2 курс / Нормальная физиология / ТКАНЕВАЯ ТЕРАПИЯ. ПЛАЦЕНТА

Министерство обороны РФ Главный военный клинический госпиталь

им. Н.Н. Бурденко

ПРИМЕНЕНИЕ БИОПРЕПАРАТОВ НА ОСНОВЕ ПЛАЦЕНТЫ В ОНКОЛОГИИ

ДЛЯ УСКОРЕНИЯ РЕПАРАЦИИ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПОСЛЕ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ РАКА КОЖИ, СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И НИЖНЕЙ ГУБЫ

Методические рекомендации

Москва 2007

721

https://t.me/medicina_free

Авторы:

Е.Ф.Странадко, доктор медицинских наук, профессор М.В.Рябов, старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук В.Н.Волгин, кандидат медицинских наук

Е.Ю.Любимова Т.Г.Малинина

Рецензенты:

В.И.Бабский, доктор медицинских наук, профессор А.П.Серяков, доктор медицинских наук, профессор

Предлагаемый метод основан на применении биопрепаратов, обеспечивающих существенное ускорение заживления дефектов слизистых оболочек и кожных покровов за счет стимуляции процессов естественной репарации. Применение разработанной методики позволяет существенно сократить срок заживления дефектов кожи, слизистых оболочек и ускорить реабилитацию больных. Это особенно важно для пациентов с рецидивами рака после традиционного лечения, состояние которых характеризуется сниженной репаративной способностью тканей, являющейся частым последствием лечения методами лучевой и химиотерапии.

Методические рекомендации предназначены для хирургов-он- кологов, дерматологов, радиологов, химиотерапевтов, онкологов, отоларингологов, стоматологов.

Изданы по решению Ученого совета Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко

722

https://t.me/medicina_free

Введение

По данным Главного военного клинического госпиталя им. Н. Н. Бурденко, за 15 лет базальноклеточный рак кожи (БКРК) встречался в 94,4 % случаев, плоскоклеточный рак кожи – в 4,4 %, метатипический рак кожи – в 1,2 %. Наиболее часто встречается БКРК (базалиома, базальноклеточная карцинома кожи, базально-целлюлярная эпителиома) – злокачественная эпителиальная опухоль кожи, возникающая из эпидермиса или волосяных фолликулов, с местноинвазивным и деструирующим ростом и чрезвычайно редким метастазированием [1, 14, 33, 34]. Метастазирование БКРК отмечается в 0,0028–0,1 % случаев [5, 7]. По частоте БКРК занимает второе место среди всех злокачественных новообразований после рака легких, а в структуре злокачественных эпителиальных новообразований кожи его доля составляет от 75 до 97 % и продолжает неуклонно увеличиваться [2, 6, 14, 26, 27, 30]. Ежегодный прирост регистрации базалиом в разных странах мира с 1980 по 1999 г. составил от 40 до 65 % [6, 9, 26, 27, 30].

Впоследние два десятилетия активно развивается новая лазерная медицинская технология – фотодинамическая терапия (ФДТ).

Внастоящее время ФДТ играет важную роль в комплексе лечебных мероприятий в онкологии, являясь эффективным и безопасным методом лечения различных злокачественных новообразований при наружных и висцеральных локализациях рака. При начальных формах рака многие исследователи расценивают ФДТ как альтернативу хирургической операции в лечении злокачественных опухолей.

ВГосударственном научном центре лазерной медицины МЗ РФ

иГлавном военном клиническом госпитале им. Н. Н. Бурденко разработан новый метод лечения дефектов кожи и слизистых оболочек, развивающихся вследствие резорбции злокачественных опухолей кожи, языка, слизистой оболочки полости рта и нижней губы после проведения ФДТ, основанный на применении препаратов плаценты

иобеспечивающий существенное ускорение заживления дефектов за счет стимуляции процессов естественной репарации. Применение разработанной методики позволяет существенно сократить срок заживления дефектов кожи, слизистых оболочек и ускорить реабилитацию больных, что особенно важно для пациентов с рецидивами рака после традиционного лечения, состояние которых характеризуется сниженной репаративной способностью тканей, являющейся частым последствием лечения методами лучевой и химиотерапии.

