11-15 (1)

вузли, язикова і лицева артерії, лицева вена, під’язиковий нерв. В його границях розміщується Язиковий трикутник (Пирогова). В ньому розташована язикова артерія Обмежений:

-спереду заднім краєм щелепно-під’язикового м’яза -знизу заднім черевцем двочервцевого м’яза -зверху під’язиковим нервом

На рівні піднижньощелепних слинних залоз власна фасція шиї, роздвоюючись, утворює парний мішок піднижньощелепної залози ( saccus glandulae submandibularis); містить піднижньощелепну залозу,

пухку клітковину, лімфатичні вузли, лицеві артерію та вену. Мішок обмежений листками власної фасції шиї і окістям нижньої щелепи. Таким чином верхній край залози прилягає до окістя нижньої щелепи. Капсула ніде не фіксує залозу і не дає перетинок в її товщу. Між залозою і її капсулою розміщується пухка клітковина, в якій досить часто містяться лімфатичні вузли. На протязі протоки залози ця клітковина може з'єднуватися з клітковиною дна прожнини рота. Вивідна протока залози ( dиctus submandibularis) починається в передньоверхньому її відділі і зразу ж проходить у щілину між m. mylohyoideus і m. hygoglossus, направляючись під слизову оболонку дна порожнини рота. В цю ж щілину, дещо вище протоки, йде язиковий нерв (n. lingualis), нижче протоки містяться n. hypoglossus і v. lingualis.

Кровопостачання:

В ложі піднижньощелепної залози проходить лицева артерія, яка приляrає до внутрішньої поверхні залози. 3 зовнішньою її поверхнею часто стикається v.facialis, яка, перегинаючись через край нижньої щелепи, йде під капсулу залози в напрямку v. jagularis interna. Біля переднього краю m. masseter, покинувши ложе залози, а. facialis перегинається через край нижньої щелепи і проходить у медіальні відділи лиця.

48.Клінічна антомія сонного трикутника шиї. Клінічна анатомія судинно-нервового пучка.

Сонний трикутник шиї (trigonum caroticum)

Границі:

-медіальна - верхнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза (m. omohyoideus),

-латеральна - грудинно-ключично-соскоподібним м'язом,

-верхня - заднім черевцем двочеревцевого м'яза.

Шари.

Шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева фасція з підшкірним м'язом шиї і власною фасцією . Глибше залягає пухка клітковина і оточений парієтальним листком внутрішньошийної фасції основний судиннонервовий пучок шиї, а 3а ходом судин - лімфатичні вузли.

Основний судинно-нервовий пучок складають внутрішня яремна вена та загальна сонна артерія, які розміщені з боків блукаючого нерва. При цьому вена з її притоками лежить найбільш поверхнево, а загальна сонна артерія – найглибше. Внутрішню яремну вену добре видно, коли відтягнути внутрішній ( передній) край m. sternocleidomastoideus. На рівні верхнього краю щитовидного хряща гортані у внутрішню яремнe вену впадає лицева вена (v. facialis), яка, в свою чергу, приймає кров від цілого ряду веноpних судин (v. lingualis, v. laryngea superior, v. thyroidea superior).

Піхва судинно-нервового пучка (vagina vasonervosa) - парна, розміщується за ходом основного судинно-нервового пучка шиї (загальна сонна артерія, внутрішня яремна вена, блукаючий нерв ) . Цей простір обмежений парієтальним листком внутрішньошийної фасції. Внизу сполучається з клітковиною середостіння.

По передній стінці загальної сонної артерії, спереду піхви основного судинно-нервового пучка шиї ( парієтальний листок внутрішньошийної фасції) , косо розміщений верхній корінець шийної петлі (radix superior ansae cervicalis), утворений гілками І і ІІІ шийних спинномоpкових нервів. Цей корінець, з'єднавшись тут з n. hypoglossus, за своїм ходом перетинає зовнішню та внутрішню сонні артерії.

Поділ а. carotis сommunis на зовнішню і внутрішню сонні артерії найчастіше проходить на рівні верхнього краю щитовидного хряща.

