11-15 (1)
.pdfrespiratoria) i нюхову (rеgio olphactoria) ділянки. Дихальна ділянка носа займає простір від дна порожнини носа вгору до рівня нижнього краю середньої носової раковини, нюхова ділянка розміщена у верхніх відділах порожнини носа, від склепіння до верхньої частини середньої носової раковини.
До приносових пазух (sinus parаnasales) належать верхньощелепна, лобова, клиноподібна пазухи і пазуха решітчастої кістки.
Верхньощелетна (гайморова) пазуха (sinus maxillaris) розміщена в тілі верхньої щелепи і є найбільшою з усіх приносових пазух .
У пазусі розрізняють верхню, передню, нижню, задню і медіальну стінки. Верхня стінка трикутної форми, містить підорбітальний канал і становить дно очної ямки.
Передня стінка утворюється передньою поверхнею верхньої щелепи, нижня стінка, яка складає дно пазухи, альвеолярним відростком на протязі від ікла до горба верхньої щелепи.
Задня стінка пазухи утворена горбом верхньої щелепи, який прилягає до крилопіднебінної ямки.
Медіальна стінка прилягає до нижнього і середнього носових ходів, на протязі середнього носового ходу не має кісткової основи. Тут верхньощелепна пазуха сполучається з порожниною носа через отвір.
Лобова пазуха (sinus frontalis) міститься в товщі луски лобової кістки позаду надбрівних дуг.
Пазуха має чотири стінки.
Передня (тонка) в одночасно стінкою передньої - надбрівні дуги, задня (тонка) є однією очасно стінкою передньої черепної ямки, нижня - верхньої стінкою очної ямки, яка межує на нього великому протязі з клітинкою решітчастої кістки та порожниною носа, внутрішня - з перегородкою (septum sinum frontalium), яка ділить пазуху на дві, часто нерівні, половини. Відкривається лобова пазуха в середній носовий хід отвором пазухи (ареrtura sinus frontatis).
Клиноподібна пазуха (sinus sphenoidatis) pозміщена в тілі клиноподібної кістки, має верхню, нижню, передню, задню і латеральну стінки.
Перегородкою, яка є медіальною стінкою, пазуха розділена на ліву і праву половини. Верхня стінка утворена дном турецыкого сідла. До неї зверху прилягає частина лобової частки мозку, гіпофіз, а спереду від нього зорове перехрестя. Нижньою стінкою склепіння носової частини глотки і порожнини носа. Передня стінка обернена до порожнини носа. В ній розміщений вивідний отвір, який веде у верхній носовий хід. Задня стінка найтовща, межує із задньою черепною ямкою і переходить у базилярну частину потиличної кістки. Латеральна стінка пазухи в боковою стінкою клиноподібної кістки, де прикріплюються великі крила. Вона межує з внутрішныою сонною артерiєю і печеристою пазухою, в боковій стінці якої проходить окоруховий, блоковий і відвідний нерви, а також перша гілка трійчастого нерва.
Пазухи рештчасті (sinus ethmoidales) це численні неправильної форми порожнини, які називаються ще комірками і утворюють решітчастий лабіринт. Комірки розміщені по обидва боки
перпендикулярної пластинки. Розрізняють передні (сcellulae anteriores), середні (сellulae mediae) i задні (сellulae posteriores)
комірки. Латерально пазуха межує з медіальною стінкою очної ямки. Медіальною стінкою в латеральна стінка порожнини носа. Зверху комірки прилягають до передньої черепної ямки, від якої відділені тонкою кістковою стінкою, знизу-до тіла верхньої щелепи. Передні і середні комірки решітчастої кістки відкриваються в середній носовий хід, задні у верхній.
Основною артерією, що кровопостачає стінки порожнини носа, є клинопіднебінна артерія (а. sphenoрalatina) гілка а. maхillaris. У кровопостачанні стінки порожнини носа беруть участь також передні і задні решітчасті артерії, які є гілками очної артерії.
Лімфовідтік з передніх відділів носа здійснюється в піднижньощелепні, iз середніх і задніх відділів у глибокі шийні і ламфатичні вузли. У стінці порожнини носа розрізняють нюхову іннервацію та загальну нюхову (чутливу і секреторну). Чутлива іннервація здійснюється першою (n. орhthalmicus) i другою (n. mахіllaris) гілками трійчастого нерва. Утворені першою rілкою трійчастого нерва передній і задній решітчасті нерви (nn. ethmoidalis anterior et posterior) іннервують бокові відділи і склепіння порожнини носа. Внутрішні носові гілки підорбітального нерва (nn. nasales interni n. infraorbitalis) iннервують передні відділи стінки порожнини носа. Від крилопіднебінного вузла відходять задні носові гілки (гг. nasales posteriores). В їх складі є секреторні волокна. Носопіднебінний нерв (n.nasopalatinus) іннервує перегородку носа.