723

https://t.me/medicina_free

Особенности методов лечения

Особенности течения базалиом определяются рядом условий – возрастом больных, воздействием различных зкзо- и эндогенных факторов, состоянием иммунной и эндокринной систем, локализацией опухоли и другими причинами. Как правило, первоначально на коже появляется безболезненное уплотнение, затем кожа изъязвляется

ипокрывается корочкой. Размер язвы всегда меньше инфильтрата

игноя обычно не бывает. Постепенно язва и уплотнение вокруг нее увеличиваются в размере. Процесс длится месяцами, и часто пациенты обращаются к врачу достаточно поздно.

Традиционными методами лечения БКРК являются хирургический и лучевой. Хирургический метод в большинстве случаев является радикальным, однако его существенным недостатком является достаточно выраженный косметический дефект, что важно при локализации опухоли на открытых участках кожного покрова. После проведения лучевой терапии могут сохраняться остатки опухоли, что после разрешения лучевого эпидермиса требует дополнительной электроэксцизии новообразования. Весьма эффективен криогенный метод лечения, однако при БКРК ушных раковин, носа и век глубокое промораживание не всегда приводит к полной резорбции опухоли и излечению. Криодеструкция сопровождается также выраженным косметическим дефектом, требующим пластической коррекции или протезирования [4]. Считается, что криогенный метод не показан при новообразованиях с эндофитной формой роста. В этом случае технически трудно достичь нужной глубины промораживания опухоли

ипограничных тканей. По данным ряда авторов, рецидивы при этом методе лечения составляют 22 % [13]. Все это объясняет необходимость разработки новых медицинских технологий, обладающих высокой терапевтической эффективностью в сочетании с минимальными косметическими повреждениями тканей.

Впоследние годы в практику лечения злокачественных новообразований все шире внедряются органосохраняющие методы лечения. Среди них особое место занимают лазерная хирургия и ФДТ [8, 10, 11, 17, 20, 21]. ФДТ основана на способности фотосенсибилизаторов селективно накапливаться в опухолевой ткани. В присутствии кислорода поддействиемлазерногосветасдлиной волны,соответствующейпику поглощения фотосенсибилизатора, развивается фотохимическая реакция, приводящая к избирательной резорбции опухоли с последующим замещением ее соединительной тканью и образованием нежного рубца. Поскольку максимум светопропускания биотканей находится в области длин волн 650–900 нм, красный свет сравнительно хорошо проникает через кожу. Красный свет практически полностью поглощается

724

https://t.me/medicina_free

на глубине 1–1,5 см, поэтому методом ФДТ с использованием красного света могут быть разрушены опухоли толщиной не более 1 см. Энергия красного света на данной глубине достаточна для возбуждения фотохимической реакции. При более массивных опухолях используется интерстициальное (внутритканевое) подведение световой энергии. Развивающееся в процессе лечения фотодинамическое повреждение эффективно разрушает опухоль, максимально сохраняя окружающие здоровые ткани [15, 18, 24]. По данным большинства исследователей [22,31,36],градиентнакопленияфотосенсибилизаторамеждуздоровой и патологической тканями может составлять от 1:2 до 1:15 в зависимости от типа фотосенсибилизатора и гистологической структуры опухоли.

Рядом авторов проведены были морфологические исследования изменений в тканях под влиянием ФДТ [19, 29, 35, 37]. Уникальной особенностью фотодинамического повреждения тканей является разрушение клеточных элементов с сохранением коллагеновых структур. Последние служат основным каркасом для репаративных процессов, что обеспечивает хорошие косметические результаты. Сохранение каркаса коллагена при разрушении опухолевых клеток является благоприятным фоном для последующей репарации и формирования рубца,сохраняющегоконфигурациюповрежденнойчаститела.Отмечены отличный косметический и функциональный результаты при лечении опухолей головы и шеи [32], что особенно актуально при локализации БКРК на лице. Многие авторы при исследовании морфологических изменений в опухоли под влиянием ФДТ отмечают не только развитие некроза опухолевых клеток, но и явления апоптоза [19, 28]. Развитие апоптоза в опухолевых клетках ведет к экономному избирательному разрушению ткани и минимальному дефекту кожи. При лечении опухолей малых размеров резорбция может происходить без нарушения целостности кожных покровов и практически не оставляет рубцов. Эффективность ФДТ БКРК, по данным большинства авторов, состав-

ляет 90–100 % [3, 12, 13, 16].