Щоб відрізнити зовнішню сонну артерію від внутрішньої, існують топографоанатомічні ознаки, які слід ураховувати в сукупності. -Зовнішня сонна артерія, на відміну від внутрішньої, яка не має на шиї гілок, віддає ряд гілок, що йдуть у такому порядку : а. thyroidea superior, а. lingualis, а. facialis, а. pharyngea ascendens.

-Топографічно а. carotis externa відходить уперед і медіальніше та лежить більш поверхнево, ніж а. carotis interna, яка відходить латеральніше і вглиб.

-n. hypoglossus перетинає а. carotis іпtеrпа і розміщений спереду артерії.

Каротидна рефлексогенна зона:

-сонний гломус (glomus caroticum), -сонний синус (sіnus caroticum),

-шийна частина внутрішньої сонної артерії, -гілки язиково-глоткового нерва, -блукаючий нерв, -симпатичний стовбур.

Імпульси, які надходять з барота хеморецепторів каротидної рефлексогенної зони, впливають на рівень артеріального тиску і хімічний склад крові.

Судинно-нервовий простір медіального трикутника шиї (sp. vasonervorum). Вздовж судинно-нервового пучка з кожної сторони є вузький канал, що обмежений піхвою, утвореною парієтальним листком четвертої фасції. Цей простір вздовж судин зверху простягається до основи черепа, а внизу переходить в клітковину переднього середостіння.

49.Клінічна антомія лопатково-трахеального трикутника шиї. Практичне значення.

Лопатково-трахейний трикутник (trigonum omotracheale) Роблять доступ до трахеї або щитоподібної залози Обмежений:

-зверху верхнім червцем лопатково-під’язикового м’яза -ззаду переднім краєм ГКС м’яза -спереду серединною лінією шиї

В межах цього трикутника роблять доступ до трахеї, щитовидної залози.

Шари:

Шкіра ділянки тонка, рухома, еластична. За підшкірною клітковиною розміщується поверхнева фасція шиї з підшкірним м 'язом. Між поверхневою і власною фасціями шиї лежать численні поверхневі вени, в тому числі v. jugularis anterior і v. mediana colli, а також нерви шиї.

Глибше залягає лопатково-ключичний апоневроз шиї (третя фасція шиї), який утворює піхву м'язів, розміщених нижче під'язикової кістки:

-грудинно-під'язикового (m. sternohyoideus), -лопатково-під'язикового ( m. omohyoideus ), -грудинно-щитовидного ( m. sternothyroideus ), -щитовидно-під'язикового (m. thyrohyoideus ).

Під м'язами проходить парієтальний листок внутрішньошийноі фасції і тут знаходиться передвісцеральний простір (spatium previscerale). Він містить венозне сплетення ( plexus thyroideus impar ), з якого починаються vv. thyroideae іmaе. Вісцеральний листок внутрішньошийної фасції покриває внутрішні органи цієї ділянки.

50.Клінічна анатомія щитоподібної та паращитоподібних залоз. Щитовидна залоза (glandula thyroidea) в нормі важить 30-50 г, Складається з правої та лівої часток і перешийка.

Перешийок залози розміщується на рівні 2-3-го кільця трахеï. Частки мають овально-сплющену форму, заввишки 3-5 см, завширшки 2-3 см. Прилягають до відповідних відділів трахеї, гортанi, глотки, страво ходу, а також прикривають загальні сонні артерії в середній їх третині. Залежно від розміщення перешийка залоза може мати форму метелика або літери Н. Додаткову частку залози - пірамідальну (lobus pyramidalis) мають 30-40 % людей.

Щитовидна залоза має Власну тонку (внутрішню) сполучнотканинну капсулу, від якої в глиб

залози відходять перетинки, що розділяють її на дрібні часточки. Поверх власної капсули залози розміщується фасціальна (зовнішня) капсула, яка походить від внутрішньошийної фасції. Вона охоплює залозу разом із гортанню, а в місцях переходу iз залози на суміжні органи ущільнюється, утворюючи зв'язки:

1)серединну - між перешийком залози і персневидним хрящем, a також першим хрящем трахеї;

2)латеральні вiд залози до перснета щитовидного хрящів.

