открытая ладонь) - больной как бы начинает каждый элемент заново, нет плавности, и возвращается к первому движению через один жест (инертность). Вторичные отделы.

• Регуляторная апраксия - письмо, условно-рефлекторная реакция, динамический прокис, реципрокная координация (нарушения на уровне поведения - лобная регуляция). Аспонтанность как нарушение мотивации = регуляция + контроль нарушены (из цепочки программирование - регуляция - контроль). С частично сохранной мотивацией больной готов, но не может запустить программу (не понимает с чего начать действие). #при просьбе постучать больной пишет, просим передать стакан - пьет воду = полевое поведение. Персеверации при повреждениях передних отделов ГМ становятся системными персеверациями - много-много кружочков, не может остановиться рисовать кружочек. Не может переключаться крест—круг- крест -круг. Второй символ будет повторяться внеконтрольно. ПРОБА: положить руки на сто. Инструкция «Когда я стучу 1 раз - вы поднимаете левую руку, когда 2 раза - правую». Вырабатываем стереотип 1-2-1-2-1-2, потом 2-2-2-1-1-1 и т.д. У Аутистов программа не вырабатывается - включается эхопраксия - повторение движения. ПРОБА 2: ладонь-кулак-ребро двумя руками, поочередно. При сложностях проверяем речевой инструкции (регуляцией). Нарушение речевой регуляции поведения: говорит одно - делает другое. Проба с рукой показывает: работу 1 блока - тонус (полусогнутая рука, вялая, наклоненная), 2 блока - ладонь вывернута в другу сторону (соматопраксис), 3 блок - схемы движений и регуляция. Реципрокная координация: синхронное раскрывание кулаков (правый закрыт -левый открыт) - поочередное выполнение - нарушение программирования и межполушарного взаимодействия - лобная симптоматика. При локальной патологии отстает та рука, которая закреплена за полушарием (по перекресту, латеральна). Дети могут компенсаторно регулировать движения (разброс пространства: выбрасываются вперед и оттягиваются назад; или сопровождение речью: рас-два-рас-два) - это норм.

• Пространственная Апраксия - лево-право и рук в пространстве. Проба Хэда: «то, что я сейчас делаю правой, вы тоже делаете правой, а левой - левой», разные позы. Не может показать, как иголку вдеть в нитку, налить чай.

• Конструктивная Апраксия - проба: кубики Кооса/Никитина. Проба рисунком: рисуем черту и вверх ногами человечка с одной рукой и флажочком. «Нарисуйте так, как его видел бы я». Лобные больные не принимают инструкцию. При ПП поражениях распадается по частям фигура.