ПомерерасширениясферыпримененияФДТдля леченияракаразличных локализаций, в том числе распространенных форм, возникла необходимость использования комбинированных и комплексных методов лечения. Так, при одной из наиболее агрессивных локализаций рака – орофарингеальной – для повышения эффективности лечения в зависимости от распространенности процесса применяются комбинированный и комплексный методы лечения. Это связано с тем, что большинство больных этой группы (65–80 %) поступает на лечениес далекозашедшимпервичнымракомили с рецидивомракапосле предшествующего лечения (дистанционной гамма-терапии, сочетанной лучевой терапии или комбинированного и комплексного лечения).

725

https://t.me/medicina_free

Естественно, при таком массированном системном и локорегионарном воздействии на ткани регенерация дефекта мягких тканей после резорбции опухоли происходит значительно медленнее. У некоторых пациентов для полного закрытия дефектов мягких тканей языка, нижней губы, щеки, дна полости рта, образующихся после разрушения опухоли при ФДТ, требуется до 1,5–3 мес. и более, несмотря на применение в послеоперационном периоде различных мазевых и гелевых композиций (солкосерил, мексидол, куриозин, «Спасатель» и др.), облепихового и шиповникового масла [2, 3, 11].

Втаких условиях актуальной является проблема сокращения сроков выздоровления больных после ликвидации злокачественного новообразования методом ФДТ. Особенно остро вопрос о стимуляции процесса регенерации тканей стоит в сфере применения ФДТ рака языка, слизистой оболочки полости рта, нижней губы. Длительность заживления таких дефектов обусловлена многообразной и агрессивной микробной флорой полости рта, а также выраженными трофическими нарушениями у больных после лучевой терапии, комбинированного и комплексного методов лечения.

Всвязи с этим одной из актуальных проблем восстановительной медицины является разработка и внедрение в практическую деятельность новых средств, обеспечивающих стимуляцию заживления дефектов кожи и слизистых оболочек после проведения ФДТ. При этом данные средства должны обеспечивать физиологически обоснованные пути воздействия, быть просты в обращении, иметь минимальные побочные эффекты. Указанным требованиям в значительной степени отвечает бальзам на основе плацентарного комплекса, который имеет следующие преимущества:

• существенно ускоряется заживление дефектов слизистых оболочек и кожных покровов, развивающихся как следствие резорбции опухолей в процессе ФДТ, за счет стимуляции процессов естественной репарации;

• возможность применения в качестве самостоятельной терапии и в комплексном лечении дефектов слизистых оболочек

икожных покровов, развивающихся как следствие резорбции опухолей в процессе ФДТ;

•простота применения препарата, позволяющая его использование как в лечебно-реабилитационных учреждениях, так и непосредственно в процессе профессиональной деятельности или в домашних условиях.

726

https://t.me/medicina_free

Метод лечения дефектов кожи и слизистых оболочек бальзамом на основе плаценты

Описание метода

Показания к применению:

•дефекты кожи, развившиеся в результате резорбции опухолей после проведения ФДТ;

•дефекты слизистой оболочки полости рта, развившиеся в результате резорбции опухолей после проведения ФДТ;

•дефекты слизистой оболочки языка, развившиеся в результате резорбции опухолей после проведения ФДТ;

•дефекты красной каймы и кожи нижней губы, развившиеся в результате резорбции опухолей после проведения ФДТ.

Противопоказания к применению – индивидуальная непереноси-

мость.

Проведение ФДТ при раке кожи, слизистой оболочки полости рта и нижней губы, как правило, сопровождается образованием дефектов кожи и/или слизистой оболочки, равных или превосходящих по размеру начальные размеры опухолевого узла. Глубина этих дефектов также зависит от первоначальных размеров опухоли.

Локальные изменения в зоне проведения ФДТ типичны для различных локализаций опухолевого роста. Некротические изменения в опухоли и небольшой полосе окружающих тканей развиваются в течение 5–7 сут после процедуры, затем формируется четкая демаркационная линия, отграничивающая некротизированные ткани от окружающих нормальных тканей.

