6 курс / Гастроэнтерология / Острый_панкреатит_Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_,_Огнев_Ю_В_

взаимосвязанных механизма: нервно-рефлекторный, патобиохимический, гемоциркуляторный и метаболический. Нервно-рефлекторные воздействия на ЦНС возникают вследствие вовлечения в патологический процесс шокогеннои зоны живота: солнечного сплетения, его афферентных ветвей в забрюшинном пространстве и рецепторного аппарата брюшины. Поступление в кровь активированных ферментов поджелудочной железы, кининов, специфических тканевых токсинов приводит к расстройству биохимизма крови и интерстициальной жидкости, способствует развитию микроциркуляторных расстройств, нарушению клеточного метаболизма ЦНС и паренхиматозных органов. Генерализованные расстройства функций терминального органного сосудистого русла, нарушения гемокоагуляции и реологических свойств крови лежат в основе синдрома диссе-минированного внутрисосудистого свертывания и гиповолемии, степень которой увеличивается за счет потери жидкости в результате образования перитонеального и плеврального выпотов, рвоты и пареза кишечника. Необратимая блокада метаболизма ЦНС и жизненно важных органов с развитием их критической функциональной недостаточности как бы замыкает круг развивающихся шокогенных реакций и является нередко непосредственной причиной смерти.

ПЕРИОД ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ

Функциональная недостаточность паренхиматозных органов начинает проявляться с 3—7-х суток заболевания и является основной причиной тяжелого состояния больных острым панкреатитом и смерти в течение первых 2 нед болезни. По нашим данным, на этот период приходится 21,3% всех летальных исходов острого панкреатита. Основные причины смерти в этот период— острая печеночная и печеночно-почечная недостаточность (79%) и плевролегочные осложнения (17,8%).

Дыхательная недостаточность и плевропульмональные осложнения Дыхательная недостаточность наблюдалась у трети (31,5%) обследованных нами больных панкреонекрозом. Она проявлялась одышкой, выраженным в различной степени акроцианозом, изменениями КЩС, чаще в сторону декомпенсированного дыхательного алкалоза, снижением парциального давления кислорода в артериальной крови. Тяжелую дыхательную недостаточность, потребовавшую проведения управляемого дыхания, мы наблюдали у 9

больных, из которых 8 умерли. При посмертном гистологическом исследовании обнаружены отек легких, микроателектазы, пневмонические фокусы, микротромбозы, развитие гиалиновых мембран, т. е. картина «шокового» легкого. Плевропульмональные осложнения при остром панкреатите

описывают чаще как левосторонние плевральные выпоты, ателектазы и панкреатогенные пневмониты [Кауе, 1968, и др.], они встречаются, по сводным данным Sommer, Kasper (1975), более чем у 8% больных, а по данным В. В. Чаплинского и A. И. Гнатышака (1972), —у 15%. Р. М. Тальвик и соавт. (1976) обнаружили микроателектазы в легких у 83% умерших от острого панкреатита. Плевропульмональные осложнения в виде дисковидных ателектазов (53,3%), плевральных выпотов (93,3%) и панкреатогенного пневмонита (63,3%) мы наблюдали у всех больных панкреонекрозом, обследованных рентгенологически.

Патогенез дыхательной недостаточности и плевропульмональных осложнений при остром панкреатите неясен. По

B. Д. Малышеву и соавт. (1975), Р. М. Тальвик и соавт. (1976), дыхательная недостаточность может быть обусловлена уменьшением количества сурфактанта — легочного поверхностно-активного вещества. Это ведет к слипанию легочных альвеол и развитию микроателектазов. Определенное значение в уменьшении количества этого легочного вещества придают активированной сывороточной лецитиназе. По нашему мнению, уменьшение поверхностно-активных свойств сурфактанта могут способствовать фосфолипаза А и липаза. Существует также мнение [Тальвик Р. М. и др., 1975], согласно которому причиной нарушения дыхательной функции может быть рассеянная внутрисосудистая коагуляция, морфологически выявленная ими в легких у большинства умерших от панкреатита. Образование крупных ателектазов, чаще дисковидных, мы наблюдали, как правило, в острый период заболевания по-видимому, их появление может быть связано, с одной стороны, с уменьшением сурфактантной субстанции под действием активированных энзимов, а с другой — с ограничением экскурсий диафрагмы из-за болевого синдрома и нарастающего пареза кишечника. Последнее обстоятельство подтверждает обычная локализация ателектазов в нижних долях легкого, чаще слева над диафрагмой.

