6 курс / Гастроэнтерология / Острый_панкреатит_Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_,_Огнев_Ю_В_
.pdfназываемую среднюю заднюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию. Кроме того, головке отдают отдельные постоянные ветви артерии, снабжающие кровью другие отделы поджелудочной железы [Морару Ф. В., 1969]. В результате анастомозирования сосудов, снабжающих головку поджелудочной железы, образуются две-три артериальные дуги, расположенные во фронтальной плоскости: передняя, задняя и непостоянная средняя. Одна непостоянная артериальная дуга образуется в сагиттальной плоскости. На всем протяжении указанных артериальных дуг к головке поджелудочной железы и к двенадцатиперстной кишке отходят 30—50 анастомозирующих ветвей, которые образуют ангиографически выявляемую характерную мелкопетлистую сосудистую сеть справа на уровне тел L1 и L2.
Перешеек и тело поджелудочной железы снабжаются вариантно отходящими ветвями общей печеночной, желудочнодвенадцатиперстной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. В связи с тем, что в терминологии артериального русла именно-этого отдела поджелудочной железы существуют путаница и разночтения, мы взяли за основу обозначения, приводимые в руководстве В. В. Кованова и Т. И. Аникиной (1974).
Верхняя передняя поджелудочная артерия считается постоянной артерией, кровоснабжающей перешеек железы, в 91,5% случаев она является ветвью желудочно-двенадцатиперстнои артерии [Морару В. Ф., 1969]. Вариантными являются нижняя передняя поджелудочнодвенадцатиперстная артерия, верхняя передняя поджелудочнодвенадцатиперстная артерия, а также правая желудочно-сальниковая артерия [Кованов В. В., Аникина Т. П., 1974]. Ангиографически первая из этих артерий постоянно выявляется в виде косо расположенного ствола в месте проекции перешейка поджелудочной железы на уровне L1. Артерия направляется сверху вниз справа налево до проекции нижнего края тела железы, где этот ствол поворачивает влево; под небольшим углом и далее прослеживается до артерии хвоста
поджелудочной железы, с которой образует терминальный анастомоз. Таким образом, нижняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, проходя вдоль нижнего края поджелудочной железы, как бы обрисовывает ее нижний контур на ангиограмме, она участвует в кровоснабжении практически всех отделов тела и хвоста и образует множественные анастомозы с ветвями селезеночной артерии.
В области перешейка в 74,28% случаев, по В. Ф. Парфентьевой и соавт. (1972), прослеживается вариантно отходящая (от общей
печеночной, верхней брыжеечной, чревной, селезеночной добавочной, печеночной и желудочно-двенадцатиперстнои артерии) так называемая тыльная поджелудочная артерия. Этот сосуд расположен на границе тела и головки поджелудочной железы и служит анатомическим пограничным ориентиром.
Тело поджелудочной железы получает кровь из селезеночной артерии через довольно постоянную крупную ветвь — большую поджелудочную артерию Геллера. Она может отходить одним или двумя-тремя стволами, широко анастомозирующими друг с другом и другими артериями. По О. И. Елецкой (1971), эта артерия встречается в 87,7% случаев. Селезеночная артерия отдает еще два ствола: пограничную артерию — на границе тела и хвоста поджелудочной железы (встречается в 80—90% случаев, по В. В. Кованову и Т. И. Аникиной, 1974) и постоянную артерию хвоста железы.
В результате соединения поджелудочных артерий в области тела и хвоста железы образуются два внутриорганных анастомоза, расположенных вдоль нижнего и верхнего края органа. Вместе с артериальными дугами головки эти анастомозирующие ветви образуют замкнутый перипанкреатический артериальный круг, отдающий на всем протяжении ветви по передней и задней поверхности поджелудочной железы, а также анастомозирующие между собой. Таким образом, артериальная система паренхимы поджелудочной железы представляет собой трехмерную внутриорганную сеть широко анастомозирующих между собой сосудов.