Некротический струп может быть безопасно удален в сроки от 10 сут до 3 нед после ФДТ в зависимости от размеров опухоли. Удаление некротических масс, в особенности при лечении обширных опухолей, является необходимой процедурой, препятствующей присоединению инфекции, улучшающей микроциркуляцию и открывающей доступ к раневой поверхности.

Подготовка к первой аппликации препаратов на основе плаценты

заключается в удалении некротических масс и очищении поверхности дефекта тканей. При ФДТ опухолей малых размеров (до 10–12 мм) удаление некротического струпа может выполняться на 10–12 е сут после процедуры. Как правило, струп после разрушения небольших опухолей легко отторгается и может быть мягко удален с помощью тампона или пинцета. Для удаления некротических тканей после ФДТ опухолей большего размера, как правило, необходимо выполнение некрэктомии.

727

https://t.me/medicina_free

Некрэктомиявыполняетсяна 14–19 есутпослеФДТпод местным аппликационным обезболиванием 10 % раствором новокаина; в редких случаях, при расположении струпа на коже, возможно выполнение некрэктомии без анестезии. Используется скальпель или ножницы. При выполнении некрэктомии необходимо избегать травмы здоровых тканей и кровотечения.

После некрэктомии необходимо подготовить дно раны к нанесению бальзама. Для этого раневая поверхность обрабатывается 3 % раствором перекиси водорода, а затем механически очищается с помощью марлевого тампона, при этом желательно максимально удалить фибринозные наложения, которые могут затруднять контакт препарата с поверхностью раны.

Нанесение бальзама на основе плаценты. Препарат использу-

ется без предварительного разведения. Необходимо подготовить марлевую салфетку, соответствующую размеру дефекта (или незначительно превосходящую его). После подготовки раневой поверхности согласно вышеописанной методике бальзам на подготовленной салфетке наносится на рану. Больные должны быть проинструктированы заранее о необходимости длительного нахождения салфетки с препаратом на поверхности раны, это особенно важно при лечении дефектов в полости рта. Недопустимы курение, прием пищи и жидкостей в процессе аппликации. Желательно избегать дыхания через рот. При заложенности носа перед процедурой целесообразно применение сосудосуживающих капель в нос (1–2 капли 0,1 % раствора нафтизина).

Длительность аппликации. Минимальная продолжительность аппликации бальзама составляет 30 мин, максимальная для ран полости рта – 2 ч. На дефекты кожи бальзам на основе плаценты может накладываться на срок до 7 ч (на всю ночь). Эффективность лечения напрямую зависит от продолжительности аппликации. По истечении времени аппликации бальзамом салфетка с препаратом удаляется. Дефекты на коже обрабатываются 3 % раствором перекиси водорода и укрываются стерильной салфеткой. При лечении дефектов в полости рта после удаления салфетки необходимо прополоскать рот раствором фурацилина (1:2000). Укрывание дефекта не требуется.

Подготовка раны к повторному нанесению препаратов на основе плаценты. Перед повторным наложением бальзама на основе плаценты на дефекты кожи необходимо промыть раневую поверхность 3 % раствором перекиси водорода, при необходимости удалить фибринозный налет и осушить. В перерывах между аппликациями препарата на раны полости рта необходимо регулярно (каждые 30 мин) полоскать полость рта раствором фурацилина. Перед нанесением препарата на дефекты полости рта необходимо обработать поверхность

728

https://t.me/medicina_free

раны антисептическим раствором (мирамистин, 0,04 % раствор хлоргексидина биглюконата, октенисепт). При повышенной контактной чувствительности дефектов слизистой оболочки языка и/или полости рта допустимо применение аппликационной анестезии 10 % раствором лидокаина.

Периодичность процедур. Бальзам на основе плаценты наносится на раневую поверхность ежедневно 3–5 раз в сутки. Прекращение процедур возможно при развитии побочных эффектов в виде индивидуальной непереносимости препарата. Во всех остальных случаях аппликации проводятся до полного заживления дефекта.

