11-15 (1)

розшаровують клітковину до отримання гною. Цей метод розкриття гнійників щелепно-лицевої ділянки можна назвати універ­сальним, так як зі сторонипідщлепового трикутника можна провести ревізію криловидно-щелепового, біляглоткового і підмасетеріального клітковинних просторів, верхнього і нижнього відділів дна порож­нини рота, кореня язика, підскроневої, а через неї скроневої і кри-лопіднебінної ямок. Універсальність цього методу полягає ще і в тому, що при поширенні гнійника після розкриття на інший простір, включаючи шию, розтин можна розширити у відповідному напрямку. При розлитих флегмонах розтинзавжли проводять нижче рівня гнійника Після пальцевої ревізії гнійника і об'єднання всіх його

відгалужень в одну загальну порожнину для дренування в першу добу вводять трубку з марлевим тампоном, змоченим розчином ферментів. Тампон на слідуючий день видаляють, залишають І - 2 труб­ки.

Розкриття та дренування флегмон навкологлоткового простору. Розкрити і дренувати флегмону навкологлоткового простору можна лише зовнішнім доступом.

Для розкриття окологлоточних абсцесів і флегмон проводять пошарове розріз завдовжки 5-6 см навколо кута нижньої щелепи, відступивши на 1 - 1,5 см донизу і назад від краю щелепи, як при розкритті флегмони крилощелепного простору. Розрізають підшкірну м'яз і другу фасцію шиї. Тупо розшаровують і оголюють кут нижньої щелепи. Уздовж внутрішньої поверхні медіальної крилоподібні м'язи входять в навкологлоткове простір.

Розкриття та дренування паратонзиллярного абсцесу. Паратонзиллярний абсцес може розвинутися в результаті фолікулярного тонзиліту. До операції товстою голкою виконують пункцію гнійника між мигдалинком і мовно-піднебінної дужкою, щоб точно визначити місце розташування вогнища.

32.Флегмони очниці ,щічної і виличної ділянок лиця (внутріньоротові і позаротові розтини при їх лікуванні).

Флегмона підорбітальної ділянки – частіше від бічних різців, іклів та премолярів, через розповсюдження інфекції з щічної ділянки та бічних відділів носу. Рано з’являється інфільтрат та набряк повік та вилицевої ділянки, верхня губа нерухома.

Флегмона орбіти – від іклів та премолярів, через розповсюдження

інфекції з верхньощелепної порожнини, підскроневої та крилопіднебінної ямок, крило-щелепного простору, підорбітальної ділянки. Спостерігається хемоз, екзофтальм, диплопія, обмеження рухомості ока, біль при натисканні на нього. Може закінчитися розвитком менінгіту.

Флегмона вилицевої ділянки – від премолярів та 1-го постійного моляру, через розповсюдження інфекції з щічної та підскроневої ділянок. Швидке збільшення набряку у ділянці повік та верхнього склепіння переддвер’я порожнини рота. Утруднення жування, помірна контрактура, посилення болю при відкриванні рота.

Флегмона щічної ділянки – від премолярів та молярів, через розповсюдження інфекції з підорбітальної, білявушно-жувальної та підскроневої ділянок. Якщо фокус запалення розташований ближче до шкіри, переважає асиметрія обличчя. Якщо фокус запалення розташований під слизовою оболонкою, переважають зміни з боку переддвер’я порожнини рота.

Абсцеси і флегмони орбітальної ділянки ( верхня і нижня повіка) Межі - стінки очниці. При абсцесах повіки різко набряклі, дуже щільні, очна щілина зімкнута, пальпація їх болюча, в той час як рухомість очного яблука і зір не порушені. Хірургічне вскриття абсцесів повік проводять за місцем, найбільших змін /випинання, почервоніння шкіри/, направлення лінії розрізів - по шкірних складках повік навколо очного яблука. Потім проводять глибоке шарування тканин повіки тупим шляхом до появи гною і вводять дренажну гумову полоску. В клітковинні простори орбіти інфекція проникає: а/ по ходу кутової вени лиця при тромбофлебітах; б/ зі сторони гайморової порожнини через задню стінку в крилопіднебінну ямку, а звідти через нижню очну щілину в очницю; в/ цим же шляхом інфекція проникає при одонтогенних флегмонах підскроневої і крилопіднебінної ямок; г/ із "собачої" ямки по нижньому орбітальному каналу. В поодиноких випадках спостерігається виникнення гнійного целюліту ретробульбарної клітковини в результаті деструкції задньої стінки гайморової порожнини при гаймориті і при розповсюдженні гною в очницю через нижньоочну щілину. Клінічне протікання флегмони очниці важке: висока температура, різко виражена інтоксикація, сильні головні болі в результаті здавлення нервів і проникнення токсинів через отвір

