- •Методические рекомендации
- •5. План изучения темы:
- •Контроль параметров сердечного ритма
- •Мониторинг параметров давления крови
- •Прямые инвазивные методы измерения давления крови
- •Клиническое использование прямых методов измерения давления крови
- •Косвенные методы измерения давления крови
- •Мониторинг сердечного выброса
- •Инвазивное измерение сердечного выброса
- •Неинвазивная оценка величины сердечного выброса
- •Производные гемодинамические показатели
- •Клиническое значение мониторинга параметров давления крови, сердечного выброса и их производных
- •Транспорт кислорода
- •Содержание кислорода
- •Доставка кислорода
- •Потребление кислорода
- •Утилизация кислорода
- •Физиологическая реакция
- •Кривая dо2 - vo2
- •Зависимость vo2 от кровотока
- •Кислород в смешанной венозной крови
- •Показатели, определяющие содержание кислорода в смешанной венозной крови
- •Оксиметрия
- •«Ловушки»
- •Молочная кислота
- •Кинетика лактата
- •Нейромышечный мониторинг Проблема контроля нейромышечной функции во время наркоза
- •Инвазивные диагностические исследования
- •Операции при пороках сердца
- •Операции при атеросклеротическом поражении сонных артерий
- •Операции на восходящей аорте и её дуге
- •Анестезиологическое обеспечение операций.
- •Премедикация
- •Операционный период с использованием искусственного кровообращения Оборудование, мониторинг
- •Вводный наркоз
- •Катетеризация сосудов
- •Искусственное кровообращение Подготовка к перфузии
- •Кардиоплегия
- •Восстановление сердечной деятельности
- •Постперфузионный период
- •Послеоперационное наблюдение за больным. Мониторирование
- •Система дыхания
- •Сердечная деятельность и гемодинамика
- •Система гемостаза
- •Послеоперационные назначения.
- •Антибиотикотерапия
- •Терапия при неосложненном течении послеоперационного периода:
- •Больные после реконструктивных операций на дуге аорты в условиях полной гипотермической остановки кровообращения с ретроградной перфузией головного мозга
- •После реконструктивных операций на дуге аорты
- •Больные ппс после протезирования клапанов сердца:
- •Осложнения. Нарушения ритма сердца
- •Отек легких
- •Острая почечная и полиорганная недостаточность
- •Лечение
- •Показания к заместительной почечной терапии: (гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ)
- •6. Внепочечные показания: ордс, постгипоксическая энцефалопатия, печеночная недостаточность, септический шок.
- •Противопоказания к заместительной почечной терапии
- •Печеночная недостаточность.
- •Повышение уровня билирубина выше 36 ммоль/л
- •Лечение
- •2. Исключить гепатотоксические препараты – тетрациклины, парацетамол, индометацин, диклофенак, амиодарон, галогеносодержащие анестетики
- •3. При наличии необструктивного холестаза - желчегонные
- •Лактулоза, Нормаза 50-150 мл 3-4 р/день.
- •Стресс-язвы
- •Терапия стресс-язв
- •Септический шок
- •Острая сердечная недостаточность
- •Фармакотерапия сн.
- •Внутриаортальная баллонная контрпульсация
- •Тромбэмболия легочной артерии (тла)
- •Клинические проявления тла
- •Легочные осложнения
- •Пневмонии:
- •Неврологические осложнения в раннем послеоперационном периоде
- •Нутритивная поддержка.
- •Парентеральное питание
- •Вопросы для самоподготовки:
- •7. Тестовые задания по теме:
- •Ситуационные задачи по теме
- •Рекомендуемые темы учебно-исследовательской работы (уир) курсантов:
- •Перечень практических умений:
- •Список литературы по теме занятия:
Вводный наркоз
Атропина сульфат 0,005-0,02 мг/кг в/в.
Фентанил 5-7 мкгр/кг в/в.
Дормикум 0,06-0,08мг/кг в/в (реланиум, пропофол в стандартных дозировках), при необходимости кетамин в/в 1-2мг/кг.
В случае наличия у пациента в анамнезе эррозивного гастрита или язвенной болезни желудка (двенадцатиперстной кишки) в/в вводится 20мг кваматела.
В/в введение за 30мин. до кожного разреза цефалоспоринов II поколения (зинацеф 750 – 1500мг). Через три часа производится повторное введение антибиотика в дозе ½ от исходной.
Интубация
Выполняется обычно оротрахеально одноразовой интубационной трубкой с манжетой после в/в введения ардуана 0,1мг/кг (возможно использование других зарегистрированных миорелаксантов – нимбекса, эсмерона, дитилина и т.д.)
Интубация трахеи выполняется при АД не более 140 мм.рт.ст.
Катетеризация сосудов
Венозные линии
В зависимости от тяжести состояния и предполагаемого объёма хирургического вмешательства необходимо иметь 2-3 центральных венозных линии (подключичная, ярёмная или бедренная вены) и одну периферическую, с помощью которой проводится индукция.
Артериальная линия
Пунктируется лучевая артерия, обычно слева. При невозможности катетеризировать лучевую артерию пункционно выполняется артериосекция, или пунктируется бедренная артерия.
Декомпрессия желудка
Длинна желудочного зонда определяется расстоянием от кончика носа до пупка, положение контролируется аускультативно с помощью воздушно-шприцевой пробы (необходимость определяется анестезиологом).
Катетеризация мочевого пузыря
Выполняется в асептических условиях разовым латексным баллонным катетером Фоллея.
Поддерживающая анестезия
ИВЛ осуществляется в режиме нормо- либо умеренной гипервентиляции (pCO2 в среднем 35-40 мм.рт.ст. в венозной крови) в зависимости от типа порока.
Тотальная мышечная релаксация поддерживается введением ардуана каждые 60-90 мин. в дозе 0,05мг/кг, при планировании ранней экстубации используются миорелаксанты ультракороткого типа действия (нимбекс, эсмерон )
Базовая в/в инфузия фентанила в дозе 5-10 мкгр/кг/час.
Дополнительное введение фентанила в дозе 2-5 мкгр/кг, калипсола 1-2 мг/кг и, при необходимости, диазепама 0,1-0,2 мг/кг (мидазолама в стандартных дозировках) на наиболее травматичных этапах вмешательства (кожный разрез, стернотомия, выделение сердца и магистральных сосудов, начало перфузии).
Инфузионная терапия до перфузии включает в себя введение кристаллоидных растворов в дозе 5-15 мл/кг и ионов калия 0.15-0.25 ммоль/кг под контролем ЦВД и содержанием электролитов в плазме крови.
Непосредственно перед началом перфузии вводится фентанил 3-5 мкгр/кг, дормикум 0,05мг/кг или калипсол 1-2мг/кг/час и ардуан 0,05-0,07 мг/кг.
Введение гепарина осуществляется за 2 мин. до канюляции сосудов в/в или в полость сердца в дозе 3мг/кг.
У больных с большой массой тела (более 70 кг) и высоким гемоглобином (более 140 г/л) желательно проводить аутоэксфузию крови в количестве 400-800 мл до введения гепарина. В качестве замещения используется коллоидный раствор в количестве 200-400 мл.
Если поддерживающая анестезия осуществляется ингаляционными анестетиками (фторотан, изофлюран) в концентрации 0,5-1,5 об%, то при неосложнённом течении анестезии общая доза фентанила может быть снижена до 20-40 мкгр/кг.
Если во время основного этапа операции планируется выполнение остановки ИК, для антигипоксической защиты мозга дополнительно производится введение р-ра тиопентала Na в дозе 5-10мг/кг, преднизолона до 10мг/кг.