11-15 (1)
.pdfщитовидної залози до трахеї і щитовидного хряща. Тупим гачком перешийок відводять униз і оголюють верхні кільця трахеї. Старанно зупиняють кровотечу. В трахею з боків від серединної лінії уколюють однозубі гачки і підтягують її та гортань уперед, фіксуючи їх. Гострокінцевим скальпелем знизу вгору розсікають 2-3 хрящових кільця трахеї. Щоб запобігти пораненню задньої стінки трахеї, скальпель обгортають марлею, залишаючи 1 см його різальної поверхні. За допомогою розширювача рану трахеї розширюють і вводять канюлю. При цьому щиток канюлі розміщують спочатку в сагітальній площині, а потім, просуваючи канюлю в трахею, переводять його у фронтальну площину. Рану зашивають пошарово.
Ускладнення під час трахеотомії зумовлені, як правило, помилками, допущеними під час операції. Найчастіші з них:
·Оперативний доступ, зроблений з боку від серединної лінії шиї, може призвести до пошкодження внутрішньої яремної вени, а іноді й сонної артерії.
·Недостатня зупинка кровотечі може викликати у момент розтину трахеї затікання крові в бронхи, виникнення асфіксії або наступної аспіраційної пневмонії.
·Довжина розрізу, що перевищує діаметр канюлі, сприяє проникненню повітря через широкий отвір у трахеї в міжфасціальні клітковинні простори і підшкірну клітковину, виникненню підшкірної емфіземи. Якщо розріз менший від величини канюлі, може розвинутись некроз хрящів трахеї від тиску канюлі.
·Введення канюлі в підслизову основу посилює асфіксію. Перед введенням канюлі в просвіт трахеї слід переконатися, що слизова оболонка її розітнута.
·Необережний розтин трахеї «не дозованим» скальпелем іноді призводить до пошкодження задньої стінки трахеї та стравоходу, розміщеного позаду неї.
Конікотомія — хірургічна операція, що являє собою невідкладну медичну допомогу і представляється серединним розсіченням гортані між перстневидним і щитовидним хрящами в межах перстнещитовидної зв'язки.
Конікотомію проводять зазвичай в положенні хворого лежачи, однак нерідко і в положенні сидячи, що трохи поліпшує стан хворого. Спочатку пальпаторно визначають локалізацію дуги перстневидного хряща і нижнього краю щитовидного. Скальпель з вузьким лезом ставлять вертикально по середній линії шиї зразу над дугою перстневидного хряща ріжучою стороною догори і одним рухом вколюють в гортань на глибину 1,5 см, але не більше 2 см, розсікаючи усі шари передньої стінки гортані; розріз можна починати з нижнього краю щитовидного. Не витягуючи скальпель, розріз продовжують на кілька міліметрів догори до нижнього краю щитовидного хряща (інколи розріз роблять горизонтальним), щоб уникнути пошкодження задньої стінки гортані, на основу скальпеля щільно накручують вату, залишивши відкритими 1,5—2 см його леза. Після видалення скальпеля в розріз вводять спочатку ранорозширювач типу Труссо, а потім трахеотомічну трубку. Необхідно враховувати, що нижче дуги перстневидного хряща знаходиться щитовидна залоза, поранення якої супроводжується сильною кровотечою.
Після відновлення зовнішнього дихання з допомогою конікотомії (або крикотомії) і при відсутності загальних (важкий стан хворого) або місцевих (велика пухлина в області верхнього відділу трахеї) протипоказань проводять трахеотомію і переставляють трахеотомічну трубку в трахеостому. Необхідність в цьому обумовлена швидким залученням в запальний процес навколишніх м'яких тканин і хрящів гортані з тривалим перебігом, наступним рубцюванням і деформацією стінок гортані.
56. Нижня трахеотомія, помилки та ускладнення. Помилки:
1)Оперативний доступ зроблений збоку від серединної лінії шиї, може пошкодитись внутр. яремна вена або сонна артерія;
2)Недостатня зупинка кровотечі може викликати у момент розтину трахеї затікання крові в бронхи, виникнення асфіксії;
3)Довжина розрізу, що перевищує діаметр канюлі, сприяє проникненню повітря через широкий отвір у трахеї в міжфасціальні клітковинні простори і підшкірну клітковину, виникненню підшкірної емфіземи;
4) Якщо розріз менший від велечини канюлі, може розвинутись некроз хрящів трахеї від тиску канюлі.