20.Особливості хірургічної обробки ран щелепно-лицевої ділянки:
-Повинна бути проведена в повному обсязі в найбільш ранні терміни;
-Видаляти слід лише нежиттєздатні (некротизовані) тканини;
-Проникаючі в порожнину рота рани необхідно ізолювати від ротової порожнини за допомогою накладання глухих швів на слизову оболонку з наступним пошаровим її ушиванням (м'язи, шкіра);
-При пораненні губ слід спочатку зіставити і зшити червону облямівку (лінію Купідона), а потім вшити рану;
-Чужорідні тіла, що знаходяться в рані, підлягають обов'язковому видаленню; винятком є лише сторонні предмети, які знаходяться у важкодоступних місцях, т. К. пошук їх пов'язаний з додатковою травмою;
-При пораненні століття або червоної облямівки губ, щоб уникнути в подальшому натягу по лінії швів, в деяких випадках, шкіру і слизову оболонку необхідно мобілізувати, щоб запобігти ретракцію тканин. Іноді потрібно провести переміщення зустрічних трикутних клаптів;
-При пораненні паренхіми слинних залоз необхідно зшити тканину залози, а потім всі наступні шари; при пошкодженні протоки - зшити його або створити помилковий проток;
-Рани зашиваються глухим швом; дренируются рани тільки при їх інфікуванні;
-У випадках вираженого набряку і широкого розбіжності країв рани, для попередження прорізування швів застосовують П- подібні шви (наприклад: на марлевих валиках, відступивши 1,0- 1,5см від країв рани, або пластинковий шов); -За наявності великих наскрізних дефектів м'яких тканин в області
щік, щоб уникнути рубцевої контрактури щелеп, хірургічну обробку закінчують сшиванием шкіри зі слизовою оболонкою порожнини рота, що створює сприятливі умови для подальшого пластичного закриття дефекту, а також запобігає утворенню грубих рубців і деформацію прилеглих тканин;
-З метою попередження розбіжності лінії швів не слід прагнути до раннього їх зняття; шви на обличчі слід знімати на 6-7 добу.
-Якщо пошкоджена і кістка, то обробку рани потрібно починати з кістки, закріплення уламків нижньої щелепи одним з існуючих методів (остеосинтез, накладення апарату, а іноді і пластика дефекту аутотрансплантатом: ребром, гребінцем клубової кістки, або консервованої ліофілізованої кісткою);
-Якщо пошкоджені гайморова пазуха з верхньою щелепою, то обробку рани починають з ревізії пазухи, або кісткової рани верхньої щелепи, а потім її закривають м'якими тканинами. Якщо зробити це неможливо, то пазуху, або кісткову рану тампонують йодоформенной турундой, далі пошарово обробляють м'які тканини.
26.Розтин гайморової пазухи.
Розтин верхньощелепної пазухи за Колдуеллом-Люком Показання: гнійне запалення пазухи, новоутворення, кістки, сторонні тіла Етапи:
1) Під місцевим знеболюванням 2)Кут рота і верхню губу відтягують тупими гачками вгору
3)Розріз м’яких тканин до кістки роблять по перехідній складці переддвер’я рота на протязі від другого великого кутнього зуба до медіального різця 4)Распаратором відшаровують слизово-окісний клапоть, оголюють fossa canina (іклову ямку)
5)Пазуху розтинають долотом або фісурним бором
27.Резекція верхньої щелепи.
Показання: до операції є новоутворення (рак, саркома) Знеболювання – ендотрахеальний наркоз.
Етапи:
1)видалення медіального різця на ураженному боці, шкірний розріз за Вебером – по нижньому краю очної ямки від внутрішнього кута до зовнішнього, не доходячи до нього 1-1.5 см 2)Розріз ведуть косо вниз на 1 см назовні, щоб не пошкодити виличних гілок лицевого нерва. Сам розріз йде паралельно нижньому краю очної ямки, відступивши від нього на 0,5-1 см
3)Від початку першого розрізу по основі бокової поверхні спинки носа ведуть другий розріз, огинаючи крило носа до середини підносового жолобка.
4)Розріз закінчують розсіченням верхньої губи
28.Резекція нижньої щелепи.
29.Операції при анкілозі скронево-щелепного суглобу. Показання: стійка нерухомість в одному або в обох скроневонижньощелепних через фіброзні або кісткові зрощення суглобових поверхонь.
Одним із методів оперативного лікування є утворення штучного, несправжнього суглоба, однак під час кожної операції остеотомії гілки нижньої щелепи повинна використовуватись якомога ближче до рівня суглобової щілини.
Зберігаючи висоту гілки нижньої щелепи. А при її вкороченні доводити до нормальних розмірів.
Коса остеотомія гілки нижньої щелепи за О. Е. Рауером Розріз шкіри – 4 см., по виличній дузі до кістки, не доходячи 1.5
см до зовнішнього слухового ходу через небезпеку пошкодження судинно-нервового пучка.
Продовжуючи вертикально вниз ще на 4-5 см. Трикутної форми клапоть відгинають до щоки. Звільняють від тканин зону анкілозу і верхню частину нижньої щелепи. Обережно бором роблять кілька отворів, потім циркулярною пилкою або долотом – косу остеотомію під кутом 35’.
