- •Глава 1. Пульсоксиметрия .............................................................................11
- •Глава 2. Капнография ...............................................................................................99
- •Глава 3. Оксиметрия ........................................................................................ 202
- •Глава 4. Комплексный мониторинг ............................................................ 244
- •Предисловие
- •Глава 1 Пульсоксиметрия Технология метода
- •Оксигемометрия
- •Краткая история метода
- •Принцип пульсоксиметрии
- •Погрешности и их источники
- •Проблема точности измерения
- •Физиологические основы пульсоксиметрии
- •Параметры оксигенации крови
- •Кривая диссоциации оксигемоглобина
- •О дисгемоглобинах, красителях и лаке для ногтей
- •Амплитуда фпг
- •Форма фпг
- •Практическое применение пульсоксиметрии Несколько практических советов
- •Настройка аларм-системы
- •Пульсоксиметрия в диагностике гипоксемии
- •Гипоксемия смешанного происхождения
- •Пример 1
- •Пример 2
- •Пульсоксиметрия в анестезиологии
- •Глава 2 Капнография Технология метода
- •Договоримся о терминах
- •Из истории капнографии
- •Принципы капнометрии
- •Способы представления концентрации газа
- •Системы газоанализаторов
- •Рабочие характеристики капнографа
- •Физиологические основы капнографии
- •Проблема адекватности вентиляции легких
- •Образование и запасы со2 в организме
- •Внутрилегочный обмен со2
- •Капнограмма
- •Практическое применение капнографии Подготовка монитора к работе
- •Показатели нормальной капнограммы
- •Капнография при гиповентиляции
- •Мониторинг апноэ
- •Капнография при гипервентиляции
- •Мониторинг рециркуляции со2 в контуре
- •Капнография при гиповолемии
- •Капнография при тромбоэмболии легочной артерии
- •Капнография при прочих эмболиях малого круга
- •Капнография при сердечно-легочной реанимации
- •Капнография при обструктивном синдроме
- •Капнография при интубации трахеи
- •Капнография при ивл
- •Глава 3 Оксиметрия Технология метода
- •Медленная оксиметрия
- •Быстрая оксиметрия
- •Практическое применение оксиметрии
- •Кислородный каскад
- •Фазы оксиграммы
- •Концентрация кислорода во вдыхаемом газе
- •Конечно-экспираторная концентрация кислорода
- •Минутное потребление кислорода организмом
- •Капнография или оксиметрия?
- •Оксиметрия и пульсоксиметрия
- •Оксиметрия при общей анестезии
- •Глава 4 Комплексный мониторинг
- •От функциональных симптомов к функциональному диагнозу
- •Функциональные проявления1
- •Пульсоксиметр
- •Капнограф
- •Оксиметр
- •Реакция мониторного комплекса
- •Функциональные проявления
- •Реакция мониторного комплекса
- •Апноэ Функциональные проявления
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Гипервентиляция Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Дыхание гипоксической газовой смесью
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Непреднамеренная интубация пищевода Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Гиповолемия Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Тромбоэмболия легочной артерии Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Возможные проблемы
- •Остановка кровообращения Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Приложение Поговорим о мониторах1
- •1И.А.Шурыгин (respir@mail.Ru) совместно с г.В.Филипповичем (mmt@onego.Ru)
- •Основные характеристики монитора
- •Как узнать репутацию модели?
- •Ключевые характеристики модели
- •Конфигурации мониторов
- •Система управления
- •Дисплей
- •Аларм-система
- •Программное обеспечение
- •Принтер
- •Система питания
- •Объединение мониторов в сеть
- •Специфические характеристики мониторов
- •Пульсоксиметр
- •Капнограф, оксиметр
- •Стратегия оснащения отделения мониторным оборудованием
- •В мутных водах российского рынка
- •Выбор фирмы-изготовителя и поставщика
- •Почему мой пульсоксиметр укомплектован датчиком другой фирмы?
- •Возможно ли приобрести хороший импортный монитор, по невысокой цене?
- •Что представляют собой российские фирмы-производители и как к ним относиться?
- •Что такое мониторы "красной сборки"?
- •Что такое центральное представительство фирмы-изготовителя?
- •Что такое сеть региональных дистрибьюторов?
- •Кто такие дистрибьюторы фирм-изготовителей?
- •Каких поставщиков следует избегать?
- •С кем лучше работать — с центральным представительством или с дистрибьютором?
- •Как найти информацию о поставщиках?
- •Первые контакты с потенциальной фирмой-поставщиком
- •Составляем основу контракта — спецификацию
- •Заключаем договор
- •Несколько советов напоследок
- •196220, Санкт-Петербург, Гражданский пр., 14.
- •103473, Москва, Краснопролетарская, 16.