В. Ф. Парфентьева и соавт. (1972) выделяют три варианта ангиоархитектоники внутриорганного артериального русла поджелудочной железы: 1) с выраженными артериальными анастомозами вдоль верхнего и нижнего края железы, 2) слабое развитие или отсутствие верхнего анастомоза, 3) слабое развитие или отсутствие как верхнего, так и нижнего анастомоза.
Таким образом, артериальный круг поджелудочной железы и внутриорганные артериальные анастомозы осуществляют внутрисистемные (бассейн чревного ствола) и межсистемные (бассейны чревной и верхней брыжеечной артерий) артериальные связи, что обеспечивает чрезвычайную пластичность артериального русла железы в условиях нарушенного кровотока за счет быстрого перераспределения крови. В то же время вовлечение сосудистой сети поджелудочной железы в патологический процесс при остром панкреатите предопределяет скорость развития необратимых изменений паренхимы. При этом особое значение приобретают
нарушения микроциркуляции. В этом плане строение интраорганного сосудистого русла поджелудочной железы приобретает особый интерес.
Аркадное, или сетевидное, артериальное и венозное сплетения расположены в междольковых промежутках [Гладких-Клюкина А. В., 1957, Крутикова И. Ф., 1962, и др.]. Внутриорганное венозное русло поджелудочной железы по размерам значительно превосходит артериальное и отличается чрезвычайно густым расположением сосудов, обилием мелких анастомозов.
Отток венозной крови из поджелудочной железы в воротную вену осуществляется через значительно вариантную венозную систему. Основное значение имеют поджелудочно-двенадцатиперстные вены, собственные вены головки и селезеночная вена [Парфентьева В. Ф. и др., 1972; Кованов В. В., Аникина Т. И., 1974]. Венозных анастомозов значительно меньше, чем артериальных, причем отсутствует замкнутый перипанкреатический венозный круг, что имеет значение в условиях патологии.
Исследования последних лет показали большую роль лимфатической системы в физиологии и патологии поджелудочной железы. Трудности анатомического и особенно прижизненного изучения лимфатической системы поджелудочной железы как в норме, так и в патологии не позволяют считать ее значение окончательно раскрытым. Однако лимфатической системе поджелудочной железы отводят важную роль в физиологии секреторного процесса и в феномене уклонения ферментов, а также в патогенезе острого панкреатита.
По О. В. Пронину (1972), внутриорганная лимфатическая система поджелудочной железы представлена сложной трехмерной сетью лимфатических внутри- и междольковых капилляров и отводящих сосудов. Вокруг конечных долек образуются замкнутые сети лимфатических капилляров полигональной формы. А. А. Сушко и Л. В. Чернышенко (1966) различают три группы внутридольковых лимфатических капилляров: связанные с паренхимой, сопровождающие внутридольковые сосуды и внутридольковые протоки. Foldi и соавт. (1954) показали, что лимфатические капилляры выстланы эндотелием, не содержат клапанов и располагаются плотно возле кровеносных капилляров. Они тесно прилегают к железистым клеткам каждого ацинуса и отделены от них только базальной мембраной. Имеются особенности строения интраорганного лимфатического русла головки, тела и хвоста поджелудочной железы. В области головки основное значение в отведении интраорганной
лимфы имеют хорошо развитые междольковые сосуды, а в теле и хвосте поджелудочной железы — периваскулярные лимфатические сплетения. Внеорганные пути оттока лимфы от поджелудочной железы достаточно хорошо известны [Жданов Д. А., 1945; Спиров М. С, 1959]. Лимфа из поджелудочной железы через 11 групп лимфатических коллекторов I и II этапа вливается в начальный (брюшной) отдел грудного протока, который формируется в забрюшинном пространстве. Кроме того, лимфа из поджелудочной железы и из забрюшинного пространства может оттекать и в коллатеральные лимфатические протоки, которые проходят через диафрагму в грудную полость [Жданов Д. А., 1945]. Это в какой-то мере позволяет объяснить весьхма частое образование левосторонних плевральных выпотов при остром панкреатите.