Післяопераційні ускладнення трахеостомії:
Абсцес післяопераційної рани
Підшкірна емфізема
Емфізема середостіння
Аспіраційна пневмонія
Трахеїт, бронхіт, пневмонія
Гематома, кровотеча
Рубцеві звуження трахеї
Нориці: зовнішні, трахеостравохідні
57. Принципи субтотальної,субкапсулярної струмектомії за О.В.Ніколаєвим.
Показання: токсичний зоб, який не підається консервативному лікуванню Положення хворого: на спині, під лопатками валик, голова дещо відкинута назад
Техніка операції: Поперечний розріз над яремною вирізкою грудини між внутр. краями грудинно-ключично-соскоподібних м’язів. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію та підшкірний м’яз шиї. Поверхневі вени перев’язують. Поздовжньо розрізають власну фасцію шиї.
Грудинно-під'язиковий і грудинно-щитовидний м'язи відводять в сторони, в разі потреби – перетинають між затискачами або лігатурами і після цього розводять в сторони. Під зовнішню капсулу залози вводять розчин новокаїну, блокуючи нервові сплетення.
За допомогою розчину новокаїну проводять гідравлічне препарування, внаслідок якого від задньомедіальної поверхні бокових часток залози відсувають поворотний гортанний нерв і паращитовидні залози, які розміщені під капсулою. Відділяють зовн. капсулу від залози і відводять назовні до границі резекції. Кровоточиві судини захоплюють кровоспинними затискачами. Відсікання частки починають від перешийка, який обережно відділяють від перешийка, який обережно
відділяють від передньої поверхні трахеї і пересікають між двоа затискачами. Частині залози, яка залишилась і прилягає до бокової стінки трахеї, надають човноподібної форми, щоб легше було вкрити її зовнішньою капсулою, яку зшивають кетгутовими швами. До цього моменту ретельно перев’язують усі судини. Тим самими прийомоми резектують протилежну частку залози. Рану перед пошаровим ушиванням промивають розчином новокаїну. Після видалення валика, ушивають кетгутовими швами розсічені м’язи. Фасцію та клітковину також зшивають цими швами, краї шкіри – вузловими шовковими.
58. Особливості хірургічної обробки ран шиї.
Пошарове розширення каналу вздовж крупних м'язів і судинно-нервових пучків, видалення нежиттєздатних тканин
Розширення і дренування міжфасціальних клітковинних просторів
Шкірні шви накладаються при поверхневих пораненнях ( до ІІ фасції)
Сторонні тіла видаляють тільки у разі загрози для великих кровоносних судин, нервів, розвитку асфіксії
При пошкодженні трахеї і гортані – хрящі висікають тільки в межах, де немає охрящя. Рани цих органів обов'язково зшивають. Часто виникає необхідність в проведенні трахеостомії. Обов'язковим при пораненні трахеї і гортані є дренування загрудинної клітковини переднього середостіння.
При пораненні стравоходу – краї рани висікають, на стінку накладають шов, вводять гумовий назогастральний зонд. Обов'язковий дренаж заднього середостіння.
При пошкодженні сонних артерій – доступ до судиннонервового пучка і накладання судинного шва, протезування або перев”язка
59.Видалення привушної залози.