здорового нерва в порожнину черепа, швидко розвивається хемоз, повіки набрякають, появляються екзофтальм і диплопія. При значному поширенні гнійника наступає порушення рухомості очного яблука, наростає болючість при пальпації.

Абсцеси і флегмони під очноямкової ділянки

Етіологія. Абсцеси і флегмони підочноямкової ділянки мають переважно одонтогенний характер. Основними джерелами інфікування є верхні різці, ікла, малі кутні зуби. Розвиток їх зумовлюють 3, 4, 5 зуби верхньої шелепи, рідше — інфекційнозапальні або травматичні ушкодження шкіри, попадання інфекції під шкіру під час підочноямкової анестезії, яку проводять із порушенням асептики, фурункули. Можливе вторинне поширення інфекції із щічної ділянки, повік та носа. У разі розвитку запального процессу в носо-губному лімфатичному вузлі виникають лімфаденіт (серозний, гнійний), періаденіт або аденофлегмона.

Клінічна картина. У початковій стадії стадії розвитку запальний процес локалізується в ділянці передньої поверхні верхньої щелепи і верхньої щелепи і верхньої губи, нагадуючи гострий гнійний періостит. Надалі припухлість верхньої губи збільшується, а запальний інфільтрат може поширюватися на всю підочноямкову, щічну і виличну ділянки. Згладжується носогубна борозна, піднімається крило носа, з’являється набряк верхньої та нижньої повіки. Шкіра підочноямкової ділянки гіперемована, в складку не береться, запальний інфільтрат розташований вище,ніж при гострому періоститі. Через це може виникнути подразнення підочноямкового нерва, що супроводжується появою інтенсивного болю. Регіональні ліфматичні вузли збільшені в розмірах, болісні. Відкривання рота болісне, виявляється "причинний" зуб, перехідна складка згладжена, слизова оболонка при глибоко розташованих процесах гіперемована, пальпується болючий інфільтрат.

Діагностика. На відміну від гнійного періоститу верхньої щелепи, при абсцессах і флегмонах підочноямкової ділянки відсутня згладженість (вибухання) слизової оболонки по перехідній складці. Запальні процеси в ділянці носо-губного лімфатичного вузла відрізняються відмежованістю, затяжнимперебігом,

схильністю до рецедивів, якщо лімфатичний вузол, який розпався, не був видалений.

Лікування. Хірургічне: розкриття флегмони під загальним або місцевим знеболенням.

Операція: Розкриття флегмони Знеболювання: загальне або місцеве знечулення . Хід операції:хворого вкладено на операційний стіл, голова хворого укладена на бокову поверхню яка доступна для оперативного втручання. Після обробки операційного поля розчином хлоргекседину 0,02%. Проведено розріз в підщелепній ділянці відступаючи від краю нижньої щелепи на 1.5 см. довжиною до 3 см.шкіри , підшкірно-жирової клітковини, м'язів платизми. При знаходженні нижнього краю кісткової тканини відшаровують простір виділення гнійного вмісту. Рану дренують гумовими випускником. В ході операції гемостаз. Давляча пов'язка на рану Методика операції розтину абсцесу, флегмони виличної області:

Вибір оперативного доступу визначається локалізацією інфекційнозапального процесу, при поднадкостнічного абсцесу виличної області розтин гнійного вогнища здійснюють внугріротовим доступом, при флегмоні підшкірно-жирової клітковини використовують оперативний доступ з боку шкірних покривів. Методика операції розтину підокісного абсцесу виличної області внутрішньоротовим доступом: 1. Знеболювання - місцева інфільтраційна анестезія на фоні премедикації. 2. Розріз слизової оболонки і підлягає окістя (ясен) альвеолярного відростка верхньої щелепи вздовж склепіння присінку рота над 4, 5, 6 зубами (рис. А, Б). 3. Відшарування окістя распатором в області скулоальвеолярного гребеня (crista zygomaticoalveolaris) і кпереди від нього. 4. Розшарування м'яких тканин за допомогою кровоспинний затиску, що просувається уздовж пере дні зовнішньо і поверхні виличної кістки до центра запального інфільтрату, розтин гнійного вогнища, евакуація гною (рис. В). 5. Введення через рану в зону гнійно-запального вогнища стрічкового дренажу (рис. Г) або так званого полутрубчатого дренажу, що виготовляється шляхом поздовжнього розсічення на дві половини гумової (силіконової) дренажної трубки.

Анатомія

Межі щічної ділянки:

•верхня — нижній край виличної кістки;

•передня — лінія, що з’єднує вилично-щелепний шов із кутом рота;

•нижня — нижній край нижньої щелепи;

•задня — передній край жувального м’яза.

Через жирову грудку Біша щічна ділянка сполучається з багатьма клітковинними просторами. У щічній ділянці розташовані лімфатичні вузли, які приймають лімфу від шкіри щоки, носа і повік. У разі запалення лімфатичних вузлів може виникати лімфаденіт, періаденіт і аденофлегмони.

Причини Основними джерелами інфікування щічної ділянки є патологічні

процеси, що виникли в малих і великих кутніх зубах верхньої та нижньої щелеп. На щоку запальний процес може

поширюватися з підочноямкової та привушно-жувальної ділянок, підскроневої ямки.

Клінічні прояви Розрізняють поверхневі абсцеси і флегмони цієї ділянки, які розт

ашовуються між щічним апоневрозом та щічним м’язом, і глибокі

— такі, що локалізуються між підслизовим шаром і щічним м’язо м. Захворювання починається з пульсуючого болю в цій ділянці, що посилюється під час відкривання рот. За поверхнево розташов аних запальних процесів спостерігають виражений інфільтрат, що поширюється на всю щоку і навіть повіки, внаслідок чого очна

щілина звужується або повністю закривається. Шкіра над інфільт ратом напружена, гіперемована, у складку не збирається. Нерідко визначають флуктуацію. Біль у спокої помірний, ступінь відкривання рота обмежений. За глибокої локалізації запального процесу (під щічним м’язом) симптоми запалення з боку шкіри виражені менше. У присінку порожнини рота пальпують болючий інфільтрат, визначають гіперемію і набряклість слизової оболонки щоки, згладженість перехідних складок, утруднене відкривання рота. Передвісником генералізації інфекції є залучення в запальний процес жирової грудки Біша. При цьому спостерігають різке погіршення загального стану і наростання клінічної симптоматики.

гнійно-запальне вогнище локалізується між привушною залозою і жувальним м’язом. Припухлість обличчя має чіткі верхні та нижні межі по лінії прикріплення фасції до виличної дуги і нижнього краю тіла нижньої щелепи. Клінічні ознаки запалення виражені менше. Відкривання рота ускладнене, біль посилюється під час рухів щелепи. У разі локалізації гнійного вогнища під жувальним м’язом клінічний перебіг захворювання зазвичай нетяжкий. Помірно виражена припухлість обличчя обмежується жувальним м’язом, шкіра над нею рухлива, нормального кольору, збирається в складку. Флуктуація відсутня через глибоку (під м’язом) локалізацію гною. Характерною клінічною ознакою глибоких запальних процесів є різке обмеження відкривання рота. Слизова оболонка заднього відділу щоки набрякла, на ній видно відбитки коронок зубів. У разі пальпації переднього краю жувального м’яза з боку присінка рота визначають ущільнення і болючість слизової оболонки. Лікування. У разі поверхневого розташування гнійно-запальних вогнищ цієї ділянки розріз здійснюють з боку шкіри у попередувушній ділянці або паралельно ходу гілок лицевого нерва так, щоб розріз проходив через центр інфільтрату. При великих запальних процесах зазначеної локалізації, а також у разі глибокого розташування гнійних вогнищ розріз роблять з боку шкіри паралельно нижньому краю нижньої щелепи, відступаючи донизу на 1,5—2 см або окантовуючи кут нижньої щелепи з відсіканням від неї краю жувального м’яза. Дренування здійснюють здвоєним перфорованим дренажем з подальшим активним промиванням (вакуум-відсмоктуванням) вмісту гнійної рани.

