6 курс / Гастроэнтерология / Острый_панкреатит_Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_,_Огнев_Ю_В_

Природные белковые ингибиторы протеаз, получаемые из животного сырья, оказывают поливалентное действие. Они одномоментно тормозят протеолитическую эстеразную и кининоге-назную активность как эндогенных (трипсин, калликреин, плазмин), так и экзогенных (например, микробных) протеиназ. Эти препараты нетоксичны (смертельная доза для мышей составляет 2 500 000 КИЕ/кг) и лишены антигенных свойств. Описаны лишь редкие случаи непереносимости, развития аллергических реакций и шока после вливания ингибиторов [Семенова А. С. и др., 1972]. Мы не наблюдали побочных реакций даже при проведении массивной ингибиторотерапии.

Несмотря на рекомендации конференции по биохимии и фармакологии ингибиторов (Нью-Йорк, 1966), до настоящего времени активность ингибиторов, выпускаемых различными зарубежными фирмами и отечественными предприятиями, выражается в произвольно избранных единицах. Так, активность траси-лола, цалола, зимофрена и гордокса выражается в калликреинингибирующих единицах (КИЕ). КИЕ — это такое количество ингибитора, которое способно «нактивировать наполовину 2 единицы калликреина в течение 2 ч при рН 8,0. Установлено, что 1 КИЕ трасилола инактивирует протеолитическую активность 2 мкг кристаллического трипсина. Активность контрикала выражается в анти-трипсиновых единицах (АТрЕ) или, правильнее, в трипсинингибирующих единицах (ТИЕ). ТИЕ— это такое количество ингибитора, которое инактивирует 6 мкг кристаллического трипсина. Ингибирующая единица пантрипина (ЕД) устанавливается по гидролизу гемоглобина. А. П. Левицкий и соавт. (1977), используя международный способ тестирования, сопоставили ингибирующую активность различных препаратов и при этом выявили существенную разницу между ними. Кроме того, тестирование только по трипсину или только по кал-ликреину не учитывает степень поливалентного действия (антиплазминового, антитромбинового и т. д.) препарата. Таким образом, использование разных и зачастую несопоставимых способов стандартизации активности коммерческих ингибиторов существенно затрудняет применение этих препаратов в клинике и оценку их эффективности. В настоящей работе за основу для пересчета активности различных препаратов принята трипсинингибирующая единица — ТИЕ, которая соответствует количеству препарата, способного инактивироватч 6 мкг кристаллического трипсина.

Мы экспериментально установили, что БАПНА-амидазная активность

возрастающих концентраций кристаллического трипсина фирмы «СПОФА» (ЧССР) образует линейную зависимость. Используя эту зависимость в качестве калибровочной, мы находили по графику общее количество микрограмм! трипсина в 1 мл плазмы крови, перитонеального выпота и лимфы больного и рассчитывали суммарную разовую дозу (РД) ингибитора по выведенной нами формуле:

где: A, A1 A2 — объем соответственно циркулирующей плазмы, перитонеального выпота и лимфы, собранной в течение Р/г—3 ч, мл; В, В1 В2— количество трипсина соответственно в плазме, выпоте и лимфе, мкг/мл, С — количество-трипсина в мкг, которое ингибирует единица избранного препарата по табл. 6. По первой части формулы рассчитывают разовую дозу ингибитора для внутривенного, по второй—для внутрибрюшного и по третьей — для внутриартериального введения.

Суточная доза ингибитора должна быть рассчитана с учетом длительности периода полувыведения разовой дозы данного препарата из организма. Так,, период полувыведения трасилола, по данным Trautschold и соавт. (1967), составляет 1—2 ч.

При изучении радионуклидным методом1 механизмов распределения в организме и выведения контрикала у крыс с ОЭП было установлено, что независимо от способа введения (внутривенного, внутриаортального или внутрибрюшного) через 3—4 ч в почках и моче определяется более 50% радиоактивного контрикала. Через 24 ч препарат практически полностью выводится из организма. Период полувыведения контрикала, по нашим данным, не превышает 3 ч.