Стандартним розрізом попереду вушної раковини з переходом на шию вздовж грудинно-ключично-соскоподібного м'яза на 6 см розсікти шкіру і повністю оголити поверхню привушної слинної залози. Виділили передню поверхню грудинно-ключично- соскоподібного м'яза, від якої відділили привушну слинну залозу; стандартним шляхом виявляємо стовбур лицьового нерва та розпочинаємо видалення залози вздовж його гілок. Всі гілки виділені до переднього краю жувального м'яза. Особливу увагу придиляємо виділення нижнього полюса залози, у зв'язку з чим проводимо його вивих з ложа, виділяємо та беремо на лігатури зовнішню сонну артерію. Після закінчення видалення одним блоком залози, розташованої над гілками нерва, всі гілки взяті на тримачи і між ними розпочинаємо видалення пухлини глоткового відростка. Перев'язана та перетнута зовнішня сонна артерія, розширена щелепна вена відведена убік. Для зручнішої фіксації пухлини в ротову порожнину вводимо палець, і під його тиском відокремлюємо пухлину від навколишніх тканин. Видалення новоутворення виконано шляхом його підштовхування між III та IV гілками лицевого нерва, для чого у процесі операції широко оголяється нижня поверхня залози. Видалене утворення має вигляд яйця розміром 7,0×4,0 см.
60. Флегмона піднижньощелепного трикутника шиї. Шляхи розповсюдження запальних процесів. Оперативне лікування.
У цій ділянці запальний процес зазвичай починається з інфікування лімфатичних вузлів, після чого гній
поширюється клітковиною, що оточує підщелепну слинну залозу, тобто в щелепно-підщелепний фасціальний мішок. Нагнійні процеси в піднижньощелепному трикутнику розтинають розрізом, паралельним краю нижньої щелепи, відступивши від нього на 1-1.5 см (небезпека пошкодження крайової гілки лицевого нерва). Після розсічення скальпелем шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої фасції шиї разом з підшкірним м’язом проходять углиб тупим шляхом, побоючись поранення лицевої артерії і вени. Гній нерідко виявляють за підщелепною слинною залозою. Після виведення гною ставлять дренаж.
61.Флегмона фасціальної піхви судинно-нервового пучка шиї. Шляхи розповсюдження запальних процесів. Оперативне лікування. Флегмона шиї - тяжке запальне захворювання, що потребує термінового хірургічного втручання. Перебіг флегмони гострий. Вона може локалізуватися в будь-якому клітковинному просторі шиї. Особливості анатомічної будови шиї сприяють швидкому розповсюдженню гнійного процесу з одного клітковинного простору шиї на інший і навіть на межистіння, в порожнину черепа, пахву, підключичну ямку, на передню грудну стінку Флегмона клітковини судинної піхви шиї У фасціальному ложі судин шиї розташовані лімфатичні судини та вузли ,що відводять лімфу від голови і шиї .Для розкриття флегмони проводять розріз вздовж переднього краю грудинно- ключично-соскоподібного м’яза .Після розрізання шкіри ,підшкірної жирової клітковини ,поверхневої фасціі з підшкірним м’язом шиї ,розкриття піхви грудинно- ключично-соскоподібного м’яза та застосування його назовні до вогнища запалення підходить тупо.Розкрите вогнище дренують Вторинне ураження в результаті поширення інфекційно-запального процесу по паравазальной клітковині з сусідніх анатомічних областей (поднижнечелюстной, навкологлотковою, позадичелюстной), а також лімфогенним шляхом із затримкою збудників гнійної інфекції в лімфатичних вузлах, розташованих на внутрішній яремній вені (nodus lymphaticus jugulo - digastricus, nodus lymphaticus jugulo - omohyoideus)
Характерні місцеві ознаки + Скарги на біль в глибині бічного відділу шиї, що посилюється при рухах голови, розгинанні шиї. Об'єктивно. Помірно виражена припухлість
