6 курс / Гастроэнтерология / Острый_панкреатит_Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_,_Огнев_Ю_В_

мидиназа) и патогенетические (липаза, трипсин). В диагностическом плане перспективно изучение индикаторных ферментов. Комплексная оценка ферментограмм крови позволила нам найти достоверные критерии различия между абортивным и- прогрессирующим течением панкреонекроза, выделить 4 патобиохимических синдрома: 1) нарушение целости панкреоцитов;. 2) панкреостаз; 3) панкреонекробиоз и 4) панкреонекроз.

Синдром нарушения целости панкреоцитов характеризуется появлением в крови тканевых ферментов (ЭиТА).

Синдром панкреостаза возникает вследствие повышения давления в секретовыводящих путях поджелудочной железы в результате отека ее стромы, а также разрыва дуктоацинарных соединений, что способствует диффузии ферментов в межуточное пространство. Этот синдром наиболее выражен при жировом панкреонекрозе и характеризуется прежде всего гипер-амилаземией и увеличением клиренса а-амилазы, а также повышением ОЭА и активности липазы в сыворотке крови.

Синдром панкреонекробиоза наиболее демонстративен при прогрессирующих формах острого панкреатита. Он возникает в результате одноименного процесса в значительно» части ацинознои ткани железы и характеризуется общей гиперферментемией, а также нарушением нормальных соотношений между активностью ферментов крови — дисферментемией.

Синдром панкреонекроза наиболее типичен для геморрагического панкреонекроза. Он возникает в результате одноименного процесса в значительной части ацинознои ткани железы и характеризуется быстрым снижением первоначально-высокой активности экскреционных ферментов до уровня гипо-ферментемии или, реже, аферментемии, одновременно в кров» значительно возрастает активность тканевых ферментов.

Диагностическое значение определения экскреционных ферментов поджелудочной железы. Определение активности а-амилазы. Для определения ферментативной активности а-амилазы используют различные методы, сущность которых заключается в количественном определении образующихся под действием фермента продуктов расщепления крахмала с помощью цветной реакции полисахаридов с йодом [Покровский А. А., Щербакова А. И., 1964; Глускина В. М., 1972; Wohlgemuth, 1907; Smith, Roe, 1949; Street, Close, 1956; Caraway, 1959, и др.].

Учитывая непригодность крахмала для точных фотометрических исследований, а также нестабильность активности фермента из-за

меняющихся условий опыта и использования водонерастворимых субстратов, мы разработали способ, лишенный этих недостатков. Принципиальные отличия разработанного нами микроэкспрессметода определения активности а-амилазы [Огнев Ю. В., Колодий С. М., 1978] заключаются в том, что биологическую среду, содержащую фермент, обрабатывают водным раствором хлоридов натрия и кальция

вконцентрациях соответственно 0,15 М и 0,002 М при соотношении биологической среды к воде в пределах 1к 50. Полученный таким образом разведенный раствор обрабатывают забу-ференным раствором амилозы и инкубируют не более 10 мин при рН 6,9. Активность а-амилазы определяют спектрофотометрически при 610 мкм после обработки реакционной смеси водным раствором йода при соотношении йода и амилозы 2:1. Соблюдение указанных условий опыта значительно повышает специфичность и точность определения активности панкреатической а-амилазы.

Разработанный нами способ дает наиболее низкую ошибку измерений (±0,03 ед/мл), тогда как, например, при использовании способа Стрита эта ошибка соответственно в 6 раз больше. По сравнению с известными этот способ более специфичен, точен и прост (см. Приложение).

Диагностические критерии активности а-амилазы в крови в зависимости от формы острого панкреатита и длительности заболевания приведены на рис. 19. В 1-е сутки заболевания активность а-амилазы независимо от последующего течения острого панкреатита

всреднем в 1,5—2 раза превышает контрольный уровень. Нижняя граница доверительного интервала активности фермента при всех формах панкреонекроза примерно одинакова, в то время как верхняя граница этого интервала самая высокая при жировом панкреонекрозе. Наиболее выраженные различия уровней активности а-амилазы наблюдаются с 3-х суток болезни, когда течение процесса принимает более определенный характер. Так, при абортивном панкреонекрозе верхняя граница доверительного интервала ферментативной активности в 2,5 раза выше, при жировом панкреонекрозе в 3—5 раз выше, а при геморрагическом панкрео-некрозе в 6—9 раз выше нормального уровня.

На 5—9-е сутки при абортивном панкреонекрозе активность фермента снижается до нормального уровня. Следует отметить, что у ряда больных абортивным панкреонекрозом на 14-е сутки активность а- амилазы повышается в 27г раза по сравнению с контрольным уровнем (Р<0,001). Жировой панкреонекроз характеризуется наиболее высоким уровнем (в 3 раза выше нормы) и длительностью

амилаземии. Снижение активности фермента отмечено лишь однократно на 8-е сутки. При геморрагическом панкреонекрозе, наоборот, активность а-амилазы в крови на 5-е сутки падает до контрольного уровня и остается в

пределах нормы и ниже нее в течение всего последующего периода исследования.

Таким образом, для абортивного панкреонекроза характерна кратковременная умеренная амилаземия на 1—3-й сутки заболевания. При жировом панкреонекрозе наблюдается высокая и длительная амилаземия. При геморрагическом панкреонекрозе отмечается лишь кратковременная гиперамилаземия на 3-й сутки заболевания.

У всех наблюдавшихся нами больных в динамике была определена суммарная амилолитическая активность мочи (AM) классическим методом Вольгемута [Wohlgemuth, 1907]. Этот метод позволяет получить достаточно высокую точность результатов [Фомина Л. С, 1969]. Однако необходимо отметить, что метод Вольгемута недостаточно информативен в отношении панкреатической а- амилазы, так как отображает лишь суммарную амилолитическую активность всех гликолитических ферментов, содержащихся в биологической среде.

При определении AM по Вольгемуту у 18,7% обследованных увеличения амилолитической активности в моче не обнаружено: уровень AM ниже 64 ед. выявлен у 25,8% больных абортивным панкреонекрозом, у 18,4% жировым и у 11,1% геморрагическим. Увеличение AM от 128 до 512 ед. наблюдалось у 43,5% больных абортивным, у 38,2% жировым и у 38,9% геморрагическим панкреонекрозом. Увеличение AM до 1024 и выше при абортивном панкреонекрозе наблюдалось у 30,7% больных, при жировом — у 43,4%, а при геморрагическом — у 50% и чаще.

В параллельно проведенных исследованиях по определению активности а-амилазы в моче микроэкспресс-методом установлено, что повышение активности обнаруживается у большинства больных с негативными результатами определения AM по Вольгемуту. Активность а-амилазы в моче при абортивном панкреонекрозе повышается в доверительном интервале от 1,9 до 3,1 мг/(мин-мл), при жировом — от 2,2 до 2,6, а при геморрагическом— от 2,1 до 3,7 мг/(мин-мл).

Необходимо отметить, что определяемая микроэкспресс-методом активность а-амилазы сыворотки крови и мочи представляет собой суммарную амилолитическую активность не только 8 изоферментов панкреатической а-амилазы, но и отчасти а-амилазы печени и

слюнных желез. Неясным остается вопрос о количественном соотношении, а также о происхождении (органоспецифичности) указанных и ряда других а-изоамилаз, которые разделяют с помощью электрофореза в полиакриламидном геле. Существует мнение, что до 75% сывороточной а-амилазы экстрапанкреатического, скорее всего печеночного, происхождения [Tenhunen, 1972]. В то же время Gamklou и Schersten (1972) в субклеточных фракциях печени человека не обнаружили активности а-амилазы. Такая противоречивость данных, возможно, является результатом неодинакового методологического подхода к определению активности а-амилазы. Величина активности этого фермента значительно варьирует в зависимости от принципа определения: декстринирование, сахарификация, конечный гидролиз и т. д. Так, из-за методологических недостатков метода Вольгемута и его аналогов

[Smith, Roe, 1949; Caraway, 1959, и др.] может быть выявлена так называемая ложная гиперамилаземия [Торбан М. А., 1956; Нуждин П. А., Тамбовцев А. Н., 1962] или ложная амилазурия. При болезни Боткина и других инфекционных заболеваниях, а также при лихорадочных состояниях суммарная амилолитическая активность сыворотки крови и, особенно, мочи также повышена, вероятно, в результате освобождения изоферментов экстрапанкреатической а- амилазы. Микроэкспресс-метод обладает более высокой специфичностью и, как показывают наши данные, чувствителен преимущественно в отношении панкреатической а-амилазы.

Уровень амилаземии у здоровых людей — величина постоянная, она зависит от функционального состояния ферментпродуцирующих органов и поддерживается почечной и внепочечной элиминацией фермента. Вследствие этого соотношение активности а-амилазы крови и мочи — также величина постоянная. Правда, на долю почечной элиминации приходится лишь 24% [Duan et al., 1971]. Снижение физиологического уровня амилаземии отмечено только после обширных резекций поджелудочной железы и печени в эксперименте [Вахабов У. Т., 1970]. Таким образом, с диагностической точки зрения, а-амилазу поджелудочной железы следует относить к группе индикаторных ферментов, показатель активности которых в наименьшей степени зависит от экстрапанкреатических факторов.

При электрофоретическом разделении а-изоамилаз крови и мочи больных острым панкреатитом было выявлено резкое увеличение содержания панкреатической а-амилазы [Berk, Fried-hander, 1975; Warschaw, Lee, 1976]. Причина такого повышения двоякого рода: 1)

увеличение количественного содержания активного фермента в крови

врезультате блокады выводных протоков и попадания а-амилазы в интерстициальную жидкость; 2) снижение активности ингибитора а-

амилазы [McGeac-hin, Lewis, 1959; Dreiling et al., 1963]. Коэффициент почечного очищения а-амилазы при остром панкреатите резко увеличен,чем объясняется непропорционально высокий рост амилолитической активности мочи при этом заболевании [Duan et al., 1971, 1972]. Найденное нами повышение активности а-амилазы в моче при остром панкреатите также подтверждает тот факт, что усиленная элиминация этого фермента почками является специфической особенностью болезни.

С диагностической точки зрения, гиперамилаземия наряду с увеличением клиренса а-амилазы составляют сущность патобиохимического синдрома панкреостаза, который развивается в результате блокады отечной интерстициальной тканью выводных протоков железы. Этот синдром особенно характерен для жирового панкреонекроза.

Резкое повышение активности а-амилазы в крови с последующим быстрым ее значительным снижением характеризует последовательно развивающиеся патобиохимические синдромы панкреонекробиоза и панкреонекроза, которые отражают прог-рессирование одноименных процессов в поджелудочной железе. Наиболее отчетливо эти два синдрома выявляются при геморрагическом панкреонекрозе. Представленные материалы показывают, что при остром панкреатите

взависимости от характера течения и клинико-анатомической формы заболевания активность а-амилазы в сыворотке крови и моче повышается до статистически достоверных значений. Это делает разработанный нами амилазный ферментный тест весьма чувствительным, поэтому его следует считать ценным способом уточнения диагноза и контроля за эффективностью лечения. Определение активности липазы. Наиболее специфичным субстратом для определения активности панкреатической липазы в крови являются эмульгированные триглицериды: оливковое масло и триглицерин [Левицкий А. П., 1965; Desnuelle, Savary, 1963; Shihabi, Bishop, 1971; Verduin et al., 1973; Tietz, Repique, 1973]. В этом плане среди многочисленных способов определения липолитической активности нас привлек турбодиметрический метод Shihabi и Bishop (1971), основанный на спектрофотометрическом измерении скорости уменьшения оптической плотности стабильной эмульсии оливкового масла под действием липазы.

Активность липазы в крови определена модифицированным методом

Shihabi и Bishop (1971) в общей сложности у 327 больных острым панкреатитом. В связи с тем что точность этого метода в значительной мере зависит от особенностей кинетики липолиза, которые влияют на характер изменений оптических свойств эмульсии оливкового масла, возникла необходимость экспериментально подобрать коэффициент для вычисления ко-

личества микромолей триглицеридных связей, гидролизованных липазой [Огнев Ю. В., Шабанова Т. К., 1978]. У 45 здоровых людей активность липазы в крови составила 32,8+3,5 мкмоль (мл-мин). Сравнительно-сопоставительный анализ полученных в параллельных исследованиях данных определения активности липазы титрометрическим методом А. А. Шатерникова и Л. А. Савчук (1966) показал более высокую специфичность и чувствительность турбодиметрического метода, поэтому результаты этих исследований мы опускаем.

Диагностические критерии активности липазы в крови больных острым панкреатитом в зависимости от формы и длительности заболевания приведены на рис. 19. Как показывают эти данные, в 1-е сутки заболевания активность липазы независимо от последующего течения острого панкреатита лишь умеренно повышена и не достигает значений статистически достоверно отличающихся от нормального уровня.

С 3-х суток, когда клинически определяется характер течения заболевания, выявляются существенные отличия уровней липолитической активности крови: при отечном панкреатите изменения отсутствуют, при жировом панкреонекрозе активность липазы повышена умеренно, но статистически достоверно, при геморрагическом панкреонекрозе активность липазы в 3,5 раза выше нормального уровня (Р<0,05). Начиная с 5-х суток болезни при отечном панкреатите активность липазы в сыворотке крови лишь дважды (на 7-е и 14-е сутки) умеренно повышается до статистически отличающихся от нормы уровней. При жировом панкреонекрозе в течение 2 нед сохраняется умеренная липаземия, в 1,5—2 раза статистически достоверно превышающая нормальный уровень (Р<0,05). При геморрагическом панкреонекрозе активность липазы в течение 5—9 сут заболевания резко падает до нормы и ниже, а на 14-е сутки повышается до статистически отличающегося от нормы уровня. Представленные данные показывают, что отечный панкреатит не сопровождается повышенной липаземией. При жировом панкреонекрозе, наоборот, наблюдается повышенная липаземия в течение 2 нед. При геморрагическом панкреонекрозе отмечается

гиперлипаземия, но кратковременная — на 3-й сутки заболевания. Найденные различия укладываются в представления о патобиохимических синдромах панкреостаза (длительная повышенная липаземия), панкреонекробиоза (гиперлипаземия) и панкреонекроза (резкое снижение активности липазы).

На основании результатов проведенного исследования мы не склонны считать, как это принято в литературе [Левицкий А. и др., 1970, и др.], что липазный ферментный тест является наиболее информативным критерием диагноза острого панкреатита. Использование этого теста ограничено из-за широких пределов колебаний активности фермента, которые зависят от степени участия липазы в местных и общих патобиохимических процессах (образование ферментсубстратных комплексов с жировой тканью и пр.).

Однако стабильная и высокая липаземия позволяет достоверно верифицировать жировой панкреонекроз.

Определение активности протеолитических ферментов и их ингибиторов. Определение активности протеолитических ферментов поджелудочной железы является наиболее трудным методологическим вопросом, так как все известные биохимические способы индикации протеаз чаще базируются на использовании синтетических субстратов, не обладающих узко специфическими свойствами. Отсюда — мнение о недостаточной информативности этого ферментного теста для диагностики острого панкреатита

[Ammann, 1972].

При анализе полученных данных установлено, что при всех формах болезни в течение 2 нед AT (активность трипсина) сохраняется на уровне нормы. Лишь при отечном панкреатите на 9-е сутки (4,8+1,0 мкмоль/мин. мл), а при геморрагическом панкреонекрозе на 3-й сутки (5,3 ±1,0 мкмоль/мин-мл) от начала заболевания AT в 2 раза превышает нормальные значения (Р<0,05). AT отклоняется от нормального уровня только, у больных жировым панкреонекрозом на 7—14-е сутки, когда наблюдается статистически достоверное снижение в 1,5 раза — до 0,52 ±0,07 мкмоль/мин.мл), и у больных геморрагическим панкреонекрозом на 3—14-е сутки болезни, у которых наблюдается статистически достоверное снижение почти в 2 раза. Несмотря на то что заметных колебаний ИТ (Р>0,05) при всех формах острого панкреатита не отмечено, величина КИТ существенно изменяется и отражает характер течения острого панкреатита (см. рис. 19).

По нашим данным, КИТ соответствует величине дефицита плазменных ингибиторов, возникающего в результате образова ния избытка активного трипсина в крови. Дефицит ингибиторов трипсина наблюдается при всех формах острого панкреатита. В 1-ю неделю болезни максимальная величина этого дефицита наблюдается при геморрагическом панкреонекрозе, минимальная— при жировом. У больных с прогрессирующим течением панкреонекроза отмечаются значительные колебания величины КИТ, в то время как при отечном панкреатите уровень КИТ более стабилен.