В этой же экспериментальной серии в сравнительном аспекте изучена динамика накопления препарата в крови и поджелудочной железе после внутривенного, внутриаортального и внутрибрюшного введения. Установлено, что концентрация контрикала в крови как после внутривенного, так и после внутриаортального вливания очень быстро падает и через час составляет максимально 2,75% от введенной дозы, через 2—3 ч—1,8 — 2,2%, через 6 ч — менее 0,5%, а через 12 ч практически не определяется. После внутрибрюшного вливания радиоактивного контрикала в крови наблюдается постепенное

нарастание концентрации препарата, которая через 2—3 ч достигает максимального-уровня (до 2% введенной дозы) и сохраняется, медленно снижаясь, еще в течение 6 ч.

Примечательны результаты сравнительного изучения накопления радиоактивного контрикала в поджелудочной железе крыс с ОЭП после внутривенного, внутриаортального и внутрибрюшного введения. Эти данные представлены на рис. 34.

На графике отчетливо видно, что после внутривенного вливания радиоактивного контрикала в поджелудочной железе наблюдается самое низкое накопление этого препарата, не превышающее 1% от введенной дозы. После внутрибрюшного вливания степень накопления более высокая и достигает 1,5—2% от введенной дозы. Наиболее значительное накопление радиоактивного контрикала в поджелудочной железе наблюдается после внутриаортального вливания: спустя 30 мин относительная радиоактивность поджелудочной железы составляет 8%. через час —4,5%, а через 3 ч снижается до 1%.

Рационализаторское предложение № 0-902 от 19.10.78 г. Ингибиторами протеаз проведено лечение 312 больных: 130 абортивным, 96 жировым и 86 геморрагическим панкрео-некрозом. В сравнительном аспекте обследованы две группы больных. Первая группа включала 148 больных, которым проводили лечение только ингибиторами, в том числе 58 — ударными дозами, вводимыми только в подключичную вену. Вторая группа состояла из 164 больных, которым проводили комбинированное лечение

ингибиторами (внутривенное, внутрибрюшное и внутриартериальное), 103 из этих больных лечили ударными дозами. Помимо этого, в основном за предшествующее настоящему исследованию время, проанализированы результаты обследования и лечения 338 больных, которым ингибиторы не вводили. В сравниваемых группах сравнивали клиническое течение заболевания, динамику общелабораторных показателей, ферментограмм и активности калликреин-кининовой системы крови.

Сравнивали влияние ингибиторов протеаз на ферментограм-му и активность калликреин-кининовой системы крови у больных острым панкреатитом, не получавших ингибиторы, получавших ингибиторы в принятых среднетерапевтических дозах и получавших комбинированное лечение ударными дозами ингибиторов.

Так называемые среднетерапевтические дозы ингибиторов избирались в соответствии с рекомендациями фирмы, выпускающей препарат, и применялись в клинике до разработки метода комбинированного лечения ударными дозами. Под ударной дозой мы понимаем то количество ингибитора в трипсинингиби-рующих единицах, которое превышает расчетную в 1,5—2 раза. В этом случае суточная доза контрикала при абортивном и жировом панкреонекрозе достигала 80 000 ТИЕ, а при геморрагическом панкреонекрозе — 120 000—160 000 ТИЕ. Доза трасилола была соответственно 150 000—200 000 и 300 000— 400 000 КИЕ, а трасилола до 600 000—800 000 КИЕ и выше.

Курсовая доза ингибитора определялась с учетом течения заболевания, динамики ферментограммы крови, а также развивающихся осложнений. Средняя длительность курса комбинированного лечения ударными дозами не превышала 5 сут. При сравнении методами вариационной статистики было установлено, что при всех формах острого панкреатита неспецифическая терапия не оказывает существенного влияния на ферментограмму.

При лечении больных острым панкреатитом ингибиторами протеаз в среднетерапевтических дозах наблюдаются изменения ферментограммы, особенно активности калликреин-кининовой системы крови, которые свидетельствуют о заметном положительном влиянии этих препаратов на течение патобиохимических процессов. Нормализация ферментограммы, в том числе активности системы трипсин — ингибитор трипсина и показателей калликреин-кининовой системы, наступает сравнительно быстро, к концу 1-й недели болезни. Мы отметили, что увеличение дозы ингибитора вызывает отчетливое снижение активности калликреин-кининовой системы, а при ранней отмене препарата вновь наблюдается повышение этой активности.

Важна отметить, что у больных, получавших ингибиторы в среднетерапевтических дозах, степень снижения содержания кининогена в сыворотке крови менее выражена, чем у больных, не получавших ингибиторы.

Наиболее существенные сдвиги ферментограммы и активности калликреин-кининовой системы крови наблюдаются в процессе комбинированного лечения ударными дозами ингибиторов.

Необходимо прежде всего отметить, что исходно высокая активность амилазы нормализуется на 5—9-е сутки от начала лечения ингибиторами при всех формах панкреонекроза. Этот момент совпадает с появлением клинических признаков улучшения общего состояния: ослабление или стихание болей, уменьшение тахикардии, одышки, метеоризма и т. д. Повышенная активность липазы также нормализуется быстрее — на 2-е сутки от начала лечения ударными дозами.

Влияние комбинированного лечения ударными дозами ингибиторов наиболее отчетливо прослеживается на системах: трипсин — ингибитор трипсина и калликреин-кининовой. Нормализация параметров этих двух систем отмечается уже через сутки от начала лечения (рис. 35).

Клинический анализ результатов лечения ингибиторами протеаз показал, что при использовании только внутривенного-введения антиферментных препаратов капельным способом и комбинированного введения в принятых среднетерапевтических дозах (30 000—60 000 ТИЕ ежесуточно) или при вливании ударных доз ингибиторов (до 80 000 ТИЕ ежесуточно) в подключичную вену у 92,6% больных (преимущественно абортивным и жировым панкреонекрозом) сравнительно быстро улучшается общее состояние, стихают боли, исчезают симптомы панкреатогенной токсемии, снижается лейкоцитоз и уменьшается степень лимфоцитопении. В то же время у 7,4% больных (преимущественно геморрагическим панкреонекрозом, осложненным панк-реатогенным перитонитом и шоком) мы наблюдали нестойкое клиническое улучшение, а в ряде случаев — отсутствие клинического эффекта от антиферментной терапии среднетерапевтиче-скими дозами ингибиторов, несмотря на

то что показатели ферментограммы и активность калликреинкининовой системы крови изменялись в сторону нормализации. Комбинированное лечение ударными дозами ингибиторов мы провели 164 больным с наиболее тяжелым течением прогрессирующих форм панкреонекроза: абортивного с отчетливыми начальными клинико-

вливания ингибиторов в подключичную вену с внутрибрюшинным (66) или внутриартериальным (66), введением, а также с двумя последними методами (42). У всех больных этой группы был получен непосредственный положительный клинический эффект: к исходу 2—3-х суток от начала лечения исчезло большинство симптомов панкреатогенной токсемии и нормализовались расстройства гемодинамики. У 100% больных абортивным панкреонекрозом на 5—7-е сутки было-купировано наметившееся ранее прогрессирующее течение заболевания. У 97,9% больных жировым панкреонекрозом течение болезни приняло регрессирующий характер. При геморрагическом панкреонекрозе, осложненном панкреатогенным перитонитом или шоком, комбинированная терапия ударными дозами ингибиторов позволила у большинства (86,9%) больных за 2—3 сут лечения существенно уменьшить и в течение 3— 5 сут купировать проявления панкреатогенного токсемического синдрома, стабилизовать гемодинамику и вывести больных из состояния шока. Анализ причин летальных исходов больных с прогрессирующими формами жирового и геморрагического панкреонекроза показал, что только в 8,5% случаев комбинированное лечение ударными дозами ингибиторов можно было признать неэффективным.

В группе из 338 больных, которые не получали ингибиторы, рецидивирующее течение абортивных форм панкреонекроза с переходом в медленно или быстро прогрессирующее отмечено у 32%, летальность в этой группе составила 10,7%. В группе из 225 больных с наиболее тяжелым течением прогрессирующих форм панкреонекроза летальность от токсемических осложнений составила

19,5%.

Представленные клинические данные показывают, что при панкреонекрозе ингибиторы протеаз обладают отчетливой терапевтической эффективностью, а комбинированное лечение ударными дозами ингибиторов существенно снижает летальность от панкреатогенных токсемических осложнений. Комбинированное

лечение ударными дозами ингибиторов, начатое на 3-й сутки от начала заболевания и позже, не снижает количество постнекротических осложнений.

Сопоставление результатов проведенных нами клинико-био- химических и экспериментальных исследований и данных литературы показывает, что при панкреонекрозе происходят такие сдвиги в системе тканевых и плазменных ингибиторов, в результате которых создаются условия для патологического воздействия освобождающихся в поджелудочной железе активных протеаз на плазменные и клеточные белки. В указанных условиях введение в

организм ингибиторов протеаз преследует цель восстановить нарушенное равновесие между ферментами и ингибиторами, а также инактивацию и выведение из крови избытка протеолитических энзимов.

Биологические функции ингибиторов, которые, особенно в последнее время, нашли широкое применение в клинике, еще полностью не изучены. По современным представлениям [Egelblad, Astrup, 1966; Trautschold et al., 1967; Marx, 1967; Werle, 1968; Poida, Vane, 1971, и

др.], механизм лечебного действия ингибиторов заключается в образовании ими стойких неактивных комплексов с протеолитическими ферментами, в составе которых фермент лишен каталитической1 активности. Образование комплекса фермента с ингибитором происходит сравнительно быстро. Скорость этой реакции зависит от соотношения ингибитора и фермента. Когда ингибитор и фермент находятся в равных количествах, эта реакция протекает замедленно, в течение 5 мин. При избытке инактиватора образование неактивного комплекса происходит в течение нескольких секунд [Werle, 1968, и др.]. Протеолитическая, эстеразная и кини-ногеназная активность трипсина и других протеолитических ферментов подавляется ингибиторами в линейной зависимости от увеличения их концентрации до 90%. Полное угнетение энзиматической активности наблюдается только при наличии избытка ингибитора. Образовавшийся неактивный комплекс протеолитического фермента с ингибитором довольно быстро выводится почками.

Результаты наших исследований и данные литературы [Тга-utschold et al., 1967; Haberland, 1968; Werle, 1968] показывают, что период полувыведения ингибиторов из организма сравнительно короткий и колеблется от 1 до 3—4 ч.

Анализ клинических и экспериментальных данных позволил сделать ряд выводов, на основании которых нами разработаны принципы

комбинированного лечения панкреонекроза ударными дозами ингибиторов протеаз. Так, исходя из особенностей реакции комплексообразования ингибитора с ферментом, на клиническом материале было показано, что для достижения максимально высокого терапевтического эффекта разовая и, следовательно, суточная и курсовая дозы ингибиторов должны превышать расчетные в 1,5—2 раза. Установленный факт быстрого выведения из крови комплекса ингибитор + фермент предопределил разработку методики фракционного введения ингибиторов с интервалами, не превышающими 3—4 ч. Преимущества этого метода перед капельным

иструйным способами подтверждаются его более высокой лечебной эффективностью. Только при соблюдении этих двух условий происходит быстрое снижение активности трипсина, калликреинкининовой, плазминовой и тромбиновой систем в крови. При этом изменение активности калликреин-кининовой системы может служить достоверным критерием эффективности проводимой терапии.

Однако внутривенное введение ударных доз ингибиторов не может обеспечить терапевтическую концентрацию антиферментных препаратов в поджелудочной железе и брюшной полости. Избирательно высокое накопление ингибиторов в поджелудочной железе и брюшной полости можно создать лишь при внутриаортальном и внутрибрюшном введении ингибиторов, поэтому мы разработали метод комбинированной внутривенной, внут-рибрюшной

ивнутриартериальной ингибиторотерапии. Как показывают результаты клинических исследований, комбинированное лечение ударными дозами ингибиторов обеспечивает наиболее высокий терапевтический эффект вследствие инакти-вирования протеолитических ферментов и нормализации сдвигов в калликреинкининовой, плазминовой и тромбиновой системах не только в крови, но и локально — в поджелудочной железе и брюшной полости. Недоучет особенностей лечения ингибиторами породил негативное отношение к этому методу в работах В. В. Чаплинского-и А. И.

Гнатышака (1972), Nardi (1963), Skyring и соавт. (1965), Trapnell и соавт. (1967), Storek, Persson (1968), Baden и соавт. (1969), Kirsch и соавт. (1975), Auslander, Janowitz (1978) и ряда других авторов. Эти авторы надеялись получить с помощью внутривенного капельного, зачастую однократного вливания небольших доз (не более 50 000 ТИЕ ежесуточно) ингибиторов эффект угнетения протеолитических процессов локально в поджелудочной железе, но это оказалось невозможным. Оценка эффективности лечения ингибиторами по числу летальных исходов в известной мере необъективна, так как в-