Жидкость в левом плевральном синусе может появляться рано, на 2— 3-й сутки заболевания, но верхний край ее редко бывает выше уровня VI ребра. Только в трех наших наблюдениях уровень жидкости в левой плевральной полости достигал П—III ребра и возникли

показания к плевральной пункции.

Эвакуированный выпот представлял собой геморрагическую жидкость с повышенным содержанием белка и ферментов поджелудочной железы.

Панкреатогенный пневмонит рентгенологически представляется в виде негомогенных затемнений средней интенсивности, расположенных чаще в прикорневой зоне с обеих сторон и в нижних долях левого легкого. Явления пневмонита носят скоропреходящий, летучий характер; появление и исчезновение пневмонических фокусов у одного и того же больного наблюдается в течение короткого промежутка времени.

Патогенез плевральных выпотов и пневмонитов при остром панкреатите неизвестен. Помимо указанных выше механизмов, основное значение в развитии этих осложнений имеет распространение ферментов поджелудочной железы с лимфой по трансдиафрагмальной и забрюшинной лимфатической системе, которая тесно связана с лимфатической системой плевры и легкого слева.

Нарушения функций печени Принято считать, что функциональные нарушения печени

наблюдаются у 18—65% больных острым панкреатитом [Чаплинский В. В., Гнатышак А. И., 1972]. Тем не менее синдром панкреатогенной гепатаргии и токсическая дистрофия печени, развивающиеся в период функциональной недостаточности паренхиматозных органов, как осложнение острого панкреатита практически неизвестны. Между тем печень, являясь венозным коллектором брюшных органов, несомненно, подвергается воздействию активированных ферментов и панкреатогенных токсинов, следствием чего является блокада метаболизма печеночной клетки и ретикулоэндотелиального аппарата. С целью определения степени, характера и специфичности органических изменений печени при остром панкреатите нами проанализированы результаты патоморфологического исследования у 88 умерших от острого панкреатита. При этом во всех случаях были обнаружены дистрофические и дегенеративные изменения: токсическая дистрофия печени отмечена в 15%, жировая дистрофия

— в 52%. В остальных случаях наблюдалась белковая и зернистая дистрофия, а в 5 — очаговые некрозы или инфаркты печеночной ткани. Таким образом, глубокие морфологические и, следовательно, функциональные нарушения печени наблюдаются у всех больных с панкреонекрозом.

Однако клинические проявления синдрома панкреатогенной

гепатаргии и острой токсической дистрофии печени часто скрыты за плюривисцеральностью в период функциональной недостаточности паренхиматозных органов.

У 125 больных острым панкреатитом, в том числе у 17 с клиническими проявлениями токсической дистрофии печени, для выяснения степени блокады метаболизма печеночной клетки были исследованы некоторые функции печени. При этом 39 больных страдали отечной формой острого панкреатита и 86 — панкреонекрозом (41—жировым, 45 — геморрагическим). Обмен белков был изучен у 97 больных (у 39 — с отечной формой панкреатита, у 58 — панкреонекрозом), определяли содержание общего белка, белковых фракций и фибриногена, а также азотсодержащих метаболитов мочевины и креатинина в крови. Параллельно исследовали концентрацию 17 свободных аминокислот в крови.

Оказалось, что у больных панкреонекрозом в отличие от больных отечным панкреатитом с 5—7-го дня заболевания наблюдаются нарушения обмена белков: умеренная гипопротеине-мия, гипоальбуминемия, повышение содержания a1 и а2-глобу-линов, гипергаммаглобулинемия и снижение альбумин-глобулинового коэффициента. При панкреатогенном токсическом гепатите отмечено увеличение р-глобулиновой фракции. Содержание фибриногена в крови при остром панкреатите снижено. Полученные результаты соответствуют известным данным [Абасов И. Т., 1964; Двужильная Е. Д., 1964; Лащевкер В. М. 1965; Чаплинский В. В., Гнатышак А. И., 1972] и свидетельствуют о значительных нарушениях белковообразовательной функции печени. Эти нарушения наиболее резко выражены при геморрагическом панкреонекрозе. Следует подчеркнуть, что повышение содержания мочевины и креатинина в крови наблюдается только при геморрагическом панкреонекрозе на 5—7-е сутки заболевания.

