6 курс / Гастроэнтерология / Острый_панкреатит_Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_,_Огнев_Ю_В_

половине случаев прогрессирующего панкреонекроза смерть наступает от осложнений, развивающихся в позднем постнекротическом периоде.

На основании анализа результатов собственных исследований и данных литературы в направленном лечебном воздействии ингибиторов протеаз мы усматриваем по крайней мере три возможных аспекта: 1) торможение протеолитической активности ферментов поджелудочной железы, процессов кининогене-за и фибринолиза в крови; 2) блокирование аутокаталитиче-ского активирования трипсиногена и протеолитических ферментов в поджелудочной железе; 3) купирование процессов кининообразования в микроциркуляторном кровеносном и лимфатическом русле поджелудочной железы.

Распространенный способ внутривенной ингибиторотерапии,. как показывают результаты наших исследований и данные литературы

[Гостищев В. К. и др., 1977; Desjars, 1976; Dreiling et al., 1976, и др.],

вызывает положительные сдвиги в системах трипсин — ингибитор, калликреин-кининовой и фибринолиза при остром панкреатите и особенно показан для лечения панк-реатогенной токсемии и предупреждения посттоксемической органной недостаточности. Наши клинические наблюдения и экспериментальные исследования показали, что как при внутривенном одномоментном, так и при капельном введении ингибиторов инактивирование протеаз происходит только в крови. Таким образом, регионарного эффекта внутривенная терапия ингибиторами не дает. При этом рекомендуемое длительное капельное введение ингибиторов не создает того идеального соотношения, при котором быстро образуется неактивный комплекс ингибитор — фермент. В этом плане фракционное введение ингибиторов имеет определенные преимущества перед капельным. Мы также установили, что для инактивирования протеаз в крови требуется большее количество ингибиторов, чем полагали раньше: уровень активности инактиватора должен быть всегда выше уровня активности протеолитических ферментов. В связи с этим принцип избытка ингибитора вынуждает проводить терапию ударными дозами фракционно. Использование высоких доз антиферментных препаратов позволяет инактивировать протеолитиче-скую активность не только трипсина, но и калликреина

иплазмина. Срок интенсивной внутривенной ингибиторотерапии не должен превышать 3—5 сут. Длительное введение небольших доз ингибиторов, растянутое на многие дни и даже недели, неэффективно

инеэкономно.

Как показывают результаты изучения обмена ингибиторов радионуклидным методом, контрикал, по нашим данным, и тра-силол по данным А. С. Сыновей и соавт. (1971), Trautschold и соавт. (1967), Werle (1968), Arndts и соавт. (1971), после внутривенного вливания в поджелудочной железе не накапливаются. Кроме того, в эксперименте после внутривенного вливания трасилола крысам с ЭОП не выявлено снижения активности трипсина в гомогенатах поджелудочной железы [Худолей И.Ф., и др., 1975]. В клинических условиях достичь существенного локального терапевтического эффекта после внутривенного вливания ингибиторов даже с увеличением дозы практически не представляется возможным. Лишь после внутриаортального и внутрибрюшного вливания в поджелудочной железе накапливается, по нашим экспериментальным данным, 2—8% введенной дозы радиоактивного контрикала. Следовательно, терапевтическую концентрацию ингибиторов в поджелудочной железе можно создать при селективном вливании в чревную или суперселективном вливании в общую печеночную артерию.

Мы еще не располагаем данными, подтверждающими возможность внутриклеточного блокирования аутокатализа трипсиногена с помощью известных ингибиторов животного происхождения. Существует мнение, что это невозможно [Manabe, Steer, 1979]. В последнее время получены данные о возможности использования для блокирования аутокатализа трипсиногена некоторых цитостатических препаратов, в частности фторафура (Нестеренко Ю. А. и др., 1980]. Однако это положение спорно и требует фундаментального экспериментального и клинического подтверждения.

В наших исследованиях экспериментально и клинически была доказана возможность торможения протеолитических и кининогеназных процессов в регионарном кровеносном и лимфатическом русле поджелудочной железы после внутриаортального и внутрибрюшного введения ингибиторов. Таким образом, нами установлена возможность опосредованного блокированияаутокаталитического активирования трипсиногена путем инактивации трипсина в периацинарном пространстве, с одной стороны, и прямого подавления регионарных процессов протеоли-за, кининогенеза и фибринолиза, с другой. Принцип избытка ингибитора с учетом процента максимума накопления его в-поджелудочной железе при этом играет существенную роль в подборе адекватной терапевтической дозы. Необходимо также учитывать, что аутокаталитические и кининогеназные процессы протекают очень быстро. Следовательно, фактор времени имеет решающее значение

для эффективности регионарного внутри-артериального или внутрибрюшного лечения ингибиторами. Вследствие этого при быстро прогрессирующем панкреонекрозе запоздалая регионарная ингибиторотерапия в условиях необратимых расстройств кровоообращения в поджелудочной железе не в состоянии предотвратить деструкцию и лишь способствует отграничению нежизнеспособных участков железы за счет улучшения регионарного кровообращения и купирования пери-фокальной воспалительной реакции. В условиях панкреатоген-ного шока внутриартериальное введение ингибиторов способствует более быстрому купированию ферментной токсемии и предупреждению посттоксемических органных осложнений.