- •197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15. Реанимационный монитор "кардиолан"
Конечно-экспираторная концентрация кислорода
FETO2 измеряется только методом быстрой оксиметрии и, с определенными оговорками (их мы сделаем ниже), представляет концентрацию кислорода в альвеолярном газе.
Клиническое значение альвеолярной концентрации кислорода трудно переоценить. Это один из ключевых параметров легочного газообмена, от которого напрямую зависит качество оксигенации крови в легочных капиллярах. Многие действия анестезиологов и интенсивистов сопровождаются изменением данного показателя в ту или иную сторону с соответствующими последствиями для пациента, хотя врач зачастую и не подозревает об этом. И, наконец, в наших руках имеются простые и эффективные средства целенаправленного влияния на альвеолярную концентрацию кислорода. С недавних пор и по сей день быстрая оксиметрия служит единственным доступным методом непрерывного наблюдения за величиной этого показателя. Таким образом, с внедрением пульсоксиметрии и, несколько позже, быстрой оксиметрии в нашем распоряжении появилась возможность непрерывно контролировать концентрацию кислорода в альвеолах, вовремя распознавать ее изменения, корригировать их и оценивать результат.
Измерение FETO2 производится в той точке фазы выдоха на оксиграмме, которая непосредственно предшествует резкому подъему концентрации кислорода, обусловленному поступлением в дыхательные пути свежего газа. При достаточном объеме выдоха эта точка располагается в конце альвеолярной фазы. Если же эта фаза отсутствует (как, в частности, бывает при поверхностном дыхании), нет и гарантии того, что в конце выдоха через адаптер-пробоотборник проходит именно альвеолярный газ.
При отсутствии альвеолярной фазы на оксиграмме дыхательного цикла РETО2 интерпретации не подлежит.
Прежде чем приступить к подробному описанию этого параметра, необходимо уточнить, как он соотносится с тем, что предназначен представлять, то есть с альвеолярной концентрацией кислорода (FAO2).
При первом же взгляде на плато оксиграммы нетрудно заметить, что концентрация кислорода в альвеолярном газе в течение выдоха снижается. Ранее уже упоминалось, что в основе этого явления лежат (1) естественная неравномерность вентиляции и кровоснабжения разных легочных регионов, из-за чего альвеолярный газ в легких имеет неоднородный состав, а также (2) несинхронность опорожнения разных отделов легких в процессе выдоха. При замедленном выдохе определенную роль в формировании наклона плато играет и (3) непрерывная диффузия кислорода из альвеол в капиллярную кровь. Дополнительные сложности в данной области возникают в связи с появлением в легких альвеолярного мертвого пространства, что нередко встречается при самой разнообразной патологии1. Концентрация кислорода в неперфузируемых альвеолах близка к инспираторной. В результате содержание кислорода в альвеолах разных регионов оказывается неодинаковым, причем диапазон регионарных концентраций порой весьма широк.
1Проблема альвеолярного мертвого пространства более подробно рассмотрена в гл. "Капнография"
По приведенным выше причинам такого понятия, как реальная альвеолярная концентрация кислорода для легких в целом, не существует.
Физиология дыхания не решает, а с некоторыми издержками обходит сию проблему, используя понятие "идеальный альвеолярный газ"2. Из самого названия этой виртуальной субстанции вытекает, что в действительности таковой нет. Но если бы все работающие регионы легких пациента вентилировались и кровоснабжались равномерно, то именно такой состав альвеолярного газа поддерживал бы имеющийся у больного газовый состав артериальной крови при данном объеме шунтирования, мертвого пространства и степени диффузионных расстройств.
2Этот подход не оригинален. Подмена реального объекта изучения идеальным – это нормальный прием, который широко практикуется, например, в физике (идеальный газ, идеальная жидкость, идеально черное тело и пр.). Такой прием позволяет выявить и описать основные закономсрпости, которые затем адаптируют к реальности с помощью экспериментально найденных поправочных коэффициентов.
FETО2 является вынужденным компромиссом между желанием знать альвеолярную концентрацию кислорода и невозможностью ее измерить.
При отсутствии грубых расстройств регионарных вентиляционно-перфузионных отношений и альвеолярного мертвого пространства (а таким требованиям соответствует весьма широкий контингент пациентов) конечно-экспираторная концентрация кислорода, измеренная оксиметром, может быть использована в качестве заменителя идеальной альвеолярной концентрации с достаточной для клинических целей степенью приближения.
Существуют несколько формул для расчета содержания кислорода в альвеолярном газе (напомним, что концентрацию легко преобразовать в парциальное давление, и наоборот). Здесь мы приводим ту из них, которая дает наиболее наглядное представление о механизмах, регулирующих концентрацию кислорода в альвеолах1.
1Эта формула является ядром более сложных уравнений, позволяющих учесть некоторые дополнительные факторы и тем самым повысить точность расчета альвеолярной концентрации кислорода.