В сыворотке крови 55 больных острым панкреатитом исследованы концентрация и процентное содержание 17 белковых аминокислот (кроме аспарагина, глютамина и триптофана). В норме у мужчин и женщин содержание отдельных аминокислот различно. Как показывают полученные данные, при остром панкреатите концентрация лизина и глютаминовой кислоты в сыворотке крови мужчин снижена, а концентрация аспарагино-вой кислоты, валина, изолейцина, лейцина и фенилаланина в сыворотке крови женщин повышена. Кроме того, у мужчин повышено процентное содержание аргинина, цистина, валина и лейцина и снижено содержание глицина,

у женщин снижено содержание глицина и аланина. Снижение концентрации и процентного содержания лизина и глутаминовой кислоты, установленное в наших исследованиях, согласуется с данными других авторов (Колодин И. А., Чаплинский В. В.) и, повидимому, не носит случайного характера. Таким образом, снижение концентрации глутаминовой кислоты у мужчин и повышение концентрации аспарагиновой кислоты у женщин указывают на нарушение процессов переаминирования при остром панкреатите. Уменьшается и концентрация аланина, также участвующего в этих процессах.

Можно полагать, что быстрая утилизация лизина у мужчин при отсутствии его пополнения приводит к снижению количества а- кетоглютаровой кислоты, нарушению процесса переаминирования и естественному снижению количества глутаминовой кислоты. В свою очередь нарушение процессов переаминирования тормозит утилизацию остальных аминокислот. Повышение концентрации лейцина и общего содержания аминокислот в крови при остром панкреатите указывает на значительные нарушения функции печени. Таким образом, при остром панкреатите выявляются нарушения обмена аминокислот, которые имеют более или менее специфический характер и связаны со снижением функциональной активности гепатоцитов вследствие блокады их метаболизма панкреатогенными токсинами.

Протромбинообразовательная функция печени, исследованная у 125 больных в период органной функциональной недостаточности, у 90% из них оказалась умеренно пониженной. Определение жирового обмена у 125 обследованных показало, что при отечной форме острого панкреатита имеется тенденция к гиперхолестеринемии, при жировом панкреонекрозе не выявлено отклонений от нормы, а при геморрагическом панкреонекрозе отмечена тенденция к гипохолестеринемии. Исследование содержания глюкозы в сыворотке крови при остром отечном панкреатите отклонений от нормы не выявило, при жировом панкреонекрозе отмечена умеренная гипергликемия, сохраняющаяся в течение 1-й недели болезни. При геморрагическом панкреонекрозе гипергликемия значительная и наиболее выражена в 1—3-й сутки заболевания. Пигментный обмен исследован также у 125 больных по содержанию билирубина в сыворотке крови. При отечном панкреатите содержание общего билирубина оказалось у верхней границы нормы, а непрямого билирубина— в 2 раза повышено. При жировом и геморрагическом панкреонекрозе отмечена умеренная билирубинемия, наиболее выра-

женная в 1—3-й сутки заболевания. Полученные результаты соответствуют данным литературы [Шелагуров А. А., 1967; Шабанов А. Н., Титов Р. И., 1970, и др.] и свидетельствуют о нарушениях как протромбинообразовательной функции печени, так и жирового, углеводного и пигментного обмена.

Изучение активности ферментов альдолазы, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, щелочной фосфатазы, а также общей лактатдегидрогеназы и ее фракций показало, что при отечном панкреатите их активность в течение всего периода исследования существенно не менялась и колебалась в пределах верхней границы нормы. При жировом и геморрагическом панкреонекрозе отмечено повышение активности всех ферментов, в среднем в 2 раза по сравнению с нормой, причем при жировом панкреонекрозе активность ферментов более высокая, чем при геморрагическом.

Представленные материалы убедительно свидетельствуют о том, что при панкреонекрозе в результате панкреатогенного токсического повреждения печени развиваются дистрофические изменения гепатоцитов, нарушаются практически все печеночные функции и блокируется РЭС. Клинико-биохимические проявления функциональных расстройств печени и блокады РЭС составляют сущность синдрома панкреатогенной гепатаргии, па-тогномоничного для токсического гепатита и острой панкреатогенной дистрофии печени.

Нарушения функций почек

Поражение почек при остром панкреатите, по данным Som-mer и Kasper (1975), встречается у 12—17,5% больных. По сводным данным В. М. Лащевкера (1968), изменения в моче обнаружены у 80% больных острым панкреатитом, а у 6% наблюдалась острая почечная недостаточность. На основании клинических (олигурия) и лабораторных (альбуминурия, гематурия, цилиндрурия, снижение относительной плотности мочи) признаков нарушения функции почек у больных панкреонекрозом В. В. Чаплинский и А. И. Гнатышак (1972) описали так называемый панкреаторенальный синдром.

Мы проанализировали результаты патоморфологического исследования почек у 60 умерших от острого панкреатита. У всех умерших обнаружены дистрофические изменения паренхимы: фибриноидный некроз и гиалиноз клубочковых капилляров, некроз и некробиоз извитых канальцев.