Кісткотримачем захоплюють кут нижньої щелепи і відтягують її вниз, після цього між розсіченими поверхнями гілки в щілину вводять прокладку з інтерпонуючого матеріалу, яким можуть бути різні тканини – жирова фракція, м’язові клапті, реберний хрящ, клітковина, тощо.
Операція утворення суглоба нижньої щелепи за П. П. Львовим Розріз шкіри – на 1.5 – 2 см нижче мочки вуха, огинаючи край нижньої щелепи, продовжують його паралельно краю нижньої щелепи відступаючи вниз на 2 см.
Закінчують розріз на рівні середини тіла щелепи. Відсікають від кістки жувальний та медіальний крилоподібний м’язи і звільняють кістку від м’яких тканин.
Рівень остеотомії і характер артротомії хірург визначає за даними рентгенографії й огляду кістки в рані.
Якщо є кісткові зрощення в межах суглобах і вирізки нижньої щелепи проводять горизонтальну остеотомію і формують головку щелепи за методом П. П. Львова.
Для цього на верхньому відрізку кістки утворюють невелику западину, а на нижньому моделюють суглобову головку. Міжкісткову закладку при цьому не використовують. 30.Операції на язиці: шов язика,резекція та видалення язика. При трахеотомії створюється отвір зовні шиї в трахею. В отвір вставляється трубка, через яку можна дихати. Як правило, процедура носить тимчасовий характер.
Після анестезії рану пошарово зашивають, накладаючи матрацні шви на м'язи мови, потім зашивають слизову оболонку, накладаючи вкручувані вузлові шви з розсмоктуючого шовного матеріалу. Правильне накладення швів на рану язика має велике значення для збереження його форми і функції.
Деякі лікарі для витягування та фіксації накладають міцний шов-триманку на анестезований кінчик язика. Для дітей зазвичай необхідне проведення процедурної седації або інколи анестезії.
31.Біляглоткові і заглоткові флегмони лиця (внутрішньоротові і позаротові розтин при них).
Анатомічними границями біляглоткового простору являється: внутрішня стінка бокова стінка глотки; зовнішньо передньою стінкою являється внутрішній криловидний м'яз, глотковий відросток білявушної слинної залози, міжкриловидна фасція, попереду дві бокові стінки зближується і зростаються під гострим кутом з криловидно щелеповим швом, задню границю утворюють бокові відростки передхребетової фасції, ідучі до стінки глотки.
Хірургічне розкриття абсцесу біляглоткового простору в початковій стадії проводять внутріротовим розтином, що
проходять дещо досередини і дозаду відкриловидно щелепової складки, тканини розсікають на глибину до 7 8 мм, а потім розшаровують тупо кровозупинним затискачем, притримуючись внутрішньої поверхні медіального криловидного м'язу, до одержання гною. В якості дренажу використовують гумову полоску. При флегмоні біляглоткового простору, яка поширилась донизу нижня рівня зубного ряду нижньої щелепи, внутрішньоротове розкриття гнійника стає неефективним, тому зразу необхідно перейти до розрізу зі сторони підщепового трикутника ближче до кута нижньої щелепи.
Флегмона біляглоткового простору – від піднебінних мигдаликів, через розповсюдження інфекції з крило-щелепного простору, підщелепної та білявушно-жувальної ділянок. Однобічна ангіна, помірна контрактура, лімфаденіт. Пізніше виявляються порушення дихання, осиплість, утруднення ковтання. Інфільтрат стінки глотки, піднебінних мигдаликів, м’якого піднебіння. Клінічний перебіг флегмони біляглоткового простору на самому початку не важкий, так як внутрішня стінка його податлива, через що напруга ексудату незначна, запальна контрактура І-ІІ ступеня. По мірі поширення гною донизу в ділянці дна порожнини рота і на шию важкість стану швидко наростає за рахунок посилення болей, порушення ковтання. Важкість стану хворого погіршується втягуванням в процес основи надгортанника, що супроводжується появою ознак затрудненого дихання.
Хірургічне розкриття абсцесу біляглоткового простору в початковій стадії проводять внутріротовим розтином, що проходять дещо досередини і дозаду відкриловидно-щелепової складки, тканини розсікають на глибину до 7-8 мм, а потім розшаровують тупо кровозупинним затискачем, притримуючись внутрішньоїповерхні медіального криловидного м'язу, до одержання гною. В якості дренажу використовують гумову полоску.
При флегмоні біляглоткового простору, яка поширилась донизу / нижня рівня зубногораду нижньої щелепи/, внутрішньоротове розкриття гнійника стаєнеефективним, тому зразу необхідно перейти до розрізу зі сторони підщепового трикутника ближче до кута нижньої щелепи. Після розсічення шкіри, підшкірноїклітковини, поверхневої фасції, підшкірного м'язу і зовнішнього листка власної фасції шиї знаходять внутрішню поверхню медіального криловидного м'язу і по нійтупо