Між зовнішньою і внутрішньою капсулами залози є виповнений пухкою клітковиною щілиноподібний простір, в якому залягають судини щитовидної залози, лімфатичні вузли тa паращитовидні залози. В місцях переходу передньо-латеральних поверхонь залози в

задньо-медіальні до щитовидної залози прилягають компоненти основного судинно нервового пучка шиї -a. carotis com munis, n. vagus, v. jugularis interna. Бiля задньомедіального краю часток залози проходить зворотний гортанний нерв n. laryngeus recurens

Кровопостачання залози До верхніх кінців обох часток підходять права і ліва верхні

щитоподібні артерії ( aa. thyroidei sinistra et dextra superior) , які відходять від зовнішніх сонних артерій. До нижніх кінців часток підходять права і ліва нижні щитоподібні артерії (aa. thyroidei sinistra et dextra inferior) з щито-шийних стовбурів підключичних артерій. Навколо щитоподібної залози формується непарне щитоподібне венозне сплетення, від якого венозна кров відтікає по правих і лівих верхній та середній щитоподібних венах у внутрішні яремні вени, а по нижніх щитоподібних венах у плечо-головні вени (vv. thyroideae superior, mediae et inferior)

Іннервація Симпатичні післявузлові волокна, що відходять від шийних

симпатичних вузлів (переважно від середнього шийного вузла); Парасимпатичні та чутливі волокна проходять у складі верхнього гортанного і поворотного гортанного нервів (n. laryngeus inferior et n. leryngeus reccurens) , які є гілками блукаючого нерва.

Паращитовидні залози (glandulae parathyroideae)

Парні утвори, розміщені між фасціальною та власною капсулами щитовидної залози на задній поверхні її часток. 2 верхні і 2 нижні пара щитовидні залози. В більшості випадків розміри верхньої пари залоз дещо менші від розмірів нижньої.Орієнтувальною ознакою при уточненні положення пара щитовидних залоз та їх ідентифікації з лімфатичними вузлами є їх тісний взаємозв'язок із гілками верхньої і нижньої щитовидних артерій. Останні відіграють роль провідників до пара щитовидних залоз, які немов підвішені на кінцях судин. Кожна паращитовидна залоза зовні покрита власною капсулою, яка перетинками, що йдуть усередину, ділить залозу на незначні часточки.

Кровопостачання

Здійснюється rr.parathyroideae вiд верхніх і нижніх щитовидних артерій a. thyroidea inferior, a. thyroidea superior

Венозний відтік — верхніх і нижніх щитовидних артерій вен (vv. thyroideae superiores et inferiores).

Венозна кров від залоз відтікає у непарне щитоподібне венозне сплетення, що анастомозує з глотковими і гортанними венами, а потім у систему верхніх, середніх і нижніх щитоподібних вен.

Іннервація

Гілками nn. laryngeus superior et inferior i rr. sympathici.

51.Клінічна анатомія гортані і трахеї.

Гортань (larynx) – утворена хрящами: щитовидний (cartilago thyroidea), перстневидним (cartilago cricoidea), надгортанником (epiglottis ), двома черпакуватими (c. arytenoideae), двома клиновидними (c. cuneiformes ) і двома ріжкуватими (c. corniculata)

Основним є перстневидний хрящ, розміщений на рівні 6 шийного хребця. (перстневидний і щитоподібний пальпуються)

Гортань розміщується між верхнім краєм 5 шийн. хребця і нижнім краєм 6. Надгортанник- 3 шийн. хребець.

На фронтальному розрізі порожнина гортані нагадує пісковий годинник. Є 3 відділи:

верхнійпереддвер‘я гортані(vestibulum laryngis)

середній( розміщуються шлуночки гортаніventriculi laryngis, обмежені вгорі вестибулярними складками(plicae vestibulares), внизуголосовими (plicae vocales) )

нижній відділпідголосова порожнина (cavitas infraglottica).

Спереду гортань покривають надгортанні м’язи, збоку до неї прилягають частки щитовидної залози, ззадуглотка. Кровопостачання гортані здійснюється через верхню і нижню гортанні артерії(aa. laryngea superior et inferior), які відходять відповідно від верхньої і нижньої щитовидних артерій.

В іннервації гортані бере участь верхній гортанний нерв(n.laryngeus superior), який виникає з блукаючого нерва, і нижній(n.laryngeus inferior) — кінцева гілка поворотного гортанного нерва.