Наиболее интересен и полемичен вопрос об участии лимфатической системы поджелудочной железы в секреторном процессе, в особенности в возникновении у больных острым панкреатитом и другими заболеваниями поджелудочной железы феномена уклонения ферментов поджелудочной железы в плазму крови. Katsch, который впервые в 1935 г. ввел этот термин в панкреатологию, полагал, что уклонение ферментов происходит непосредственно в интраорганное кровеносное русло поджелудочной железы, Dumont и соавт. (1960), Bartos и соавт. (1966) в эксперименте и клинике показали, что повышение секреторной активности поджелудочной железы вызывает значительное увеличение активности ферментов в лимфе грудного протока. Таким образом, были получены доказательства ведущей роли лимфатической системы поджелудочной железы в возникновении феномена уклонения ее ферментов в кровь. Следовательно, лимфатическая система поджелудочной железы является в физиологических и патологических условиях тем руслом, через которое в грудной проток, а затем в кровь выносятся продукты биохимической деятельности поджелудочной железы.
ИННЕРВАЦИЯ. МЕХАНИЗМЫ ИРРАДИАЦИИ
Считаем целесообразным отметить только те особенности иннервации поджелудочной железы, которые имеют прикладное значение. Практически важно, что иннервация этого органа осуществляется в основном левым блуждающим нервом и постганглионарными волокнами левых чревных нервов, в то время как внепеченочные желчные пути иннервируются правыми блуждающими чревными нервами. Принято считать, что все подходящие к поджелудочной железе нервы смешанные — симпатические и парасимпатические
[Первушин В. Ю., 1956]. В иннервации поджелудочной железы принимают участие еще четыре нервных сплетения органов брюшной полости: печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное. Органная нервная система поджелудочной железы представлена пятью относительно обособленными сплетениями: передним поджелудочным, двумя задними сплетениями головки и сплетениями тела и хвоста [Евдокимов П. А., 1948; Joshioka, Wakabajashi, 1958]. Нервные окончания в поджелудочной железе представлены множеством микроганглиев, неинкапсулированных чувствительных окончаний, образующих целые рецепторные поля. Окончания, находящиеся в дольках, протоках и сосудах железы, содержат хемо- и барорецепторы [Пронин О. В., 1972]. Поджелудочная железа — единственная железа, где не проявляется антагонистическое влияние симпатической и парасимпатической нервных систем: и блуждающий, и симпатический нервы являются для нее секреторными. Состав соков, получаемых при раздражении этих нервов, практически одинаков [Росин Я. А., 1965].
Особенности иннервации поджелудочной железы предопределяют существующие и в настоящее время разногласия среди клиницистов о преимущественной локализации и иррадиации болевого синдрома при остром панкреатите. Широкие нервные связи со сплетениями брюшной полости в ряде случаев делают затруднительной дифференциальную диагностику острой абдоминальной патологии и острого панкреатита из-за иррадиации болей. В этом плане представляют значительный интерес работы Dejardin (1907), Choffard (1908), Majo-Robson (1908), Н. Д. Стражеско (1935), Blumenthal, Probstein (1959), Bliss и соавт. (1950), в которых рассматриваются иррадиационные механизмы болевого синдрома при остром панкреатите и других заболеваниях поджелудочной железы. На основании изучения локализации болезненности, зон повышенной кожной чувствительности и особенностей иррадиации болей авторы указывают на возможность определения локализации патологического процесса в поджелудочной железе. Однако этот вопрос нельзя считать окончательно решенным, так как нет еще убедительных клинических критериев, позволяющих определить локализацию патологического процесса в поджелудочной железе.
УЛЬТРАСТРУКТУРА. ГИСТОФИЗИОЛОГИЯ И БИОХИМИЯ АЦИНАРНОЙ КЛЕТКИ
Интерес клиницистов привлекает проблема изучения механизмов развертывания патологического процесса на уровне клетки или по
крайней мере на уровне структурной единицы органа. Широкие возможности для изучения тонких физиологических и патологических сдвигов предоставляет современная электронная микроскопия.