тканин бічного відділу шиї. При пальпації під переднім краєм m. sternocleidomastoideus визначається щільний хворобливий інфільтрат, який може поширюватися вниз до яремної западини. Відтягування m. sternocleidomastoideus кнаружи і вгору викликає біль. Методика операції розтин, флегмони клітковини судинно-нервового пучка шиї 1. Знеболення — наркоз (внутрішньовенний, інгаляційний), місцева інфільтраційна анестезія у поєднанні з провідниковій на фоні премедикації. 2. Розріз шкіри проводять уздовж переднього краю m. sternocleidomastoideus від рівня під'язиковою костило місця прикріплення цього м'яза до ключиці 3. Пошарово розтинають подкожножировую клітковину, поверхневу фасцію шиї (fascia cotli superficialis) з ув'язненим між її листками підшкірним м'язом шиї 4. Розводивши гачками краю рани і відшаровувавши їх за допомогою кровоспинного затиску від поверхневого листка власної фасції шиї (lamina superficialis fasciae colli propriae),
оголяють передній край m. sternocleidomastoideus. 5. Поблизу переднього краю m. sternocleidomastoideus надсікають упродовж 4-5 мм lamina superficialis fasciae colli propriae, вводять через цей розріз кровоспинний затиск і розтинають фасцію над розлученими браншами затиску уздовж переднього краю м'яза упродовж усієї довжини рани 6. Розшаровувавши клітковину кровоспинним затиском, просуваються уздовж внутрішньої поверхні m. sternocleidomastoideus вгору і назад .7. Підвівши за допомогою гачка т. sternocleidomastoideus і відвівши її назад, оголяють зовнішню стінку фасціальної піхви судиннонервового пучка шиї, утвореного четвертою фасцією шиї 8. Надсікають зовнішню стінку фасціальної піхви судиннонервового пучка шиї упродовж 3-4 мм, а потім провівши через цей розріз кровоспинний затиск Бильрота між фасцією і внутрішньою яремною веною (v. jugularis interna), розтинають стінку фасціальної піхви на всьому протязі рани 9. Розшаровувавши паравазальную клітковину за допомогою кровоспинного затиску, розтинають гнійно-запальне вогнище, евакуювали гній 10. При інфільтрації паравазальной клітковини нижніх відділів spatium vasonervorum роблять ревізію верхнього відділу переднього середостіння. З цією метою, розшаровувавши корнцангом клітковину уподовж fascia endocervicalis, проникають в
проміжок між трахеєю і що лежать спереду від неї довгими м'язами передньої поверхні шиї (m. thyrohyoideus, m. sternothyoideus), а потім і у верхній відділ переднього середостіння 11. Операцію закінчують відсіканням медіальної ніжки m. sternocleidomastoideus від місця прикріплення її до грудино-ключичному зчленування, що значно покращує умови дренування гнійно-запального вогнища, знижує вірогідність подальшого поширення інфекції уздовж судинно-нервового пучка в переднє середостіння 12. Після гемостаза в spatium vasonervorum вводять трубчастий дренаж з еластичної пластмаси, який забезпечує можливість здійснювати промивання рани антисептичними розчинами (лаваж), введення лікарських речовин (антибіотики, ферменти) і вакуумне дренування. 62.Флегмона передвісцерального простору шиї. Шляхи розповсюдження запальних процесів. Оперативне лікування. Флегмона передвісцерального клітковинного простору розтинають поперечним розрізом,розсікаючи шкіру,підшкірну клітковину ,поверхневу і власну фасції та лопатково-ключичний апоневроз шиї,довгі м’язи ,які покривають гортань і трахею ,пацієнтальний,листок внутрішньошийної фасції .Розріз проводять на 3-4 см вище яремної вирізки ,простір широко дренують гумовим дренажем
. 63. Флегмона латерального трикутника шиї. Шляхи розповсюдження запальних процесів. Оперативне лікування. При флегмоне в області латерального трикутника шиї розріз шкіри довжиною 2 см проводять паралельно і вище ключиці, відступивши від заднього краю грудино-ключич-но-сосцевидной м'яза. Розтинають шкіру, подкожную клітковину, поверхневу фасцию із закутуючим її подкожной м'язом шиї і проникають в клетчаточное простір латерального трикутника шиї, розкривають гнійник, видаляють гній, ретельно обстежують порожнину гнійника, визначаючи наявність гнійних затеков. Потрібно орієнтуватися в проекції зовнішньої яремной вени, що проходить по задньому краю нижньої третини грудино- ключично-Рис. Операція Крайля. Це оперативне втручання - це основний спосіб видалення лімфатичних вузлів, розташованих на шиї. Найкращим способом видалення шийних лімфовузлів, що широко застосовується в даний час,
