Антикоагуляция и антитромбоцитарная терапия
Аспирин 75-325мг/день
Продолжать периоперационно
Гепарин: 5000 IU
Контроль Активированног Времени Свёртывания (АВС) - <400 сек
Протамин:
Снижает риск гематом
Повышает частоту НМК? - 3 исследования, мало больных для твёрдых выводов
GALA 2800 больных на 2007: Протамин безопасен (MJ Gough, personal communication)
Гиперперфузионный синдром (ГС)
1-3%, выраженное повышение церебрального кровотока > 100% от предоперационного уровня
Одна из теорий:реперфузия
Симптомы:
Односторонная головная боль
Гипертензия
Судороги
Фокальные неврологические нарушения
Гиперперфузионный синдром
При неадекватном лечении:
Отёк мозга
Внутримозговое и субарахноидальное
кровотечение
Летальный исход
Гиперперфузионный синдром Факторы риска
Сниженные резервы ССС
Предоперационная гипертензия
Недавнее НМК
Операции при стенозе > 90%
Интраоперационная ишемия или эмболы
Послеоперационная гипертензияГиперперфузия более 7 часов после ЭАЭ
Гиперперфузионный синдром Тактика
Агрессивное снижение АД
САД 90-140 (Scozzafava et al.[90]2006)
α и β-блокаторы и
смешанные(лабеталол), нитропруссид, нитроглицерин
Coward LJ, Featherstone RL, Brown MM. Safety and efficacy of endovascular treatment of carotid artery stenosis compared with carotid endarterectomy.Stroke 2005;36:905-911
Эндоваскулярное вмешательство или каротидная эндартерэктомия (ЭАЭ)?
Каротидная ангиопластика
Каротидная ангиопластика со стентированием
5 исследований :
CAVATAS 5, Kentucky A 6 and Kentucky B 7, Leicester 8, WALLSTENT 9 and SAPPHIRE 10.
1269 больных
Meта-aнализ, Соward et al.
Нет существенной разницы в риске
развития НМК или летального исхода
по истечении 30 дней 4
Нет существенной разницы в риске
развития НМК или летального исхода по истечении 1 года
Эндоваскулярный метод существенно
снижает риск нейропатий черепно-
мозговых нервов
The EVA-3S (Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis)
Остановлено после 527 больных из-за существенной разницы в развитии НМК и смерти по истечении 30 дней 13
3.9% - ЭАЭ
9.6% - ангиопластическом стентировании(АС)
Через 6 месяцев:
Соответственно 6.1% и 11.7%
Больше местных осложнений при (АС)
Больше системных осложнений(в основном легочных) после ЭАЭ
Травма Черепно-мозговых нервов выше при ЭАЭ
Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, Branchereau A, Moulin T, Becquemin JP, et al. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. New England Journal of Medicine 2006;355:1660-1671.
CAVATAS trial
Прицельно оценивали остаточный стеноз и ре-стеноз15.
Остаточный стеноз:
1.7% после ЭАЭ
6.5% после АС
Ре-стеноз:
Соответственно 2.5% и10.5%
После 1 года:
Рестеноз (>70%) - 18.5% после АС и 5.2% после ЭАЭ
Возвратные ипсилатеральные симптомы :АС - 15.6%, ЭАЭ - 0%
Dominick JHM, Pereira AC, Clifton A, Bland JM, Brown MM. Restenosis after carotid angioplasty, stenting, or endarterectomy in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS). Stroke 2005;36 (2):281-286
Вывод
В настоящее время нет доказательств безопасности и долгосрочных преимуществ эндоваскулярных методов в сравнении с ЭАЭ исходя из имеющися публикаций.
Не одно из исследований не предлагает
отказаться от ЭАЭ
ЭАЭ остаётся методом выбора
АС должно выполняться только в рамках сравнения с ЭАЭ