Верхній гортанний нерв є переважно чутливим нервовим, що я нервую в основному слизову оболонку гортані вище голосової щілини, також іннервує m. cricotyroideus.

Нижній гортанний нерв є руховим, іннервує слизову оболонку нижче голосової щілини, а також забезпечує іннервацію голосових зв’язок і м’язів гортані.

Трахея (trachea)- cкладається з хрящових півкілець, відкритих ззаду. Всі кільця трахеї з’єднуються щільними зв’язками, а задні

відділи замикаються щільною сполучною перетинкою. В межах шиї розміщується 6— 8 хрящових кілець трахеї.

Початковий відділ трохи спереду вкритий перешийком щитовидної залози. Збоку до кілець трахеї прилягає частки щитовидної залози, в нижніх відділах — загальні сонні артерії. Ззаду трахеї розміщений стравохід. Справа поворотний гортанний нерв проходить позаду трахеї, біля її правого краю. Кровопостачання трахеї здійснюється через трахейні гілки нижньої щитовидної артерії.

Іннервація — rr. trachealesгілками поворотного гортанного нерва.

52. Клінічна анатомія глотки і стравоходу.

Глотка (pharynx)- розташована між основу черепа і 6-м шийним хребтом. Органів виділяють 3 частини: носоглотка(pars nasalis) — від основи черепа до рівня твердого піднебіння, ротоглотка (pars oralis) — від рівня твердого піднебіння до тіла під’язикової кістки, гортаноглотка (pars laryngea)- від рівня під’язикової кістки до переходу її у стравохід.

Важливим анатомічним у твором глотка є лімфатичне глоткове кільце ( кільце ПироговаВальдейєра). Крім одиночних лімфоїдних фолікулів, його складають мигдалики: 2 піднебінних розміщених між піднебінний ми дужками, 2 трубних — на бокових стінках носової частини глотки поблизу слухових труп, глотковий — у підслизовому шарі задньої стінки глотки, і язиковий — у корені язика.

простори:

Навкологлотковий клітковини простірлежить між глоткою, ложем привушної залози і латерально медіальним крилоподібним м’язом. Весь клітковиний простір поділений на передній та задній відділи фасціальною перегородкою. У передньому відділі розміщуються гілки a. i v. palatinae ascendens. У задньому відділі навкологлоткового клітковининого простору розміщені важливі анатомічні утвори: v.jugularis interna, a.carotis interna, n.glossopharyngeus, n.vagus, n.accesorius.

Заглотковий клітковинний простір, який тягнеться від основи черепа до 6-го шийного хребця, серединою перегородкою ділиться на 2 відділи.

Позаду глотки розміщується передхребтова фасція, довгі м’язи шиї і тіла шийних хребців. Спереду гортанної частини глотки міститься гортань, збоку — частки щитовидної залози і загальні сонні артерії. В порожнині передньо-бокового відділу глотки на слизовій оболонці розташоване парне грушовидне заглиблення

(recessus pharyngeus).

Кровопостачання глотки здійснюється гілками aa. pharyngea ascendens, palatina ascendens еt descendens, aa. thyroids superiores et inferiores.

Іннервація: n.vagus, n.sympaticus, n.glossopharyngeus.

Стравохід (esophagus). Глотка проходить у стравохід на рівні перстневидного хряща гортані, що відповідає 6-му шийному хребцю. Розрізняють шийну, грудну та черевну частини стравоходу.

Через те, що стравохід розміщений у пухкій клітковині, між трахеєю та передхребтовою фасцією шиї, його положення непостійне — орган легко зміщується.

Кровопостачання: a. tryroidea inferior. Кровопостачання шийного відділу стравоходу здійснюється гілками aa. thyroideae inferiores. Іннерваціягілки блукаючих нервів.

53.Клінічна анатомія лопатково-ключичного та лопатковотрапецієподібного трикутників шиї. Практичне значення цих трикутників.

Латеральний трикутник шиї(trigonum colli laterale)

Шари: Шкіра в межах трикутника тонка, рухома, еластична. Підшкірна клітковина розвинена помірно, в листках поверхневої фасції, в нижніх відділах трикутника, лежать волокна підшкірного м’яза шиї. Глибше, під власною фасцією шиї, є жировий шар і v. tranversa scapulae, А також інші венозні судини, які несуть кров у v. jugularis interna. Ви трикутнику розташовані, як правило, 2 — 3 надлопаткових нерви (nn. supraclaviculares) Лопаткового-ключичний апоневроз шиї в латеральному трикутнику наявний лише в ділянці лопатково-ключичного трикутника.