є операція Крайля Операцію проводять через 15 днів після видалення первинного вогнища пухлини і тільки на одній стороні, де більше уражені лімфатичні вузли, а потім з проміжком 2-3 тижні, на протилежній стороні Показання: Множинні метастазми у глибоке лімфовузли Наявність обмежено рухливих метастазмом, спаяних з кивателеним м'язом, стінкою яремного Відня, стінками фасціальних футлярів. Ця операція є радикальною дисекцією шиї, при якій видаляються всі шийні лімфатичні вузли з однієї сторони, з 1 по 5 рівні, а також додатковий нерв (лат. n.accessorius), перев‘язується внутрішня яремна вена (лат. v. jugularis interna) та кивальний м'яз (лат. m.sternocleidomastoideus) Ускладнення при операції 1)
можливість поранення та паралічу лицевого нерва; 2) поранення грудної протоки; 3) вторинне кровотеча із загальної сонної артерії; 4) поранення n. jugularis; 5) дуже часті також важкі набряки та ціаноз особи Показання для операції Крайля 1) ураження шийних лімфатичних вузлів; 2) наявність великих одиничних збільшених вузлів із групи підщелепних та підозру на поразку шийних. Техніка операції розріз виробляють від підборіддя до соскоподібного відростка, з одного боку, на 3—4 див нижче нижнього краю щелепи. Другий розріз-вертикальний-починають від першого на рівні середньої та зовнішньої третини і ведуть донизу на 1 - см нижче ключиці, перетинаючи m. sterno- cleido-mastoideus у нижній його третині. Шкірний клапоть відсепаровують, причому оголюють підщелепну область, край нижньої щелепи m. стерно-cleidomastoideus і надключичну область. У прикріплення до ключиці після відсепаровки фасцію відрізають. Прилеглу внутрішню яремну вену на 2-3 см вище ключиці відрізають після перев'язки і виділяють разом із залозами, клітковиною та м'язом. Потрібна обережність у поводженні з прилеглим блукаючим нервом та зовнішньою сонною артерією. Клітковина в надключичній ділянці виділяється також обережно, щоб уникнути поранення грудної протоки. оголена art. carotis обшивається фасціальними або м'язовими шарами.
65.Операція Ванаха. Показання до проведення операції Ванаха Проведення оперативного втручання методом Ванаха призначається при наступних патологіях: рак
нижньої губи першої стадії (Т1); підозру на наявність метастазу в ділянці підборіддя; необхідності в розширеній біопсії лімфатичних вузлів підщелепної або підборідної областей. Кордони операційного поля Верхньою межею операційного поля є нижній край нижньої щелепи, нижньою межею – рівень під'язикової кістки. Латеральними межами є задні черевці двочеревних м'язів. Операцію найчастіше проводять з обох боків одномоментно. У ході операції виконують видалення обох підщелепних слинних залоз, лімфатичних вузлів підборіддя та обох підщелепних областей, клітковини. Тактика проведення операції Ванаха Виділяти клітковину починають нижче за біфуркацію загальної сонної артерії, особливо ретельно відокремлюючи
їївід внутрішньої яремної вені. Клітковина відсепаровується тупо, у напрямку вгору, до середньої лінії до верхнього краю заднього черевця двочеревного м'яза та шилопід'язичного м'яза. У ході операції слід дотримуватися обережності, зважаючи на знаходження позаду даних м'язів дуги під'язикового нерва. Виділення клітковини слід розпочати трохи нижче біфуркації загальної сонної артерії, виділяючи
їїособливо ретельно від внутрішньої яремної вени. Клітковину відсепаровують переважно тупо в напрямку догори та до середньої лінії до верхнього краю заднього черевця двочеревного м'яза та шилопід'язичного м'яза. При цьому слід пам'ятати, що за цими м'язами розташовується дуга під'язикового нерва. При попаданні в ложі піднижньощелепної слинної залози виділення клітковини виробляють, як було описано вище. Футлярне видалення лімфатичного апарату бічних відділів шиї У першому випадку роблять 2 розрізи. Один розріз проводять від соскоподібного відростка до рівня підборіддя на відстані 1,5 – 2 см нижче за кут і краї нижньої щелепи; інший (вертикальний) - від середини першого розрізу до ключиці. Шкірні клапті без підшкірного м'яза широко відсепаровують в сторони від краю нижньої щелепи та нижнього полюса привушної слинної залози до ключиці та від середньої лінії до краю трапецієподібного м'яза