По данным Н. К. Пермякова и соавт. (1973), особенностями зндоплазматической мембраны ацинарной клетки поджелудочной железы являются ее трехслойность (два белковых слоя и заключенный между ними липидный), а также рыхлость базальной мембраны, ее складчатость, обусловленная многочисленными впячиваниями. Смежные ацинарные клетки соединяются десмосомами и замыкающими пластинками. В этих областях и образуются межклеточные пространства величиной до 200— 250 нм, которым придают большое значение в развитии патологического процесса. Цитоплазматические компоненты ацинарной клетки — ядро, мембранные структуры, митохондрии, пластинчатый комплекс (комплекс Гольджи), существенно не отличаются от подобных структур в других клетках, однако, по мнению Н. К. Пермякова и соавт. (1973), они могут выполнять специфические, присущие только ацинарной клетке функции. Специфическим цитоплазматическим компонентом ацинарных клеток являются гранулы зимогенов, локализующиеся в апикальных отделах клеток. Ультраструктурные исследования показали, что в протоковых клетках межацинарных протоков пластинчатый комплекс хорошо выражен, в цитоплазме их имеется большое количество гладких везикул и многочисленные митохондрии. Подобная морфология межацинарных протоковых клеток подтверждает мнение о том, что жидкий компонент панкреатического сока продуцируется именно этими клетками.
Изучение ультраструктуры ацинарной клетки в различных физиологических условиях и в условиях стимуляции и ингибирования секреторного процесса выявило интересные морфофункциональные особенности секреторного цикла поджелудочной железы. Palade (1962), Frexinos (1968), Н. К- Пермяков и соавт. (1973) выделяют фазу синтеза первичного секрета, происходящего в рибосомах и шероховатом эндоплазматическом ретикулуме, фазу созревания секрета, связанную с пластинчатым комплексом, фазу накопления секрета и фазу выделения секрета по мерокриновому типу. Особенностью секреторной деятельности ацинарного аппарата поджелудочной железы является непрерывность, дискретность функции ацинусов, асинхронность функции отдельных ацинарных клеток, что является физиологическим механизмом, поддерживающим непрерывность и «неистощимость» секреции дольки поджелудочной железы [Пермяков Н. К. и др., 1973].
Двадцать процентов общей массы поджелудочной железы приходится на ферменты. При массе 80—100 г поджелудочная железа продуцирует в сутки 1,5—2 л преимущественно белкового секрета, основную массу которого составляют 12 известных ферментов. Процесс секреции вызывает потерю до 20% суммарного белка, который через 5—6 ч полностью восстанавливается. По выходу готового продукта на единицу массы поджелудочную железу можно сравнить только с почками, так как она продуцирует 20 мл секрета на 1 г массы в сутки [Пермяков Н. К. и др., 1973].
Из всех синтезируемых поджелудочной железой ферментов (схема 1) наибольшее значение, особенно в условиях патологии, имеют протеолитические ферменты. Основное физиологическое и патологическое значение протеаз, помимо участия их в пищеварении, состоит в том, что, обладая кининогеназным действием, они при определенных условиях вызывают образование вазоактивных полипептидов — кининов из тканевых и плазменных белков — кининогенов [Веремеенко К. Н., 1977]. В физиологических условиях кининовая система осуществляет гуморальную регуляцию гемодинамики, свертывания крови и фибринолиза, секреторного процесса, функции почек и т. д.
Следует отметить, что изучение роли протеолитической ферментной и калликреин-кининовой систем в физиологии и патологии имеет большую перспективу.
ДОЛЬКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Основной структурной единицей поджелудочной железы является долька. По И. Ф. Крутиковой (1962) и О. В. Пронину (1972), поджелудочная железа слагается из многочисленных железистых долек, покрытых тонкой капсулой и разделенных прослойками соединительной ткани, которая содержит волокнистые структуры, главным образом коллагеновые волокна и жировую ткань, с проходящими в них протоками, сосудами и нервами. Толщина междольковых прослоек составляет 0,2—1 мм, они составляют единое
целое с капсулой и по существу являются стромой органа. Дольки I— VII порядка составляют так называемый панкреатический клубочек, который, по И. Ф. Крутиковой (1962), изолирован прослойкой рыхлой соединительной -ткани и имеет собственную сосудистую ножку. Последнее обстоятельство имеет важное практическое значение.