Судинно-нервовий пучок латерального трикутника шиї розташований у клітковині під лопатково-ключичним апоневрозом шиї в межах лопатково-ключичного трикутника.

Його складають підключичні артерії і вени (a. et v.subclavia ),

плечове сплетення (plexus brachialis)

До латерального трикутника шиї відноситься: лопатковотрапецієподібний (trigonum omotrapezoideum) та лопатково-

ключичний (tr. omoclaviculare).

Лопатково-трапецієподібний трикутник обмежений зовнішнім краєм трапецієподібного м’яза, нижнім черевцем лопатковопід’язикового і заднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м’язів. Лопаткового-ключичного апоневрозу немає. В цьому трикутнику під власною фасцією шиї, між нею і передхребтовою фасцією, є клітковина, в якій проходить додатковий нерв

(accesorius) і лімфатичні вузли. також є plexus brachialis, plexus cervicalis.

Лопатково-ключичний трикутник. його границями є ключиця, нижнє черевце лопатково-під’язикового і задній край грудинно- ключично-соскоподібного м’язів. В його межах є підключичні артерії і вена, зовнішня яремна вена.

Практичне значення трикутників очевидне– в кожному з них проектуються ті чи інші важливі в хірургічному відношенні елементи, наприклад, в лопатково-ключичному трикутнику – підключична артерія і плечове сплетіння, в нижньому відділі грудино-ключично-соскоподібної ділянки – загальна сонна артерія, блукаючий нерв і внутрішня яремна вена, тут же знаходиться шийна частина грудної протоки. Однак використання названих трикутників дозволяє орієнтуватися тільки в двомірному (планіметричному) просторі, а хірургу необхідно чітко уявляти положення органу або судини в тривимірному просторі. Цьому сприяє знання розташування фасцій.

54.Оголення зовнішньої сонної артерії в сонному трикутнику

При оголенні артерій хворий лежить на спині, під пояс верхньої кінцівки підкладають валик, голова відкинута дозаду й повернута в бік, протилежний оперативному втручанню. Розріз проводять по передньому краю груднино-ключично-соскоподібного м'яза.

Розтинають шкіру, підшкірну клітковину, першу фасцію з підшкірним м'язом шиї, другу фасцію, яка утворює піхву для груднино-ключично-соскоподібного м'яза. М'яз відтягують назовні, розтинають задню стінку його піхви і парієтальний листок четвертої фасції. Оголюють судинно-нервовий пучок. Як зазначалося вище, розміщення утворів пучка таке: вена, нерв, артерія (в напрямку з латерального боку до медіального і вглиб).

При оголенні зовнішньої сонної артерії необхідно відрізнити її від внутрішньої. У разі необхідності лігатуру треба накладати вище місця відходження верхньої щитоподібної артерії.

Виконуючи оголення сонних артерій, викладач звертає увагу на необхідність збереження верхньої шийної петлі

55.Верхня трахеотомія, помилки та ускладення. Конікотомія

Залежно від того, на якому рівні розтинають трахею, розрізняють верхню трахеотомію (розтинають кільця трахеї вище перешийка щитовидної залози) і нижню (трахею розтинають нижче перешийка щитовидної залози).

Показання. Асфіксія внаслідок ларингоспазму, набряку голосових зв’язок, пухлин і поранень гортані, стороні тіла гортані і трахеї, у дітей для інтубації і введення наркозу через трохеостому, що сприяє кращій вентиляції легенів.

При гострій асфіксії знеболювання часто не роблять. Як правило, трахеостомію виконують під місцевою анестезією 0,5% розчину новокаїну.

Положення хворого — на спині з валиком під лопатками і від кинутою головою. Трахеотомію виконують суворо по серединій лінії шиї.

Верхня трахеотомія. Розрізом завдовжки 5-6 см від середини щитовидного хряща вниз розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію шиї. Серединну вену шиї відводять вбік або перев’язують і розсікають. Розрізають білу лінію шиї, перетинають зв’язки, які фіксують перешийок