Основной задачей комбинированного лечения ударными дозами ингибиторов является выведение больного из состояния ферментной токсемии на ранних стадиях заболевания и предупреждение токсемических органных осложнений, устранение гемодинамических расстройств, в том числе и в поджелудочной; железе. Принцип лечения — раннее комбинированное фракционное вливание ударных доз ингибиторов в центральную (подключичную) вену, в брюшную полость и в чревную артерию. При этом дозы препаратов, способы и длительность вливания определяются: клинико-морфологической формой, периодом и тяжестью течения заболевания, фактором времени, уровнем протеолитической активности крови, лимфы и перитонеального выпота.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Положительные результаты лечения ЭОП с помощью пери-

тонеального диализа [Wall, 1965; Rodgers, Carrey, 1966; Ras-mussen, 1967; Lojacono et al., 1967] позволили применить этот метод в клинике при деструктивных формах острого панкреатита [Bodooki, Gliedman, 1968; Ziarek et al., 1969; Gjessing, 1971]. Однако до настоящего времени перитонеальный диализ, как один из активных методов лечения панкреатогенного перитонита, не получил достаточно четкого патогенетического обоснования.

С целью разработки принципов лечения панкреатогенного перитонита мы изучили активность ферментов поджелудочной железы в перитонеальном экссудате больных, а также в эксперименте терапевтическую эффективность внутрибрюшного введения ингибиторов. На основании предложенного нами лапароскопического

исследования крови, лимфы и экссудата из брюшной полости больных острым панкреатитом позволили установить, что наибольшее количество активированных панкреатических ферментов содержится в экссудате из брюшной полости. Активность трипсина в перитонеальном выпоте превышала в 7—10 раз, амилазы — в 15—20 раз, липазы — в 5—-6 раз активность этих ферментов в крови и лимфе.

В экспериментальных исследованиях распределения в организме контрикала, меченного радиоактивным йодом, установлено, что наибольшее накопление препарата в поджелудочной железе наблюдается при внутрибрюшном введении. Лапароскопический метод дренирования брюшной полости с

последующим проведением перитонеального диализа или перфузии брюшной полости имеет патогенетическую обоснованность: метод позволяет не нарушать первичную асептичность патологического процесса, инактивировать ферменты и эвакуировать перитонеальный экссудат — первоисточник панкреатогенного перитонита, создать максимальную концентрацию ингибиторов в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и печени, осуществлять профилактику и лечение панкреатогенной токсемии и печеночной недостаточности. Лечение панкреатогенного перитонита лапароскопическим методом состоит из двух этапов — диагностического и лечебного. На диагностическом этапе визуально определяют форму панкреатита, наличие или отсутствие явлений перитонита. Геморрагический экссудат, пятна стеатонекроза и признаки асептического панкреатогенного перитонита являются основным показанием для проведения второго этапа — дренирования брюшной полости с целью проведения внутрибрюшной перфузии или инфузий.

Под контролем лапароскопа в правом и левом подреберьях по среднеключичной линии через оболочку троакара соответствующего диаметра устанавливают тонкие полиэтиленовые микроирригаторы (2—3 мм): правый по направлению к сальниковому отверстию, левый

— к куполу диафрагмы. Через обе подвздошные области также с помощью троакара в брюшную полость вводят широкие полиэтиленовые трубки (8—10 мм) и под контролем лапароскопа их перфорированные концы устанавливают (соответственно) в правый латеральный канал и в полость малого таза. В зависимости от степени распространенности перитонита количество широких дренажей можно увеличить до 4—5. Дренажи и микроирригаторы фиксируют к коже шелковыми лигатурами. Больному придают дренажное положение (по Фовлеру). Через микроирригаторы налаживают

внутрибрюшную капельную инфузию растворов и проводят перфузию брюшной полости (рис. 38) раствором Рингера — Локка с добавлением 0,25% раствора новокаина в соотношении 10:2 (общий объем до 6—12 л, дробно в течение суток).

С перфузатом вводят 100 000—150 000 ТИЕ контрикала или 300 000— 500 000 КИЕ трасилола и 1 г канамицина.