34.Флегмона глибокої ділянки лиця – підскроневої і крилопіднебінної ямок,крилоподібно-нижньощелепеного простору (внутрішньоротові і позаротові розтини при них).

Флегмона підскроневої та крилопіднебінної ямок:

Основні джерела і шляхи проникнення інфекції Вогнища одонтогенний інфекції в області нижніх третіх молярів, зокрема, при утрудненому прорізуванні цих зубів, ускладненому розвитку перикоронарита, а також інфікування під час виконання провідникової мандибулярної, торусальної анестезії (по М.М. Вейсбрему).

Характерні місцеві ознаки абсцесів і флегмон крилоподібніщелепного простору Скарги на біль у горлі, що підсилюється при

відкриванні рота, жуванні, ковтанні; обмеження відкривання рота. Об'єктивно. Обличчя симетричне, шкіряні покрови звичайного пофарбування. Відкривання рота різко обмежене через запальної Лікування.Методика операції розтину абсцесу крилоподібно-

щелепного простору внутрішньоротовим доступом. При абсцесі крилоподібно-щелепного простору, нерідко виникає після провідникової анестезії нижньої луночкового нерва внаслідок нагноєння гематоми, розтин гнійно-запального вогнища зазвичай здійснюють внутрішньоротовим доступом. 1. Знеболювання - місцева інфільтраційна анестезія в області крилоподібніщелепної складки в поєднанні з провідникової анестезією по Берше-Дубову, В.М.Уварову на тлі премедикації. 2. Розріз слизової оболонки вздовж зовнішнього краю крилоподібні-щелепної складки довжиною близько 2,5-3 см (рис. 68, А). контрактури внутрішньої крилоподібні м'язи, може спостерігатися зменшення амплітуди бічного переміщення нижньої щелепи в «здорову» бік. Слизова оболонка в області крилоподібно-щелепної складки (plica pterygomandibularis) набрякла, гіперемована. Пальпація цієї зони викликає біль. Шляхи подальшого розповсюдження інфекції Навкологлоткове, позадущелепового простору, щічної, піднижньощелепної області, підскроневої і скроневої ямки .

Абсцес і флегмона крилоподібного щелепного клітковинного простору Анатомічними границями біляглоткового простору являється:

внутрішня стінка бокова стінка глотки; зовнішньо передньою стінкою являється внутрішній криловидний м'яз, глотковий відросток білявушної слинної залози, міжкриловидна фасція, попереду дві бокові стінки зближується і зростаються під гострим кутом з криловидно щелеповим швом, задню границю утворюють бокові відростки передхребетової фасції, ідучі до стінки глотки. М”язи, що відходить від шиловидного відростка /ріолановий пучок/, покриті глоткиним апоневрозом, утворюють діафрагму Жонеска, яка розділяє біляглотковий клітковинний простір на передній і задній відділи.

Клінічний перебіг флегмони біляглоткового простору на самому початку не важкий, так як внутрішня стінка його податлива, через що напруга ексудатунезначна, запальна контрактура І ІІ ступеня. По мі рі поширення гною донизу в ділянці дна порожнини рота і на шию важкість стану швидко наростає за

рахунок посилення болей, порушення ковтання. Важкість стану хворого погіршується втягуванням в процес основи надгортанника, що супроводжується появою ознак затрудненого дихання.

В топічній діагностиці флегмони має значення огляд бокової стінки глотки:на відміну від флегмони криловидно щелепового простору болі при локалізаціїменш інтенсивні і є виражене болюче вибухання бокової стінки глотки. Слизова оболонка гіперемійована, м'яке піднебіння з мінено інфільтратам в здорову сторону.

Хірургічне розкриття абсцесу біляглоткового простору в початковій стадії проводять внутріротовим розтином, що проходять дещо досередини і дозаду відкриловидно щелепової складки, тканини розсікають на глибину до 7 8 мм, а потім розшаровують тупо кровозупинним затискачем, притримуючись внутрішньої поверхні медіального криловидного м'язу, до одержання гною. В якості дренажу використовують гумову полоску. При флегмоні біляглоткового простору, яка поширилась донизу нижня рівня зубного ряду нижньої щелепи, внутрішньоротове розкриття гнійника стає неефективним, тому зразу необхідно перейти до розрізу зі сторони підщепового трикутника ближче до кута нижньої щелепи.

35.Позаротовий спосіб туберальної анестезії (показання,техніка). Зона знеболення — присінок порожнини рота на рівні молярів, комірковий відросток верхньої щелепи, нижньозовнішня стінка верхньощелепного синусу.

Туберальна анестезія – її застосовують при операціях в ділянці бічних відділів верхньої щелепи.

Показання: необхідність знеболення та видалення 6, 7, 8 зубів верхньої щелепи, проведення оперативних втручань у цій ділянці (видалення пульпи цих зубів, розтин абсцесів, альвеолопластика, гайморотомія ).

Виділяють внутрішньоротовий та позаротовий методи туберальної анестезії.

Цільовий пункт — горб верхньої щелепи та нерви, які входять в цьому місці у верхню щелепу. Внутрішньоротовий метод: при напіввідкритому роті обробляють слизову оболонку по перехідній складці в ділянці 6 – 7 зубів, після чого вводять ін*єкційну голку зрізом до кістки в рухливу слизову оболонку на 5 мм вище від перехідної складки на рівні 6 – 7 зубів догори – назад – досередини на глибину 1.5 – 2.5 см у напрямку крило –

піднебінної ямки, випускаючи попереду анестетик. Після подвійної аспіраційної проби в тканини вводять до 4 – 5 мл анестетика, голку виводять із тканин та притискають м*які тканини щоки на 5 – 7 хв для запобігання гематоми.

Зона знеболення – присінок порожнини рота на рівні молярів, комірковий відросток верхньої щелепи.

Позаротовий метод. Голову пацієнта трохи повертають у протилежний бік, обробляючи шкіру антисептиками в ділянці ін*єкцій, першим та другими пальцями лівої руки пальпують нижній кут виличної кістки, нижче якого розташований вилично

– комірковий гребінь в/щ, позаду якого розташований горб щелепи. Водночас пальцями зміщують м*які тканини щоки донизу, зміщуючи тим самим донизу і перехідну складку для запобігання попадання голки в порожнину рота. Далі голку вводять в тканини досередини від вилично – коміркового гребеня в такому ж напрямку догори – назад – досередини на глибину 2 – 2.5 см до контакту з кісткою, де випускають розчин анестетика. Дія анестетика починається через 3 – 5 хв.

Ускладнення. Внаслідок неправильного положення ін'єкційної голки можливе пошкодження кровоносних судин в ділянці бугра верхньої щелепи з утворенням гематоми. Анестетик може потрапити в просвіт судини. Наявність адреналіну може призвести до порушень діяльності серцево-судинної й дихальної систем.

Профілактика цих ускладнень полягає в правильному положенні голки. Поступове введення анестетика поперед голки забезпечує відсунення кровоносних судин. При пораненні судин пальцем притискають місце кровотечі, а з метою попередження гематоми накладають давлячу пов'язку на щоку. При підозрі на потрапляння голки в судину варто впевнитися в цьому, створюючи вакуум у шприці, а потім змінити положення голки й продовжувати введення анестетика.

36.Внутрішньоротовий спосіб туберальної анестезії (показання,техніка).

Цільовий пункт — горб верхньої щелепи та нерви, які входять в цьому місці у верхню щелепу. Внутрішньоротовий метод: при напіввідкритому роті обробляють слизову оболонку по перехідній складці в ділянці 6 – 7 зубів, після чого вводять ін*єкційну голку зрізом до кістки в рухливу слизову оболонку на 5 мм вище від перехідної складки на рівні 6 – 7 зубів