Сроки заживления дефекта при вышеописанном использовании бальзама на основе плаценты составляют от 10 до 30 сут. Продолжительность периода эпителизации зависит от размера опухолевого очага, глубины дефекта, репаративных свойств местных тканей. Так, лечение дефектов после ФДТ первичных опухолей имеет минимальную длительность. Наибольшие сроки заживления наблюдаются после ФДТ постлучевых рецидивов рака, а также при проведении ФДТ в комбинации с лучевой и химиотерапией, которые существенно снижают репаративные способности местных тканей и организма в целому. Затягивание эпителизации возможно также при присоединении инфекции, поэтому необходимо тщательное соблюдение больными рекомендаций по обработке раневой поверхности в промежутках между аппликациями бальзамом.

Эффективность использования бальзама на основе плаценты при раке орофарингеальной локализации

С целью ускорения процессов заживления дефектов мягких тканей, образующихся на месте разрушенной опухоли полости рта после ФДТ, мы впервые применили препарат на основе плацентарного комплекса.

Бальзам для стимуляции заживления дефекта мягких тканей применили у 56 больных, получавших ФДТ по поводу БКРК (24) и плоскоклеточного рака языка (20), дна полости рта (4), нижней губы (8). Первичный рак имел место у 8 пациентов, в 28 случаях лечение поводилось по поводу рецидивов рака после традиционного лечения. В группу вошли 28 мужчин и 8 женщин; возраст больных составлял от 35 до 72 лет (средний возраст – 65,6 года). ФДТ как самостоятельный метод лечения применена у 16 больных, 20 пациентов получали комбинированное и комплексное лечение, заключавшееся в применении ФДТ для ликвидации первичной опухоли и проведения дистанционной гамма-терапии на зоны регионарного метастазирования в дозах 20–36 Гр (комбинированная терапия) с последующей полихимиотерапией препаратами платины и циклофосфаном (комплексная терапия).

729

https://t.me/medicina_free

Бальзам применяли в виде аппликации на марлевом носителе после лизиса опухоли и отторжения некротизированных тканей. Длительность аппликации составляла от 30 мин до 2 ч. Периодичность смены – 3–5 раз в сутки до полного закрытия дефекта и эпителизации слизистой оболочки.

Аппликации с бальзамом начинали применять через 9–20 дней после сеанса ФДТ. К этому времени некротизированная опухоль полностью отторгалась, и дефект тканей мог быть освобожден от фибринозного налета. Продолжительность применения аппликаций зависела от размера дефекта и времени полного заживления и составляла от 7 до 35 сут (в среднем 17,8 сут).

Вконтрольной группе из 14 больных (6 мужчин, 8 женщин) с раком кожи, языка и нижней губы применяли традиционное лечение. Возраст больных составлял от 42 до 76 лет (средний возраст – 69,4 года). Первичные опухоли имели место у 9 больных, рецидивы после традиционного лечения – у 5. ФДТ как самостоятельный метод лечения была применена у 8 больных, 6 пациентов получали комбинированное

икомплексное лечение. После ФДТ рака кожи заживление ран велось под струпом с регулярными обработками 5 % раствором перманганата калия; после ФДТ опухолей языка и нижней губы применялись санация антисептиками, полоскания настоями трав, аппликации с облепиховым или шиповниковым маслом.

Средняя длительность заживления в контрольной группе составила 51,2 сут, минимальная – 35, максимальная – 90 сут. Минимальные сроки заживления отмечены у больных, получавших лечение только методом ФДТ, применение комбинированной и комплексной терапии сопровождалось существенным замедлением заживления дефекта тканей. Заживление шло медленнее у больных, получавших лечение по поводу рецидивных опухолей.

Вгруппе с аппликациями бальзамом средняя продолжительность заживления дефекта составила 32,1 сут (т. е. на 37,3 % меньше, чем в контрольной группе), при этом максимальный срок эпителизации дефектов составил 49 сут, а минимальный – 21 сут. Длительность периода заживления дефектов от начала применения аппликаций бальзамом составила 16,5 сут.

Следует учесть, что в группе больных, леченных с применением бальзама, в 28 (78 %) из 36 наблюдений ФДТ проводилась по поводу рецидивных или остаточных опухолей после сочетанной лучевой терапии или комбинированного лечения с полихимиотерапией, т. е. с выраженными трофическими повреждениями тканей. В контрольной группе такие пациенты составили 9 (64 %) из 14.

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что применение бальзама на основе плаценты в виде местных аппликаций

730

https://t.me/medicina_free