Следовательно, показатели активности протеолитических ферментов и их ингибиторов не имеют существенного значения для дифференциальной диагностики, а по величине КИТ можно судить лишь о степени снижения антитриптической активности плазмы. Однако изменения БАПНА-амидазной и БАЭЭ-эстеразной активности крови в известной мере могут служить критериями патобиохимических синдромов острого панкреатита. Диагностическое значение определения тканевых ферментов

поджелудочной железы. Активность тканевых ферментов поджелудочной железы в крови при остром панкреатите — эластазы, которую определяли по Keller и Mandl (1971), и трансамидиназы, которую определяли по Bergmeyer (1970), изучена в динамике. Было установлено, что уровни активности этих ферментов сравнительно высоки при всех формах болезни. Как известно, в крови здоровых людей активность эластазы и трансамидиназы не определяется. Среднестатистические колебания активности эластазы в крови при отечном панкреатите составили 4,37—5,53, при жировом панкреонекрозе — 3,59—5,11 и при геморрагическом панкреонекрозе

— 3,24—4,54. Среднестатистические значения активности трансамидиназы были 2,29—3,91, 1,97—3,95 и 1,83—4,29

мкмоль/мин-мл. При динамическом наблюдении за первые 5 дней болезни удается подметить обратную корреляцию: повышение активности эластазы и снижение активности трансамидиназы при абортивном течении и снижение активности эластазы наряду с повышением активности трансамидиназы при прогрессирующем течении заболевания.

Таким образом, характер корреляции между активностью тканевых ферментов позволяет установить и характер течения острого панкреатита. Кроме того, сам факт появления в крови тканевых ферментов поджелудочной железы свидетельствует о деструкции панкреоцитов и составляет понятие одноименного патобиохимического синдрома.

Резюмируя сложный и клинически трудно интерпретируемый материал по изучению ферментных диагностических тестов, следует отметить, что данная проблема пока еще далека от разрешения. Несомненно только одно: поиски универсального биохимического диагностического способа скорее всего малоперспективны. К тому же ряд практически важных вопросов уже сейчас требует проведения комплекса биохимических исследований. С этой целью мы изучили ферментограммы крови. Наибольшие статистические различия ферментограмм крови были выявлены на 3-й сутки заболевания.

Для отечного панкреатита оказалось характерным умеренное повышение активности а-амилазы и стойкое нарушение равновесия системы трипсин — ингибитор на фоне нестабильного повышения активности липазы. Одновременно в крови определялась активность трансамидиназы и эластазы, которая изменяется в обратно коррелирующих соотношениях. Синдром нарушения целостности панкреоцитов наблюдается эпизодически. Синдром панкреостаза наиболее выражен на 9—14-и сутки заболевания.

Ферментограмма крови при жировом панкреонекрозе отличается стабильно высокой активностью амилазы, липазы и ОЭА протеаз (синдром панкреостаза) и одновременным нарастанием активности эластазы и трансамидиназы (синдром нарушения целостности панкреоцитов).

При геморрагическом панкреонекрозе ферментограмма крови характеризуется быстрым подъемом до максимально высокого уровня активности всех ферментов поджелудочной железы, в особенности трипсина; на 3-й сутки заболевания (синдром панкреонекробиоза) и последующим резким снижением активности экскреционных ферментов до уровня гипо-ферментемии (синдром панкреонекроза) на фоне высокой активности тканевых ферментов (синдром нарушения целостности панкреоцитов).

Мы провели значительное количество разных биохимических тестов, необходимых для понимания сущности патологического процесса при остром панкреатите. В диагностических и лечебных целях в учреждениях здравоохранения при остром панкреатите следует применять простые и доступные методы, которые позволяют получать ценную информацию. Ведущим биохимическим тестом в этом плане является определение активности в крови и клиренса а-амилазы с помощью предложенной нами методики, а также определение активности липазы в крови (см. Приложение 3). Простота и высокая информативность этих методов позволяет рекомендовать их для внедрения в клиническую практику. Кроме того, для контроля за течением болезни необходимо использовать и рутинные методы: определение содержания общего белка, билирубина, мочевины и креатинина в крови, исследование активности трансаминаз и щелочной фосфатазы, кислотно-щелочного состояния и концентрации электролитов в крови и моче.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Простота и безопасность исследования, наличие хорошей аппаратуры, а, главное, незаменимость в диагностически затруднительных случаях—все это позволяет считать лапароскопию перспективным методом диагностики острых хириргических заболеваний органов брюшной полости. Однако успех лапароскопической диагностики и ее возможности зависят от изученности основ эндоскопической семиотики заболеваний органов, брюшной полости. Наименее известна эндоскопическая семиотика острого панкреатита. Это