При клинических исследованиях функцию почек оценивали на основании симптомов протеинурии, гематурии, цилиндрурии и снижения относительной плотности мочи (табл. 4).

Нарушения функций почек при отечном панкреатите обнаружены у 50% обследованных, при жировом —у 77,6%, при геморрагическом— у 83,9%. Наиболее частым признаком нарушения функций почек при остром панкреатите является протеинурия.

В качестве основных причин поражения почек при остром панкреатите называют ряд факторов: снижение кровоснабжения почек в связи с артериальной гипотонией и гиповолемией, токсическое действие на почечную паренхиму циркулирующих панкреатических ферментов, вазоактивных агентов и продуктов распада тканевых белков [Rostioch, Meier, 1964; Frey, 1965], а также токсико-

инфекционное поражение почек [Чаплинский В. В., Гнатышак А. И., 1972].

Делириозный синдром и панкреатогенная кома При изучении расстройств психической сферы у больных

панкреонекрозом мы выявили симптомокомплекс: 1) начальные расстройства психики; 2) панкреатогенный делирий; 3) панкреатогенная кома. Этот симптомокомплекс в известной мере отражает глубину эндогенной интоксикации ЦНС. Мы наблюдали расстройства психики у 61,2% больных панкреонекрозом.

У 27,3% больных наблюдался синдром начальных расстройств психики: беспокойство, возбуждение и эйфория у одних, заторможенность и неадекватность реакций у других. У ряда больных был испуганный, блуждающий или «невидящий» взгляд, отмечались короткие эпизоды слуховых и зрительных галлюцинаций, ложное узнавание, агрессивное поведение, негативизм. Однако в целом у этой группы больных сохранялась критичность, они были ориентированы и относительно контактны.

Выраженные расстройства психики, переходящие в панкреатогенный делирий, мы наблюдали у 30,8% больных. Клинически это проявлялось в спутанности сознания, бреде, двигательном и речевом

возбуждении, галлюцинациях, симптомах орального автоматизма. При углублении интоксикации центральной нервной системы развивался так называемый мусситирующий делирий. Только интенсивная терапия панкреонекроза позволяет вывести больных из делирия, что доказывает его соматогенную обусловленность. У 2,1% больных панкреонекрозом в результате глубокой интоксикации ЦНС развилась панкреатогенная кома.

При исследовании головного мозга умерших от тотального геморрагического панкреонекроза при явлениях тяжелого делирия и комы обнаружены отек и набухание мозга на фоне резко выраженных расстройств микроциркуляции со всеми признаками диссеминированного внутрисосудистого свертывания: распространенные микротромбозы, стаз, перивазальный отек и кровоизлияния.

Нарушения психической деятельности при остром панкреатите наблюдаются у 4,2—15,8% больных [Лащевкер В. М., 1965; Чаплинский В. В., Гнатышак А. И., 1972]. Однако причинная связь психических расстройств с характером заболевания, по мнению ряда авторов, не убедительна. Так, В. В. Виноградов и соавт. (1974) считают, что психические нарушения при остром панкреатите не зависят от тяжести течения заболевания и возникают чаще у алкоголиков на 2—3-й день, а затем бесследно проходят после разрешения приступа. Аналогичного мнения, по-видимому, придерживается и Г. Н. Акжигитов (1974), который наблюдал психические расстройства при отечном панкреатите в 2 раза чаще, чем при панкреонекрозе. Наоборот, В. В. Чаплинский и А. И. Гнатышак (1972), выделяя так называемый панкреатоцеребральный синдром, считают, что расстройства психики при остром панкреатите свидетельствуют о деструктивном процессе в железе.

Причины развития делириозного синдрома при остром панкреатите не установлены. В качестве провоцирующих факторов называют липаземию [Евдокимов В. Ф., Леонова Э. А., 1964], интоксикацию продуктами распада белка [Шаринова С. А., Осповат Б. Л., 1961], венозное полнокровие мозга [Шарафеев А. Г., 1961], гипокалиемию [Hoffman et al., 1959], нарушение дезинтоксикационной функции печени и почек [Bauer, 1954].

Анализ результатов наших наблюдений и данных литературы показывает, что начальные расстройства психики, делириозный синдром и кома являются следствием панкреатогенной токсемии при прогрессирующем течении панкреонекроза и одним из ведущих клинических проявлений тяжелой интоксикации. В основе этих

расстройств лежит ряд факторов, наиболее важными из которых, по нашему мнению, являются церебральные микроциркуляторные нарушения, прямое воздействие на нервные клетки ферментов поджелудочной железы и биологически активных веществ (кинины, серотонин), а также психотропный эффект накапливающихся в крови метаболитов и токсинов вследствие нарушения дезинтоксикационных функций печени и почек. Указанные факторы приводят к гипоксии, отеку, набуханию и структурным изменениям головного мозга.

ПЕРИОД ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ И ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Через 1—2 нед от начала заболевания некротический процесс в поджелудочной железе прекращается и наступает так называемый период постнекротических дегенеративных и гнойных осложнений. В зависимости от характера и объема поражения поджелудочной железы, а также от вирулентности вторичной инфекции, путей ее внедрения репаративные процессы идут либо по асептическому (неосложненному и осложненному), либо по септическому пути. В первом случае в течение 1,5— 2 мес и более очаги некроза инкапсулируются, рассасываются и замещаются соединительной тканью, в результате чего стихает перифокальная воспалительная реакция, развивается интерстициальный или кистозный фиброз и кальциноз поджелудочной железы.

Постнекротические дегенеративные осложнения Дегенеративные осложнения в постнекротическом периоде (парапанкреатический инфильтрат, забрюшинная дегенеративная

флегмона, истинные и ложные кисты железы) возникают, по нашим данным, у 50,2% больных. Чаще всего наблюдается постнекротический инфильтрат (83,2%). Как показывает анализ наших наблюдений, такие осложнения, как парапанкреатический инфильтрат, кистозный фиброз и кальциноз, ретенционная киста поджелудочной железы, сдавление окружающих железу сосудов, в большей степени связаны с жировым панкреонекрозом и наблюдаются у 73,6% больных. При геморрагическом панкреонекрозе дегенеративные осложнения бывают реже (28,4%), причем в половине случаев образуются ложные кисты.

Постнекротическим кистам поджелудочной железы посвящено большое количество исследований [Бакулев А. Н., Виноградов В. В., 1952; Виноградов В. В., 1959; Вилявин Г. Д., Калтаев К.К. 1973;

Шалимов А. А. и др., 1980; Mercadier et al., 1973; Warschaw, 1974; Elliot, 1975, и др.], их патогенез достаточно изучен; подробно

описаны осложнения: кровотечение, нагноение, прорыв в брюшную полость [Франкенберг Б. Е., Лащевкер В М., 1967; Беляев А. А.,

Шиндяйкин А. П., 1973; Gilman et al., 1974; Francillon et al., 1974; Elliot, 1975]. В связи с этим мы не останавливаемся на разборе данного осложнения.

Постнекротический инфильтрат и забрюшинная дегенеративная флегмона. Мы наблюдали 58 больных с осложненным течением панкреонекроза и постнекротическим инфильтратом: у 50 из них течение было регрессирующим, благоприятным, у 8 отмечено присоединение вторичной инфекции и нагноение с образованием абсцессов, причем у 3 вторичная инфекция присоединилась в послеоперационном периоде вследствие тампонады брюшной полости.

Как описано в клинико-анатомическом разделе монографии, распространению экссудата в забрюшинном пространстве мешают предпочечная и почечные фасции и фиброзная пластинка «средостения живота». В связи с этим распространение панкреатогенного экссудата и вовлечение в процесс парапанкреатической клетчатки и тесно связанных с ней клетчаточных пространств брыжеек поперечной ободочной и тонких кишок, левого и, реже, правого паракольных клетчаточных пространств с образованием асептических инфильтратов мы связываем с парапанкреатитом, или постнекротическим инфильтратом. Образование постнекротического инфильтрата осложняет течение жирового и смешанного панкреонекроза, а развитие забрюшинной дегенеративной флегмоны практически всегда наблюдается при геморрагическом панкреонекрозе. Постнекротический инфильтрат макроскопически представляет собой конгломерат из резко увеличенной индуцированной и как бы нафаршированной очагами жирового некроза поджелудочной железы и прилежащих клетчаточных пространств: левого паракольного, брыжейки поперечной ободочной кишки, желудочно-ободочной связки, большого сальника и корня брыжейки тонких кишок. Эту клетчатку обычно составляют плотные массы некротических очагов, окруженных ярко-красным венчиком демаркационного воспаления. В образовании инфильтрата принимают участие и резко инфильтрированные, утолщенные задняя стенка желудка и брыжейка поперечной ободочной кишки.

Длительность инволюции инфильтрата различна. В среднем обратное развитие при благоприятном течении мы наблюдали в сроки от 4 до 8 нед. При присоединении инфекции всегда развивается тяжело