Капнография или оксиметрия?

Сегодня в распоряжении анестезиолога имеются два монитора, предназначенные для выявления гипо- или гипервентиляции: капнограф и быстродействующий оксиметр. В силу технологических особенностей оба они часто оказываются в одной компании в составе мультигазового монитора и синхронно выводят свои показания на дисплей А есть ли необходимость в таком дублировании и довольно дорогостоящем усложнении мониторинга?

Прежде всего совершенно очевидно, что эти методы не идентичны по своим возможностям, и далеко не ограничиваются мониторингом адекватности вентиляции легких Им присуще внешнее и внутреннее сходство, но каждый из них по отдельности позволяет отслеживать также и специфические проблемы, подвластные его исключительному ведению. При всех несомненных достоинствах капнографии, она не дает — и не способна дать — ответ на некоторые важные вопросы, находящиеся в компетенции оксиметрии, и наоборот К примеру, и тот и другой монитор обнаруживают гиповентиляцию, но определяет глубину вызванной ею гипоксии только оксиметр.

Второе важное различие между этими методами заключается в скорости их реакции на внезапное развитие у пациента гипо-или гипервентиляции — событий, своевременное распознавание которых является одной из основных задач как капнографии, так и быстрой оксиметрии. Это различие обусловлено не рабочими характеристиками мониторов, а неодинаковыми скоростями физиологических процессов, задействованных в транспорте кислорода и углекислого газа.

Во всех примерах, рассмотренных выше, мы анализировали типичные характеристики оксиграммы при стабильных состояниях газообмена, то есть по прошествии 15-20 мин после любого изменения вентиляции, кровотока или метаболизма¹.

¹Стабильпое состояние гаообмена не клиническое, а физиологическое понятие и встречается не только в норме, но и при тяжелой дыхательной недостаточности.

Состояние газообмена считается стабильным, если все этапы транспорта газа в организме находятся в равновесии и через каждый барьер, разделяющий соседние этапы, за равные промежутки времени проходят одинаковые количества газа¹.

¹Здесь мы сравниваем транспорт кислорода и углекислого газа, но сказанное относится также и к азоту, закиси азога, фторотану и любым другим газам Правда, в отличие от дыхательных газов, они не потребляются организмом и не образуются в нем, а лишь накапливаются в тканях или выдыхаются в атмосферу

При наличии альвеолярного мертвого пространства мониторы продолжают корректно выполнять свою задачу — измерять концентрации газов в конечной порции выдоха — и не несут ответственности за новое смысловое содержание этих параметров.

При стабильном газообмене все показатели газового состава альвеол, крови и тканей, а следовательно, и все градиенты концентраций постоянны. Гипо- или гипервентиляция нарушают равновесие, порождая дефицит или избыток газа в альвеолах с соответствующим изменением его концентрации. В результате концентрации газа в артериальной, венозной крови и в тканях также начинают изменяться, и это продолжается до тех пор, пока не сформируется новое устойчивое состояние. Временной промежуток, равный 15-20 мин, является весьма условным, но обычно достаточным для большинства клинических целей.

Процесс перехода к новому стабильному состоянию для углекислого газа занимает несколько десятков минут; они требуются для того, чтобы внести соответствующие изменения в центральные и периферические запасы СО₂, объем которых достигает 100-120 л. Это отчетливо демонстрируется на трендах, где острая гиповентиляция выражается постепенным нарастанием РвтССЬ. Капнография способна незамедлительно обнаруживать лишь уже существующую некоторое время гипо- или гипервентиляцию. В первые минуты после резкого изменения объема дыхания предсказать окончательный результат по динамике изменения Р_ЕТСО₂ весьма непросто.

Реакция оксиметра в подобных ситуациях почти мгновенна. Запасы кислорода в организме невелики², и любое изменение объема дыхания сказывается на уровне F_ETO₂ уже через несколько дыхательных циклов. Быстрая оксиметрия — метод раннего определения нарушений вентиляции. Особая ценность данного метода заключается в том, что с его помощью удается распознать гиповентиляцию по ее самому опасному признаку — альвеолярной гипоксии, да к тому же на самом раннем этапе, предшествующем развитию гипоксемии. А это значит, что быстрый оксиметр находится возле самого истока многих опасных событий и способен зафиксировать гипоксию в момент ее зарождения.

²Подробнее об атом см в гл "Пульсоксиметрия"

К сожалению, серьезные нарушения вентиляции или резкие падения F_IO₂ вызывают катастрофически быстрое снижение альвеолярной концентрации кислорода, в силу чего резерв времени для выявления таких расстройств и принятия решений ограничен считанными минутами, а иногда и десятками секунд. К счастью, этим же законам кинетики подчиняются и меры, которыми мы исправляем обнаруженное расстройство. Увеличение объема вентиляции или повышение F_IO₂ позволяют устранить альвеолярную гипоксию за несколько вдохов. Проблема лишь в том, насколько своевременными оказываются принятые меры.