Пневмонии:

Пневмония - острое инфекционное заболевание, пре­имущественно бактериальной этиологии, характеризую­щееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации.

Пневмонию могут вызвать практически все известные инфекционные агенты, выделяют 4 главных механизма развития пневмонии:

- аспирация секрета ротоглотки;

- вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

- гематогенное распространение возбудителя из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);

- непосредственное распространение инфекции из соседних тканей (например, абсцесс печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки. В этиологии госпитальных пневмоний, развившихся на фоне или после лечения антибиотика­ми, ведущую роль играют Enterobacteriaceae spp. (преж­де всего, Klebsiella и Enterobacter spp.), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp.

Среди нозокомиальных пневмоний особое место за­нимают вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП), развивающееся на фоне искусственной вентиля­ции легких. Основными причинами "поздних" ВАП являются Р. aeruginosa, Enterobacteriaceae spp., Acinetobacter spp., S. aureus. Практически все возбудители "поздних" ВАП обладают сложными и разнообразными механизмами устойчивости к антибактериальным препаратам.

Антибактериальная терапия:

Диагноз пневмонии является безусловным показанием для назначения антибактериальной терапии. Необходи­мо различать эмпирическую терапию пневмоний (при неизвестной этиологии) и терапию пневмоний извест­ной этиологии.

Антибактериальная терапия пневмоний известной этиологии -

& pneumoniae = средствами выбора в лечении пневмо­ний, вызванных чувствительными штаммами, являются бензилпенициллин и аминопенициллины - сохраняют клиническую эффективность при пневмониях, вызван­ных умеренно-устойчивыми и устойчивыми к пеницил­лину пневмококками, однако возможно, что применение цефалоспоринов III поколения (цефотаксима, цефтриаксона) предпочтительнее. Наибольшей активностью в отношении пенициллинрезистентных пневмококков обладают цефалоспорины IV поколения и карбапенемы, в 100% случаев активен ванкомицин. Макролидные антибиоти­ки следует рассматривать как препараты выбора при не­переносимости бета-лактамных антибиотиков. Перспективными для лечения пневмоний, вызванных пневмококками (в том числе и пенициллин­резистентными), являются новые фторхинолоны: спарфлоксацин, тровафлоксацин, грепафлоксацин, моксифлоксацин. Аминогликозидные антибиотики в отношении пневмококков не активны.

Н. Influenzae = средством выбора являются аминопенициллины и цефало­спорины II поколения.

М. Catarrhalis = средствами выбора являются аминопени­циллины и цефалоспорины II поколения.

S.aureus = средствами выбора являются природные пенициллины и аминопенициллины, продуцирующими бета-лактамазы (оксациллин, защищенные аминопенициллины, цефалоспорины 1-11 поколений). Поскольку стафи­лококковые пневмонии протекают достаточно тяжело, целесообразна длительная парентеральная терапия.

М. Pneumoniae = средствами выбора являются макролиды и тетрациклины (доксициклин).

С. pneumoniae = средствами выбора являются макролиды и тетрациклины (доксициклин). При пневмониях хламидийной этиологии фторированные хинолоны (трова-флоксацина, грепафлоксацина, моксифлоксацина).

Legionella spp = средством выбора является эритромицин и новые фторированные хинолоны.

Enterobacteriaceae spp = цефалоспорины III поколения.

Р. aeruginosa = комбинация цефтазидима и тобрамицина.

Эмпирическая терапия пневмоний:

В силу разнообразия этиологии госпитальных пневмоний необходимо как можно быстрее принять меры по микробиологичес­кой диагностике:

1). посевы крови для получения гемо­культуры;

2). у больных, на ИВЛ, материал для исследования при бронхоскопии;

3). при естественном дыхании микробиологическое исследова­ние мокроты.

Отрицательные результаты микробиологических исследований являются серьезным аргументом в пользу неинфекционной природы пора­жения легких.

Госпитальные пневмонии разделены на две подгруп­пы.

1). Пневмонии, развившиеся у пациентов в отделе­ниях общего профиля без факторов риска (предшествующей антибактериальной терапии), или ранние ВАП, развившиеся в отделени­ях интенсивной терапии и реанимации. Средствами выбора эмпирической терапии, до установления этио­логического диагноза, могут быть парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в максимальных дозах. В качестве альтерна­тивы следует рассматривать фторированные хинолоны.

2). Поздние ВАП в отделениях интенсивной терапии или пневмонии у пациентов в отделениях общего про­филя при наличии факторов риска (предшествующей антибактериальной терапии). Выделить препараты выбора, аль­тернативные или резервные препараты не представляет­ся возможным. Необходимо постоянно учитывать возможную этио­логическую роль метициллинрезистентных стафилокок­ков и энтерококков, а также грибов.

Оценка тяжести течения пневмонии:

A) Общее тяжелое состояние больного: цианоз; спутанное сознание, бред; гиперпирексия >39°С.

Б) Дыхательная недостаточность: одышка >30 в минуту; РаО2 <60 мм рт. ст. при спонтанном дыхании (на­сыщение <90%);

B) Сердечно-сосудистая недостаточность: тахикардия, не соответствующая степени лихорад­ки; артериальная гипотония;

Г) Инструментальные и лабораторные данные: гиперлейкоцитоз (>25,0х10'/л) или лейкопения (<4,0х107л); рентгенография: двусторонняя или многодолевая пневмония, плевральный выпот; повышение уровня азота мочевины более 7,0 м кг/мл.

Аспирационные пневмонии:

Эмпирическая терапия предполагает использование антибактериальных препа­ратов с выраженной антианаэробной активностью.

Продолжительность антибактериальной терапии:

При неосложненной внебольничной пневмонии ан­тибактериальная терапия может быть завершена при до­стижении стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 дней подряд. При таком подходе длитель­ность лечения обычно составляет 7-10 дней.

Ступенчатая антибактериальная терапия пневмоний:

Ступенчатая антибактериальная терапия предпола­гает двухэтапное применение антибактериальных препаратов с переходом с парентерального на непарен­теральный путь (сокращение длительности паренте­рального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокра­щение срока пребывания в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии).

Опти­мальным вариантом ступенчатой терапии является по­следовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и для приема внутрь) одного и того же антибактериального препара­та, что обеспечивает преемственность лечения. Переходить с парентерального на пероральный способ применения антибиотика сле­дует при стабилизации или улучшении клинической картины пневмонии. Критерии: уменьшение интенсивности кашля; уменьшение объема мокроты; уменьшение одышки; нормальная температура тела при двух после­довательных измерениях с интервалом 8 ч; отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте.

Исследование мокроты:

При сборе и исследовании мокроты путем откашливания соблюдать правила:

— мокроту собирать утром до приема пи­щи (до начала АТБ терапии);

— перед сбором мокроты необходимо тщательно про­полоскать рот кипяченой водой;

- сбор мокроты необходимо производить в стериль­ные контейнеры;

- пробы мокроты можно хранить при комнатной температуре не более 2 ч.

Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией может служить ориентиром для эмпирической терапии. Диагностическая ценность ис­следования мокроты может быть оценена как высокая при выявлении в ней потенциального патогена в кон­центрации более 10^s кое/мл.