Диализ проводили по общеизвестным принципам этой методики

[Bodooki, Gliedman, 1968; Schmitt et al., 1972], объем его составлял

10—20 л/сут. Перфузия брюшной полости при панкреатогенном перитоните не преследует цель провести перитонеальный диализ. Наоборот, желательно не нарушать процессы резорбции из брюшной полости антиферментных препаратов. Поэтому в большинстве случаев мы использовали изотонические или даже гипотонические растворы. Для успешного проведения перфузии первоначально в брюшную полость в течение 1—2 ч инфузировали 2—3 л раствора.

Перитонеальный экссудат и избыток инфузируемого раствора обычно свободно вытекают через дренажные трубки. Объем инфузии, перфузии или диализа определяется в зависимости от тяжести состояния больных, характера процесса в брюшной полости и его распространенности, наличия признаков печеночно-почечной недостаточности.

Впроцессе проведения перитонеальнои перфузии или диализа наблюдали за цветом оттекающей жидкости, изменением активности ферментов поджелудочной железы в этой жидкости, сыворотке крови

имоче, изменением КЩС, потерями белка и электролитов с экссудатом. Постоянно контролировали адекватность соотношения между количеством вводимой и выводимой жидкости. Показаниями к прекращению перфузии являлись изменение цвета и биохимического состава оттекающей из брюшной полости жидкости, снижение активности ферментов поджелудочной железы и показателей активности калликреин-кининовой системы в крови наряду с улучшением общего состояния больных.

Результаты закрытого лечения острого панкреонекроза, осложненного панкреатогенным ферментативным перитонитом, свидетельствуют о высокой эффективности метода и его преимуществах перед открытыми операциями. К концу 1-х суток после начала инфузии у всех больных значительно улучшалось общее состояние, полностью купировался болевой приступ, пре-кращалась рвота, исчезали явления интоксикации.

Перитонеальный экссудат, имевший темно-бурый цвет, обусловленный большим количеством разрушенных эритроцитов, к концу 1-х, реже 2-х, суток перфузии становился более светлым, увеличивалась его прозрачность. На 3—4-е сутки перфузии экссудат приобретал зеленовато-желтый цвет. Потеря белка в процессе перфузии составляла в среднем 60—120 г в зависимости от выраженности перитонита и объема перфузии.

Тяжелых нарушений белкового обмена, водно-электролитного баланса и гемодинамических расстройств в процессе перфузии мы не наблюдали. Суммарная амилолитическая активность перитонеального экссудата по Вольгемуту до начала лечения колебалась

впределах от 2048 до 32 768 ед. С началом перфузии, диализа и внутрибрюшной инфузии ингибиторов эта активность в течение 1—2 сут резко снижалась.

Втечение 1-х суток от начала перфузии отмечалось резкое снижение до нормальных показателей активности трипсина и липазы экссудата, активность амилазы нормализовалась к концу 2-х суток.

Анализ результатов лечения панкреатогенного перитонита лапароскопическим методом с последующей внутрибрюшной инфузией или проточно-резорбтивным диализом показал их патогенетическую обоснованность.

Экссудат при панкреонекрозе асептичен, обладает высокой протеолитической и фибринолитической активностью, которая резко снижает способность брюшины к отграничению процесса. Панкреатогенный перитонит играет ведущую роль в прогрессировании заболевания, так как обусловливает гиповолемию и явления динамической кишечной непроходимости, усиливает интоксикацию за счет всасывания продуктов распада, активированных панкреатических ферментов и биологически активных веществ. Развитие панкреатогенного перитонита по времени, как правило, связано с возникновением гемодинамических рас-

стройств, которые часто ведут к панкреатогенному шоку. Перфузия брюшной полости или проточно-резорбтивный диализ предназначены для вымывания и выведения из брюшной полости патогенного экссудата, инактивации протеаз и кининогеназ и частичной резорбции. Таким образом, этот метод позволяет сохранить первичную асептичность патологического процесса, эвакуировать и инактивировать перитонеальный экссудат, создать максимальную концентрацию антиферментных препаратов и антибиотиков в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и в печени. Перитонеальный диализ гиперосмогическими диализирующи-ми растворами, который мы провели у 6 больных, не только позволил эвакуировать панкреатогенный экссудат, но и способствовал детоксикации организма и ликвидации явлений печеночно-почечной недостаточности.

Как показали наши наблюдения, зесьма перспективным является использование гипотермической перфузии брюшной полости. Этот метод не только обладает преимуществами проточ-но-резорбтивного диализа, но и позволяет осуществить локальную гипотермию поджелудочной железы. Охлаждение перитонеаль-ного экссудата дополнительно инактивирует ферменты поджелудочной железы. Гипотермическую перфузию с хорошим непосредственным клиническим эффектом мы провели у 12 больных.

По показаниям во время лапароскопии могут быть выполнены чрескожная чреспеченочная катетеризация желчного пузыря (рис. 39, см. цв. вкладку),

лапароскопическая холецистостомия (рис. 40, 41, см. цв. вкладку),