ВЫВОДЯЩАЯ СИСТЕМА
Наибольший интерес вызывает выводящая система поджелудочной железы и ее анатомические и физиологические взаимоотношения с желчевыводящей системой. Литература, посвященная этому практически важному вопросу, продолжает увеличиваться. Господствующая теория этиологии острого панкреатита («каналикулярная») основана на анатомических особенностях выводящей системы поджелудочной железы, которые учитывают и при лечении острого панкреатита. Анатомия и физиология выводящего аппарата гепатикопанкреатодуоденальной системы достаточно хорошо изучена [Шелагуров А. А., 1967; Огнев Ю. В., 1968; Hess, 1961], поэтому здесь мы рассмотрим только ряд принципиальных вопросов.
Следует признать, что вариантность выводной системы поджелудочной железы и отсутствие единого методологического подхода к изучению этой системы порождают известные разногласия в трактовке полученных данных. С нашей точки зрения, клиническое значение имеют варианты ветвления протоков, наличие физиологических изгибов главного протока и взаимоотношения главного и добавочного протоков.
По данным А. В. Смирнова и соавт. (1972), различают три варианта ветвления: рассыпной, магистральный и промежуточный (переходный). О. В. Пронин (1972) и О. И. Елецкая (1971) выделяют два крайних варианта: многоветвистый и маловетвистый. По данным О. И. Елецкой, главный проток железы при переходе из одной части органа в другую делает от одного до трех изгибов под тупым и острым углом. С возрастом извилистость протоков увеличивается. Исследования взаимоотношений главного и добавочного протоков поджелудочной железы выявили шесть вариантов их строения [Смирнов А. В. и др., 1972]. Добавочный, или, как справедливо было бы его назвать, проток головки поджелудочной железы [Парфентьева В. и др., 1972], встречается в 70—80% случаев. Практически важными, с нашей точки зрения, являются два наиболее часто встречающихся варианта: 1) главный и добавочный проток либо анастомозируют, либо открываются раздельно соответственно на
большом и малом сосочках двенадцатиперстной кишки, 2) главный и добавочный проток анастомозируют, но добавочный не открывается в двенадцатиперстную кишку. Естественно предположить, что в первом случае создаются условия для декомпрессии
каждого из протоков при обструкции одного из них. Этот вариант обнаружен О. И. Елецкой (1971) в 50% случаев. При втором варианте (27,8% случаев по О. И. Елецкой, 1971) отток секрета из головки происходит ретроградно, что, несомненно, влияет на гидродинамику секреции и высоту секреторного давления в бассейне добавочного протока.
Взаимоотношения терминальных отделов общего желчного и большого панкреатического протоков, а также анатомофизиологические механизмы взаимосвязей гидродинамики этих двух систем обобщены в трудах И. И. Киселева (1939), Hess (1961), В. В. Виноградова и соавт. (1974) и др. Согласно их данным, не менее чем в 80% случаев оба протока открываются общим устьем на вершине большого дуоденального сосочка и, следовательно, представляют собой связанные в гидродинамическом отношении системы. Однако и при раздельном их впадении сфинктерные механизмы, а также регуляция выделения секретов общие. Таким образом, причина возникновения внутрипротоковой желчной и панкреатической гипертензии, которую большинство авторов рассматривают как рефлюксогенный этиологический фактор острого панкреатита, анатомически обусловлена.
Мы рассмотрели ряд основных положений клинической анатомии и физиологии поджелудочной железы. При этом выявилось, что новейшие данные анатомических и физиологических исследований еще не получили достаточного распространения в клинической медицине. В то же время использование этих данных, в частности сведений о топографоанатомических взаимоотношениях поджелудочной железы с брюшиной и забрюшинным пространством, ее ангиоархитектонике, взаимосвязи кровеносной, лимфатической и секреторной систем, гистофизиологии и биохимии ацинарного аппарата, позволило наметить пути углубленного изучения патогенеза, разработать новые методы диагностики и лечения острого панкреатита.
Глава III
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА